劉潔，林雪琴，高萍

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis，HL）是我國(guó)高發(fā)且治療難度較大的膽道疾病，其病因主要與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)等有關(guān)，多采取手術(shù)治療[1]。肝部分切除術(shù)是治療HL 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠徹底切除病灶，達(dá)到一定根治目的，但創(chuàng)傷面積大，患者肝、膽器官均受到不同程度損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且易出現(xiàn)切口感染、肺部感染等感染性并發(fā)癥[2]。既往研究表明，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，從而預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生[3]。目前，HL 常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方式主要有腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但效果有限，部分患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善甚微，同時(shí)感染性并發(fā)癥的發(fā)生率較高。乳酸桿菌、谷氨酰胺等能夠增強(qiáng)免疫應(yīng)答，減輕炎癥反應(yīng)，稱為免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[2-3]。有研究顯示，腸內(nèi)免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)（immune microecological enteral nutritional，EIMN）能減少重癥肺炎患者感染和并發(fā)癥[4]。但EIMN 與HL 相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在通過(guò)探討早期EIMN 支持對(duì)HL 術(shù)后感染性并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6—12 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的108 例行肝切除術(shù)的HL 患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組54 例。兩組性別、年齡、分型、病程、最大結(jié)石直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究由南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第9 版）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；年齡＞18 歲；符合肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)的適應(yīng)證，即肝區(qū)域性的結(jié)石合并萎縮或纖維化、局限性的結(jié)石合并膽管出血、肝段或肝葉難以取凈并膽管擴(kuò)張、結(jié)石合并膽管癌或癌變可疑者、不易手術(shù)的高位膽管狹窄伴有近端膽管結(jié)石；營(yíng)養(yǎng)狀況 NRS-2002 評(píng)分[6]≥3 分；Child-Pugh 肝功能分級(jí)[7]為A、B 級(jí)；患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；既往有肝膽手術(shù)史；合并感染性或免疫性疾?。淮嬖谛?、腦、腎、肺器質(zhì)性病變；合并門(mén)靜脈高壓。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中突發(fā)意外；因各種原因主動(dòng)退出研究者。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）支持。腸外營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者體質(zhì)量估算每日所需能量，靜脈輸注2 000 ml 全營(yíng)養(yǎng)混合液。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作配制營(yíng)養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，患者在16～24 h 內(nèi)輸注完畢。營(yíng)養(yǎng)液主要成分包括葡萄糖、電解質(zhì)、脂肪乳劑、維生素、氨基酸及錳、鐵等多種微量元素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：給予雅培安素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（雅培公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181147，規(guī)格：400 g），六勺安素粉兌200 ml 溫水，約250 kcal，口服，3 次/d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用早期EIMN 支持?；颊呖诜?fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023598），2 粒/次，3 次/d；口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993065，規(guī)格：210 mg），2 粒/次，3 次/d。

兩組均干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 采集患者空腹靜脈血3～5 ml，室溫條件下靜置血液樣本30 min，3 000 r/min 離心處理10 min（半徑8 cm），分離血清。采用全自動(dòng)生化分析儀（Siemens Hea-lthcare Diagnostics Inc.，型號(hào)：ADVIA Chemistry XPT）檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALB）及前白蛋白（preal-bumin，PAB）。（2）免疫功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 采集患者空腹靜脈血3～5 ml，室溫條件下靜置血液樣本20 min，3 200 r/min 離心處理15 min（半徑10 cm），分離血清。采用流式細(xì)胞分析儀（Becton, Dickinson and Company, BD Biosciences，型號(hào)：BD FACSLyric）檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。（3）感染性并發(fā)癥：包括腹腔感染、切口感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均采用Shapiro-wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組ALB、PAB 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組ALB、PAB 均較術(shù)前升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；ALB 為白蛋白，PAB 為前白蛋白

組別例數(shù)ALB（g/L）PAB（mg/L）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d試驗(yàn)組 54 32.72±3.25 36.81±3.57a 122.84±13.48 186.04±17.89a對(duì)照組 54 32.53±3.14 35.13±3.40a 123.12±13.61 154.53±15.03a t 0.3092.5040.107 9.913 P 0.7580.0140.915＜0.001

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，試驗(yàn)組CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

組別例數(shù)CD4+術(shù)前術(shù)后7 d試驗(yàn)組5437.22±4.2740.87±4.55對(duì)照組5437.14±4.3238.90±4.39 t 0.0972.290 P 0.9230.024組別例數(shù)CD8+術(shù)前術(shù)后7 d試驗(yàn)組5426.26±3.4724.51±3.05對(duì)照組5426.15±3.4325.98±3.18 t 0.1662.452 P 0.8690.016組別例數(shù)CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后7 d試驗(yàn)組541.46±0.271.69±0.28對(duì)照組541.45±0.291.52±0.26 t 0.1863.269 P 0.8530.002

2.3 兩組感染性并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組感染性并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組感染性并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肝切除術(shù)是目前治療HL 的有效方法，但亦存在不同程度肝缺血、再灌注損傷等不足之處，易導(dǎo)致腸道細(xì)菌菌群發(fā)生改變、機(jī)體免疫因子失活，患者腸黏膜屏障功能受損、機(jī)體免疫功能損害，增加患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是影響手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此盡早改善HL 患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況有利于圍手術(shù)期管理[8]。因此，給予患者全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于改善患者免疫功能，預(yù)防感染性并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。

近年來(lái)，EIMN 因能夠促進(jìn)患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸黏膜損傷，減輕腸道細(xì)菌移位，從而減少對(duì)患者肝臟的毒性作用，被廣泛應(yīng)用于臨床。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加門(mén)靜脈血流與肝臟氧供，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ALB、PAB 均高于對(duì)照組，表明早期EIMN 支持能改善HL 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)常導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉，主要與腸道菌群失調(diào)有關(guān)，使患者無(wú)法在最大程度上吸收營(yíng)養(yǎng)。而本研究采用的兩種藥物中均含有免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其中復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊主要成分為L(zhǎng)-谷氨酰胺，雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊主要成分為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌。L-谷氨酰胺和益生菌被人體腸道完全吸收后，其代謝物乙酸、丙酸等會(huì)抑制腐敗菌生長(zhǎng)，使有益菌群數(shù)量增多，調(diào)節(jié)腸道菌群生態(tài)，改善患者腸道蠕動(dòng)功能[9]。同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充多種益生菌，加強(qiáng)患者腸道的排毒能力，能有效預(yù)防腹瀉，有利于患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的順利實(shí)施，從而改善HL 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，表明早期EIMN 支持能提高HL 患者的免疫功能。其主要與復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊中L-谷氨酰胺有關(guān)。谷氨酰胺是人體中重要的氨基酸，是多數(shù)蛋白質(zhì)的原材料，HL 患者生病至手術(shù)的過(guò)程中會(huì)消耗大量谷氨酰胺，機(jī)體可能分解蛋白質(zhì)儲(chǔ)存，導(dǎo)致患者免疫力下降；而通過(guò)EIMN 補(bǔ)充L-谷氨酰胺，能促進(jìn)嗜中性粒細(xì)胞吞噬，刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，保護(hù)患者的免疫系統(tǒng)不受侵犯[10]。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明早期EIMN 支持能降低HL 患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析其原因在于，通過(guò)早期EIMN 支持，能夠改善患者腸道黏膜屏障功能，減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。EIMN 中的多種益生菌，可通過(guò)與腸上皮細(xì)胞的特異性受體結(jié)合，構(gòu)成起占位性保護(hù)作用的膜菌群，以爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)的方式抑制有害菌在機(jī)體腸道中過(guò)度繁殖，保護(hù)腸黏膜免受金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、艱難梭菌等多種致病菌的黏附和入侵[11]。另一方面，EIMN 通過(guò)產(chǎn)生雙乙酰、細(xì)菌素等多種抑菌物質(zhì)，中和毒性產(chǎn)物，減少對(duì)毒素的吸收，減輕腸道內(nèi)毒素易位，減輕全身性炎癥反應(yīng)，從而減少感染性并發(fā)癥發(fā)生[12]。

綜上所述，早期EIMN 支持能改善HL 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其免疫功能，減少術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生。