陶晨夢，褚春飛

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是指腹直肌沿縱軸分離超過正常寬度?；颊弑憩F(xiàn)為腹直肌間距異常增加，多伴有腹直肌變薄，嚴重者可導(dǎo)致腹部肌肉組織松弛、膨出。女性妊娠中后期及產(chǎn)后易發(fā)生DRA 及腹直肌變薄[1]。既往研究表明，孕產(chǎn)婦在妊娠晚期、產(chǎn)后6 周、6 個月、1 年的DRA 發(fā)生率均較高，發(fā)生DRA 的女性多數(shù)伴有腹直肌變薄[2]。DRA 和腹直肌變薄多是因妊娠期間患者腹壁受子宮增大后的應(yīng)力和妊娠激素影響引起。如未經(jīng)治療，DRA 及腹直肌變薄患者腹直肌將不能及時恢復(fù)到正常解剖位置和厚度，進而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦腹部不適和腰痛[3]。因此，及時診斷并干預(yù)DRA和腹直肌變薄對于孕產(chǎn)婦具有重要意義。目前，DRA 的臨床診斷主要依據(jù)觸診法和尺測法，存在較高的主觀誤差且無法測量腹直肌厚度[4]。CT 和MRI 可用于DRA 及腹直肌厚度診斷與評估，但費用較高，且存在電離輻射，無法應(yīng)用于孕產(chǎn)婦。近年來，超聲廣泛應(yīng)用于孕婦產(chǎn)后腹直肌與盆底肌群的檢測中，具有較高的準確性[5]。超聲具有非侵入性、無電離輻射、價格低廉且操作簡便等優(yōu)點，成為測量孕婦腹直肌的理想工具。本研究通過彩色多普勒超聲測量分娩前后孕產(chǎn)婦腹直肌厚度及間距，為DRA 和腹直肌變薄的診斷、預(yù)防、干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年3 月至2023 年5 月于我院行產(chǎn)前檢查并建立產(chǎn)檢檔案的86 例孕產(chǎn)婦資料，根據(jù)產(chǎn)后第42 天腹直肌檢查結(jié)果，將發(fā)生DRA 者納入分離組（51 例），未發(fā)生DRA 者納入非分離組（35 例）。非分離組年齡（27.98±2.85）歲，產(chǎn)前體質(zhì)量（64.78±3.27）kg，孕前體質(zhì)量指數(shù)（24.35±2.68）kg/cm2，孕期增重（15.57±4.62）kg，分娩孕周（39.13±0.85）周；順產(chǎn)29 例，剖宮產(chǎn)6 例；新生兒體質(zhì)量（2.77±1.01）kg；分離組年齡（28.17±2.74）歲，產(chǎn)前體質(zhì)量（65.28±3.35）kg，孕前體質(zhì)量指數(shù)（24.66±2.87）kg/cm2，孕期增重（16.43±5.42）kg，分娩孕周為（38.97±0.77）周；順產(chǎn)33 例，剖宮產(chǎn)18 例；新生兒體質(zhì)量（3.13±1.13）kg；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：單胎首次妊娠；無妊娠期高血壓、尿路感染、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥；無腹部和盆腔手術(shù)史；孕期及產(chǎn)后自愿配合腹直肌檢查。排除標準：既往有DRA、腹疝、先天性腹壁肌肉或神經(jīng)缺損病史；因腰痛不能仰臥或配合本研究。

1.2 方法

分別在妊娠第12、24、37 周，產(chǎn)后第3 天、第42天進行腹直肌厚度和兩側(cè)腹直肌間距的測量。受試者平躺，雙上肢平放在身體兩側(cè)，下肢屈曲放松腹肌，平靜呼吸。采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司，Voluson E8 型，探頭頻率7.5～12.0 MHz），將探頭置于腹部中線，在臍上5 cm、臍邊緣、臍下3 cm 位置沿白線測量左右腹直肌厚度及間距。

腹直肌間距是指兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間表現(xiàn)為低回聲的區(qū)域。腹直肌前與腹直肌后筋膜間的距離即為腹直肌厚度。所有腹直肌檢查均由同一位有8 年超聲科工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師進行，測量3 次，取其平均值。DRA 診斷標準：DRA 病變部位分為劍突下-上腹部-臍部-臍下-恥骨聯(lián)合上。產(chǎn)后第42 天上述任何部位靜息時腹直肌間距＞2.0 cm，即診斷為DRA[6]。

1.3 觀察指標

比較兩組妊娠第 12、24、37 周，產(chǎn)后第 3 天、第42 天腹直肌厚度和間距。腹直肌厚度正常值一般為5～10 mm，腹直肌間距≤2.0 cm[4，6-7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腹直肌厚度比較

兩組左側(cè)和右側(cè)腹直肌厚度隨妊娠周期逐漸增加，產(chǎn)后開始恢復(fù)。孕12、24、37 周、產(chǎn)后第3天，兩組腹直肌厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后第42 天，分離組腹直肌厚度低于非分離組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹直肌厚度比較（mm，±s）

表1 兩組腹直肌厚度比較（mm，±s）

時間點非分離組（35 例）分離組（51 例）tP孕12 周臍上5 cm 左側(cè)8.16±1.41 8.19±1.54 0.0930.926臍上5 cm 右側(cè)8.18±1.38 8.14±1.53 0.1260.900臍水平左側(cè)8.31±1.36 8.28±1.49 0.1610.872臍水平右側(cè)8.34±1.51 8.31±1.62 0.0880.930臍下3 cm 左側(cè)8.29±1.57 8.26±1.34 0.0920.926臍下3 cm 右側(cè)8.27±1.44 8.28±1.38 0.0320.974孕24 周臍上5 cm 左側(cè)7.47±1.35 7.81±1.28 1.1710.245臍上5 cm 右側(cè)7.44±1.15 7.83±1.24 1.4970.138臍水平左側(cè)7.66±1.31 7.65±1.28 0.0350.972臍水平右側(cè)7.68±1.33 7.62±1.11 0.2190.827臍下3 cm 左側(cè)7.53±1.24 7.52±1.32 0.0360.971臍下3 cm 右側(cè)7.55±1.28 7.53±1.27 0.0710.943孕37 周臍上5 cm 左側(cè)5.23±0.78 5.21±0.66 1.1240.901臍上5 cm 右側(cè)5.26±0.84 5.23±0.66 0.1770.860臍水平左側(cè)5.47±0.62 5.52±0.71 0.3460.730臍水平右側(cè)5.45±0.81 5.51±0.94 0.3160.753臍下3 cm 左側(cè)5.34±0.76 5.37±0.85 0.1710.864臍下3 cm 右側(cè)5.33±0.91 5.38±0.86 0.2550.798產(chǎn)后3 d臍上5 cm 左側(cè)5.89±0.87 5.81±0.76 0.4410.661臍上5 cm 右側(cè)5.90±0.91 5.82±0.72 0.4340.665臍水平左側(cè)6.12±0.66 5.97±0.59 1.0800.283臍水平右側(cè)5.99±0.92 5.94±0.90 0.2490.803臍下3 cm 左側(cè)5.97±0.85 5.84±0.74 0.7330.465臍下3 cm 右側(cè)5.96±0.68 5.87±0.35 0.7190.474產(chǎn)后42 d臍上5 cm 左側(cè)7.91±1.05 6.59±0.89 6.085 ＜0.001臍上5 cm 右側(cè)7.93±1.21 6.63±1.00 5.243 ＜0.001臍水平左側(cè)8.14±1.71 6.78±1.02 5.558 ＜0.001臍水平右側(cè)8.09±1.21 6.83±0.82 5.368 ＜0.001臍下3 cm 左側(cè)7.96±1.11 6.65±0.88 5.833 ＜0.001臍下3 cm 右側(cè)7.93±1.37 6.63±0.92 4.902 ＜0.001

2.2 兩組娩前后腹直間距比較

兩組左側(cè)和右側(cè)腹直肌間距隨妊娠周期逐漸增加，產(chǎn)后開始恢復(fù)。孕12、24 周，兩組腹直肌間距比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。孕37 周、產(chǎn)后第3 天及42 天，分離組腹直肌間距大于非分離組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹直肌間距比較（cm，±s）

表2 兩組腹直肌間距比較（cm，±s）

時間點非分離組（35 例）分離組（51 例）tP孕12 周臍上5 cm1.65±0.361.74±0.291.281 0.203臍水平1.82±0.291.89±0.321.034 0.303臍下3 cm1.02±0.311.09±0.291.069 0.288孕24 周臍上5 cm2.53±0.372.63±0.321.336 0.185臍水平2.49±0.392.55±0.410.679 0.498臍下3 cm2.39±0.352.49±0.271.494 0.139孕37 周臍上5 cm4.05±0.424.87±0.517.854 ＜0.001臍水平3.42±0.585.78±0.62 17.797 ＜0.001臍下3 cm3.62±0.385.48±0.54 17.592 ＜0.001產(chǎn)后3 d臍上5 cm3.21±0.384.30±0.35 8.619 ＜0.001臍水平4.11±0.414.85±0.37 8.718 ＜0.001臍下3 cm3.24±0.325.12±0.42 22.381 ＜0.001產(chǎn)后42 d臍上5 cm1.72±0.372.38±0.29 9.258 ＜0.001臍水平1.73±0.292.35±0.33 8.983 ＜0.001臍下3 cm1.25±0.262.23±0.22 18.838 ＜0.001

3 討論

腹直肌的厚度和間距變化可反映妊娠期間孕產(chǎn)婦腹部肌肉功能和結(jié)構(gòu)的改變。因此，腹直肌厚度和間距的變化可作為評估妊娠期間孕產(chǎn)婦腹部肌肉功能的指標，對于預(yù)防和治療妊娠期DRA、腹壁疝等疾病具有重要的臨床意義[8]。超聲檢查因其穩(wěn)定性、一致性和可重現(xiàn)性較好而被臨床廣泛認可。高分辨力探頭可直接測量腹直肌間距并觀察其最大分離位置。對孕晚期腹直肌間距較寬的患者，超聲設(shè)備可自動進行圖形拼接、以虛擬的、連續(xù)的寬視野展示圖像，并突出顯示關(guān)鍵的興趣區(qū)域和周邊結(jié)構(gòu)，方便整體測量病變組織[5，9]。超聲評估孕產(chǎn)婦腹直肌厚度和間距是一種可靠、安全、準確且方便的方法。通過超聲動態(tài)評估腹直肌厚度和間距的變化，可幫助醫(yī)護了解妊娠期間腹部肌肉的適應(yīng)性和代償能力，從而指導(dǎo)妊娠期間孕產(chǎn)婦的鍛煉方案。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組左側(cè)和右側(cè)腹直肌厚度和間距均隨妊娠周期增加而逐漸增加，產(chǎn)后開始恢復(fù)。分析原因為：在雌激素和孕酮的作用下，孕婦的膠原纖維會逐漸膨脹、伸展，減弱肌肉張力以滿足分娩需要。而逐漸增大的胎兒和子宮會長時間壓迫盆底肌肉組織和腹直肌，導(dǎo)致孕婦肌肉組織、血管和神經(jīng)損傷，并破壞腹部和盆腔器官的支持系統(tǒng)[7]。另外，由于孕婦腹肌過度伸展，機械向量減小，兩側(cè)腹直肌白線位置分離，腹直肌間距異常增大，腹肌力量和支撐功能減弱，且相鄰肌群超負荷可導(dǎo)致其腰痛、盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低，嚴重者甚至出現(xiàn)盆腹腔臟器移位[10]。產(chǎn)后，腹直肌間距會逐漸縮小，但恢復(fù)速度因個體差異而異。一般來說，腹直肌間距在產(chǎn)后6 個月至1 年內(nèi)會逐漸恢復(fù)至懷孕前水平[1]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分離組產(chǎn)后42 d左側(cè)和右側(cè)腹直肌厚度明顯低于非分離組（P＜0.05）；分離組孕37 周、產(chǎn)后第3 及42 天腹直肌間距大于非分離組（P＜0.05）。說明發(fā)生DRA 的女性產(chǎn)后腹直肌厚度和間距恢復(fù)速度慢于非DRA 女性。產(chǎn)后發(fā)生DRA的女性腹直肌間距和厚度均恢復(fù)較慢，二者并不是孤立存在，而是具有共同的病理基礎(chǔ)且互相聯(lián)系。首先，肥胖、巨大兒和羊水過多會導(dǎo)致子宮擴大，腹直肌張力減弱導(dǎo)致DRA。雌激素和孕激素可以促進腹直肌的松弛和擴張以適應(yīng)子宮的生長和擴張，會導(dǎo)致腹直肌間距變寬。雌激素和孕激素可抑制腹直肌纖維的合成和增殖，同時促進腹直肌纖維的降解和分解，導(dǎo)致腹直肌厚度下降。分娩后，即使上述因素已經(jīng)消除，但其對腹白線過度拉伸形成的損傷可能需要較長時間恢復(fù)。其次，產(chǎn)后雌孕激素會在1 周內(nèi)恢復(fù)至孕前水平，但對于哺乳女性，泌乳素仍會長時間維持在較高水平。對泌乳素敏感性較強的女性，其肌肉和結(jié)締組織會更加松弛，導(dǎo)致二者產(chǎn)后恢復(fù)緩慢[11]。再次，腹直肌張力對于腹部的穩(wěn)定性和功能非常必要，而DRA 會導(dǎo)致腹部穩(wěn)定性下降，影響腹直肌的張力恢復(fù)。產(chǎn)后恢復(fù)期間，適當(dāng)腹肌功能訓(xùn)練對于DRA 患者的恢復(fù)非常必要。然而，由于DRA 存在，患者腹肌功能訓(xùn)練可能需要更加謹慎和緩慢進行，避免進一步損傷導(dǎo)致二者恢復(fù)速度較慢[12]。最后，腹直肌本身薄弱的女性腹白線表現(xiàn)為更大寬度和較低強度，導(dǎo)致發(fā)生DRA 的女性產(chǎn)后腹直肌間距和厚度恢復(fù)均較緩慢[13]。動態(tài)觀察孕產(chǎn)婦腹直肌厚度和寬度有利于臨床選擇合適的時機進行干預(yù)。

本研究存在一些局限性：分娩后腹直肌恢復(fù)時間長，本研究未持續(xù)跟蹤更長時間以觀察其恢復(fù)時間；同時，本研究樣本量較少，尚需要積累病例，開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲可準確測量孕產(chǎn)婦分娩前后腹直肌間距離和厚度，評估DRA 嚴重程度，建議臨床可建立基于超聲診斷的圍產(chǎn)期腹直肌綜合檢測評估系統(tǒng)。