袁慧潔 李玉葉

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科 300450

新型冠狀病毒變異毒株奧密克戎由于其傳染性和疫苗逃逸突變而在世界各地引起廣泛流行。奧密克戎的基本感染性和抗體耐藥性由其在刺突(S)蛋白受體結(jié)合域(RBD)上的突變決定,其傳染性可能比原始病毒高10倍以上,約為Delta變異毒株的2.8倍[1]。由于目前流行毒株的高傳染性,新冠疫情防控形勢依然嚴峻,隨著“二十條”和“新十條”陸續(xù)出臺,工作重心已從防控感染轉(zhuǎn)到醫(yī)療救治上,第一輪感染高峰過后,重癥及危重癥患者數(shù)量也會隨之增加,所以早期識別重癥及危重癥成為治療過程中的重中之重。自2022年11月,天津市COVID-19 疫情迎來新一輪高峰,本市某方艙醫(yī)院1周內(nèi)收治患者二千余人,以無癥狀感染者為主體人群,輕癥患者以高熱、咽痛、乏力、咳嗽等為主要表現(xiàn)。本輪疫情仍為新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染,其高傳染性成為本輪疫情的主要特點。雖然變異毒株奧密克戎致病力減弱,但仍有少數(shù)患者發(fā)展為重癥。本文對1例收入方艙患者治療期間由輕型轉(zhuǎn)為重型患者進行報道,并進行文獻復習,為基層醫(yī)院臨床醫(yī)生提供參考。

1 病例資料

患者女性,年齡63歲,本市戶籍,長期居住本地,無業(yè)居家,未接種新冠疫苗。新冠病毒核酸檢測陽性后由120轉(zhuǎn)運車送至方艙,入方艙后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,伴有咽痛不適,無咳嗽、咳痰,無流涕、鼻塞、呼吸困難,無嗅覺和味覺異常,無惡心、嘔吐,無腹痛腹瀉,無食欲減退。否認既往存在慢性病,否認藥物食物過敏史。否認吸煙史。測體溫37.9℃,血壓120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),P 108次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2) 99%(未吸氧),血常規(guī)示白細胞計數(shù)(WBC)4.3×109/L,中性粒細胞計數(shù)(NEU)2.1×109/L,淋巴細胞計數(shù)(LYM)1.71×109/L[中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR) 1.22];降鈣素原(PCT)0.044μg/L;C-反應蛋白(CRP)20.7mg/L;電解質(zhì)提示Na+142.0mmol/L,K+4.53mmol/L;胸部 CT 檢查未見肺內(nèi)炎癥表現(xiàn),診斷為新型冠狀病毒感染輕型。入院后給予連花清瘟顆粒、退熱藥物等口服對癥治療,3d后患者體溫恢復正常,咽痛不適好轉(zhuǎn),偶咳嗽,咳少量白痰,自覺頭暈、乏力,1周后患者逐漸出現(xiàn)活動后喘息、憋悶感,遂復查心電圖示竇性心動過速,隨機血糖9.3mmol/L,測體溫36.4℃,血壓112/85mmHg,P 105次/min,靜息狀態(tài)下SpO294%～95%(未吸氧),短距離行走后SpO2下降至92%(未吸氧),血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.6×109/L,NEU 2.44×109/L,LYM 0.60×109/L(NLR 4.07);PCT 0.048μg/L;CRP 31.6mg/L;電解質(zhì)示Na+132.0mmol/L,K+4.26mmol/L,復查胸部CT可見雙肺多發(fā)斑片狀高密度影,患者胸部CT表現(xiàn)見圖1,符合新冠肺炎重型診斷標準[2],診斷修訂為新冠肺炎(重型)。經(jīng)指揮部專家組會診后,聯(lián)系120救護車轉(zhuǎn)往市級定點醫(yī)院進一步救治,由市級定點醫(yī)院明確為奧密克戎變異株新冠肺炎(重型)。轉(zhuǎn)運前持續(xù)給予患者鼻導管吸氧3L/min,并囑患者臥床休息,靜息狀態(tài)下檢測SpO2維持在96%左右。

2 討論

本例患者系老年女性,為本土感染病例,未接種新冠疫苗,入院時低熱,呼吸道癥狀輕微,對癥治療3d后體溫恢復正常,發(fā)病1周后出現(xiàn)活動后喘息、憋悶感,出現(xiàn)癥狀后監(jiān)測靜息狀態(tài)下脈搏血氧飽和度94%～95%,短距離行走后脈搏血氧飽和度下降至92%,提示患者存在向重型發(fā)展風險,及時復查胸部CT提示患者出現(xiàn)雙肺多發(fā)炎癥,符合新冠肺炎表現(xiàn)。該患者進展為重型,轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院進一步治療,并明確為奧密克戎變異株感染,為本輪疫情流行毒株感染。隨著疫情防控戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)變,基層醫(yī)院也逐漸承擔起新冠感染患者的診療任務,雖然奧密克戎毒株發(fā)生重癥、危重癥及死亡風險較原始毒株已顯著降低,但重型患者(尤其有基礎病的老年人)死亡風險仍相對較高。因此,早期識別重型和危重型患者并及時治療,對降低患者病死率有重要意義。

自2021年11月以來,嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)的奧密克戎變種分化出諸多亞變異株。特別是最初的BA.1奧密克戎亞變異體,其刺突蛋白(S)攜帶了許多突變[3],迅速傳播到世界各地。目前,奧密克戎變異株已擴展到BA.1、BA.2、BA.2.12.1、BA.4和BA.5等一百多個亞譜系,已成為全球主導變異株。與SARS-CoV-2的其他值得關注的變異株不同,奧密克戎變異株及其亞譜系表現(xiàn)出更高的傳播性和免疫逃逸,以逃避先前感染或疫苗接種產(chǎn)生的中和抗體[4],并導致多次再感染和突破性感染。有學者針對奧密克戎和德爾塔毒株感染患者進行對比研究后發(fā)現(xiàn),奧密克戎患者首發(fā)癥狀以咽部不適、咳嗽咳痰為主,臨床表現(xiàn)總體較輕,核酸檢測Ct值較低,提示病毒載量較高,核酸轉(zhuǎn)陰時間和轉(zhuǎn)院時間均較長,潛在傳染性更強[5]。幸運的是,最近的研究表明,同源或異源疫苗的加強劑量可以顯著提高針對奧密克戎毒株的血清中和滴度,接種者感染奧密克戎引起的癥狀相對較輕,可能是因為疫苗誘導的細胞免疫作用,一般而言,疫苗誘導的細胞免疫比體液免疫具有更廣泛的保護作用,特別是對奧密克戎感染的保護作用[6]。本例患者未進行疫苗接種,亦可能是進展為重癥的原因之一。因此,仍然建議(尤其是老年人)在無禁忌證的情況下進行疫苗接種,達到理想的免疫效果。

新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)中對重型/危重型高危人群的分類歸為六大類:(1)>60歲的老年人,(2)有慢性基礎疾病者,(3)免疫缺陷者,(4)肥胖,(5)晚期妊娠及圍產(chǎn)期女性,(6)重度吸煙者[2]。盧子龍等[7]對新冠肺炎患者的分析中發(fā)現(xiàn),合并高血壓、糖尿病的患者更容易向危重癥方向進展。郭曉雅等[8]對上海方艙醫(yī)院內(nèi)因病情變化轉(zhuǎn)出患者臨床特征及影響因素分析后指出,既往有基礎疾病者,尤其合并呼吸系統(tǒng)基礎疾病是患者病情加重轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院的影響因素。并且該疾病引起的全身炎癥風暴以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)的多系統(tǒng)表達,影響胃腸道、心血管、血液、腎臟、肌肉骨骼和內(nèi)分泌等多個系統(tǒng),從而出現(xiàn)肺外癥狀的表現(xiàn)[9]。對于老年且合并慢性基礎疾病(如糖尿病、高血壓、冠心病等),尤其基礎疾病未得到有效控制的情況下,是重癥以及危重癥患者高病死率的危險因素之一。病毒的直接損傷和炎癥風暴造成肺功能受損和低氧,低氧血癥的早期識別及處理是患者救治中最重要的一個環(huán)節(jié)。基礎生命體征指標中的呼吸頻率和SpO2,臨床醫(yī)生對這兩項指標的動態(tài)監(jiān)測最為直觀,作為基層醫(yī)院的參考標準非常簡便易行。向重癥發(fā)展的新冠肺炎患者在早期往往還沒有出現(xiàn)心率增快、血壓下降等循環(huán)衰竭的表現(xiàn),當后期出現(xiàn)心肌損傷、循環(huán)功能障礙等嚴重并發(fā)癥時,患者的病情已進入難以挽回的局面,所以在早期,觀察呼吸頻率和SpO2的意義更大,呼吸頻率>26次/min、SpO2<95%,是重型/危重型新型冠狀病毒肺炎患者的預警指標之一[10]。新冠感染患者若出現(xiàn)進行性呼吸困難、喘憋等癥狀,以及各種肺外表現(xiàn),均需引起臨床醫(yī)生的高度重視,應作為重點關注對象并密切觀察其病程及臨床轉(zhuǎn)歸。尤其老年群體中,有些并不出現(xiàn)持續(xù)的體溫異常情況,僅僅表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難或氣短,一定要注意是否存在沉默型低氧血癥情況。

常規(guī)的新冠肺炎患者疾病嚴重程度的評估指標,如病毒載量、血生化指標、白蛋白、CRP、LDH等,由于諸多因素限制,不利于頻繁檢測,基層醫(yī)院可能因設施問題亦無法完成。NLR和血清鈉作為基礎的檢測項目,方便、快捷、重復性好,可適用于基層醫(yī)院對患者進行動態(tài)監(jiān)測。NLR是新興的免疫損傷及炎癥反應的標志物之一,能準確反映感染患者的炎癥狀態(tài),體現(xiàn)感染的嚴重程度,其敏感度和穩(wěn)定性優(yōu)于WBC,升高時間早[11]。 研究發(fā)現(xiàn)可以將NLR作為新冠肺炎早期重癥患者的預警指標,可以將NLR的結(jié)果為3.13作為疾病嚴重程度的一個分界點,新冠肺炎患者如果NLR>3.13提示病情較嚴重[12]。張煒岱團隊的課題中發(fā)現(xiàn),許多普通型新冠肺炎患者入院時血鈉正常,但在出現(xiàn)重癥化或重癥傾向后,會出現(xiàn)明顯的低鈉血癥,且炎癥高峰期時難以糾正,由此推斷低鈉血癥可能與新冠肺炎疾病進展有關[13]。

本例患者發(fā)病后期逐漸出現(xiàn)活動后喘息、憋悶感,伴有乏力、頭暈等肺外表現(xiàn),并出現(xiàn)沉默型低氧血癥,化驗指標NLR由1.23上升至4.07,血清鈉指標下降,在未進行胸部影像檢查的情況下,上述情況均可提示患者病情加重。

綜上所述,老年人、既往存在基礎病(尤其是呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病)等特殊群體在新冠病毒感染中應引起高度重視,盡管目前流行毒株感染后多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀或輕癥,但特殊群體有迅速進展為重癥風險,動態(tài)監(jiān)測患者RR、SpO2,實驗室指標中的NLR、血清鈉,有助于早期識別新冠肺炎重癥病例并及早干預,是有效降低病死率的重要手段。群體免疫仍然是防護的最有效手段,建議老年人等特殊群體盡快完成疫苗接種,已經(jīng)接種者盡快完成加強針劑的接種。