王華平 ，游頂云 ，楊雁鴻 ，陳博文 ，環(huán) 越 ，廖 芮

（1）昆明醫(yī)科大學圖書館;2）公共衛(wèi)生學院;3）第一臨床學院，云南 昆明 650500）

在我國，死胎（Stillbirth）一般指妊娠20 周后胎兒在子宮內死亡。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產，也是死胎的一種[1]。當前國際上已將死胎發(fā)生率作為判斷產科質量、評估國家或地區(qū)綜合實力的新指標[2]。但據文獻報道，我國每年仍有超15 萬例死胎發(fā)生，其中約1/3 無法解釋死亡原因[2-3]。Simon Cousens 等[4]利用模型估計，自1995 年至2009 年15 a 間，我國死胎率下降了47.5%，成績明顯，但這一下降速度低于孕產婦死亡率和新生兒死亡率。然而目前我國大多數現有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)還沒有專門針對死胎死產進行監(jiān)測，關于我國死胎率，一直都缺乏權威的數據[5]。其估計無論是來自官方、婦幼機構，還是國內外研究報道的數據差距都比較大，而且接近80%的研究是基于單個醫(yī)院監(jiān)測的報道[3-42]，缺乏全國性死胎死產流行情況的調查分析。本文分析了我國不同地區(qū)的孕產婦死胎發(fā)生率，以期了解我國孕產婦死胎發(fā)生的地區(qū)流行狀況，為進一步降低死胎發(fā)生率、制訂適合不同地區(qū)的圍產管理策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料選擇的標準

1.1.1 文獻納入標準 （1）研究類型：可直接提取或計算死胎率的觀察性研究（如隊列及橫斷面研究）；（2）研究對象：我國孕產婦；（3）診斷標準：依據我國第8 版《婦產科學》的死胎定義[1]；（4）研究地區(qū)：中國大陸境內區(qū)域；（5）結局指標可以直接提取或計算出死胎和死產率的研究；（6）提供研究對象的調查人數及死胎和死產例數（人）的研究；（7）研究時間（1994 年 1 月至2022 年 5 月）及研究地點報告清楚；（8）結局指標：死胎率。

1.1.2 文獻排除標準 （1）摘要類、評論、報紙、書信、病例報道類以及綜述、講座；（2）研究數據的重復報道；（3）研究數據質量不佳或數據存在不完整的情況；（4）針對如出生缺陷兒、早產兒、妊高癥、妊娠糖尿病、妊娠梅毒、吸毒孕婦等特殊人群的研究。

1.2 文獻收集及檢索策略

研究采用英文數據庫（PubMed、Cochrane library、WOS、EMBASE）和中文數據庫（CBM、CNKI、維普和萬方）的計算機檢索，以獲取關于我國孕產婦死胎率（包括死產）的隊列和橫斷面研究。檢索時段為建庫至2022 年4 月30 日。同時，筆者追溯了已納入研究的參考文獻，以獲取更多相關文獻。在檢索過程中，筆者采用主題詞和自由詞相結合的方式。采用的英文檢索詞有：Stillbirth、Fetal death、Perinatal mortality、Prevalence、Epidemiology、China 等；中文檢索詞包括：死胎（產）、圍產兒死亡、胎兒死亡、出生缺陷、發(fā)生率、流行病學、中國等。

1.3 文獻篩選

2 名收集資料的人根據收錄和排除標準搜索和篩選文獻，并進行交叉核對。如果出現分歧，將尋求第三方協(xié)助進行判斷。在篩選文獻時，首先閱讀文獻的標題和摘要，排除明顯不相關的文獻，然后進一步閱讀全文，確定是否最終納入。

1.4 評價指標及提取資料

根據文獻選取標準，篩選符合要求的文獻，記錄以下要點：（1）研究標題、作者、發(fā)表時間、期刊、地區(qū)、研究設計、研究對象來源、調查時間等基本信息；（2）研究對象的初始特征（基線數據），包括各組樣本數、不良事件總數等；（3）評價偏倚風險的關鍵因素；（4）關注的結果和結果數據（即記錄結局指標）。

1.5 文獻質量評價

采用 Loney 提出的標準[6]，本研究對納入樣本的偏倚風險進行了評價，其中包括疾病的患病率或發(fā)病率的相關指標。對于研究方法的有效性、結果的合理性以及適用范圍，筆者設定了8 個條目進行評價，每個條目可獲得1 分?？偡譃?～8 分，得分越高表明研究偏倚風險越小。

1.6 統(tǒng)計學處理

計算死胎率公式（死胎率=死胎&死產總例數（人）/分娩總例數（人）×100%）。使用 Stata 16.0軟件進行 Meta 分析，使用 SPSS 20.0 進行亞組分析和卡方檢驗。當P＞ 0.1，I2≤50% 時，采用固定效應模型判斷納入研究的異質性；當各研究數據間P≤0.1，I2＞ 50% 時，提示各研究之間具有異質性，采用隨機效應模型。亞組分析采用χ2檢驗比較組間差異，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 篩選文獻流程及描述結果

經過初步篩選，獲得共計3 379 篇相關文獻。但經過逐層篩選后，最終選定200 篇文獻作為本次Meta 分析的納入文獻。其中中文文獻共194 篇，英文文獻共6 篇。具體的文獻篩選流程和結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

共納入200 個研究，合計死胎死產總例數134 880 人，調查總分娩例數22 455 289 人。納入文獻的研究時間跨度為26 a（1994 年至2020 年），將納入文獻的研究省份按照地理位置劃分，東部地區(qū) 152 篇、西部地區(qū) 24 篇、中部地區(qū)18 篇、東北地區(qū)2 篇和全國范圍 4 篇。各個研究中最大調查例數為2 205 800 人[7]，最少調查例數為501人[8]。納入研究的偏倚風險評價平均得分為5.5分（總分0～8 分）。其中有20 篇4 分（占比20/200，10.0%），5～6 分有167 篇（占比167/200，83.5%），7～8 分有13 篇（占比13/200，6.5%）。納入研究的文獻基本特征及偏倚風險評價結果見表1。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 我國孕產婦死胎總發(fā)生率 納入的200 篇文獻中，報道的死胎發(fā)生率差異較大，最高29.63‰[9]，最低0.47‰[13]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：在1994 年至2020 年間我國死胎總發(fā)生率為6‰［95%CI（6‰，7‰）］。死胎發(fā)生在各研究省份的流行情況，見表2。

表2 我國孕產婦死胎發(fā)生率Tab.2 The incidence of maternal stillbirth in China

2.3.2 不同地區(qū)孕產婦死胎率 利用地理位置作為分組方式，進行亞組分析。將研究地區(qū)劃分為中國的四大經濟分區(qū)：東北、東部、中部和西部。通過隨機效應模式的Meta 分析結果顯示：不同地區(qū)的孕產婦死胎率尚存在一定差異（χ2=392.00，P＜ 0.001）。西部地區(qū)的孕產婦的死胎率最高，為9‰［95%CI（8‰，9‰）］。其次是中部地區(qū)，死胎率為8‰［95%CI（6‰，9‰）］，最后是東部和東北地區(qū)，死胎率均為6‰［95%CI（6‰，6‰），（5‰，7‰）］，見表2、表3。

表3 我國孕產婦死胎率亞組分析Tab.3 Subgroup analysis of maternal stillbirth rate in China

2.3.3 不同研究時間段，我國孕產婦死胎率 將跨度26 a 間（1994 年至2020）的文獻，按1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020年分為3 個時間段分層分析。3 個時間段的研究分別納入了40 篇、73 篇、和19 篇文獻。隨機效應模式Meta 分析結果顯示：前10 a（1994 年至2005 年）、后10 a（2006 年至2016 年）及近3 a（2017 年至2020 年）我國孕產婦死胎率之間存在差異（χ2=302.00，P＜ 0.001）。1994 年至2005 年我國孕產婦死胎率為8‰［95%CI（7‰，8‰）］，高于2006 年至2016 年的死胎率，為6‰［95%CI（5‰，6‰）］，最近3 a 即2017 年至2020 年的死胎率為3 段時間最低，5‰［95%CI（4‰，6‰）］，見表3。

3 討論

中國大多數現有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)還沒有對死胎死產進行專門監(jiān)測[5]，各地死胎發(fā)生率的估計數據差距也比較大，大致在3‰～10‰之間[1-42]。本Meta 分析共納入200 個研究，納入研究的總樣本量22 455 289 例。結果發(fā)現我國孕產婦在1994年至2020 年間的死胎總發(fā)生率為6‰[95%CI（6‰，7‰）]，此數據低于華西團隊基于全國危重孕產婦監(jiān)測系統(tǒng)收集的441 所醫(yī)療保健機構近400 萬例2012 年至2014 年分娩數據進行的首次大樣本分析報道的中國在醫(yī)院發(fā)生的死胎死產率為8.8‰[5]。這可能是由于本研究時間跨度更大、研究地點包括但不限于醫(yī)院發(fā)生的死胎死產，且對死胎定義包括了妊娠20 周至28 周前胎死宮內的階段，這些與華西的研究不相同（其對死胎定義為孕周 ≥28 周或出生體質量≥1 000 g 的胎死宮內）。鄭俊池等[42]2002 年發(fā)布的圍產保健與出生缺陷監(jiān)測年度報告，報道我國各地孕產婦死胎死產率為7.6‰，此數據亦高于本研究結果。遂本研究進一步對研究時間分層分析，1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020 年我國孕產婦死胎率分別是8‰[95%CI（7‰，8‰）]、6‰[95%CI（5‰，7‰）]、5‰[95%CI（4‰，6‰）]，這與我國圍產兒死亡率的變化趨勢相一致[43]。

雖然目前中國比較缺乏死胎率相關的分析資料，但我國圍產兒死亡率（其中包含死胎死產）各地報道的差異較大[4，21-22]。這與我國幅員遼闊、人口眾多、經濟和醫(yī)療發(fā)展不均衡等因素對死胎的流行病學調查結果可能會產生影響有關。趙星宇等[43]研究我國圍產兒死亡率的時空變化趨勢，結論提示圍產兒死亡率存在明顯的地理差異，西部大于東部和中部，西藏和新疆是圍產兒死亡率的高發(fā)地區(qū)。本次Meta 分析將被納入的研究根據中國四大經濟區(qū)域劃分為東北、東部、中部和西部四個區(qū)域。據結果顯示不同區(qū)域的產婦死胎率存在較大差異（χ2=340.00，P＜ 0.001）。具體表現為西部地區(qū) ＞ 中部地區(qū) ＞ 東部和東北地區(qū)。死胎發(fā)生率較高的區(qū)域主要是經濟欠發(fā)達的西部地區(qū)。這可能與東部地區(qū)經濟較發(fā)達，婦幼相關醫(yī)療條件及水平較高，圍產保健系統(tǒng)較完善，更有利于開展圍生期保健及健康宣教等因素有關。

本研究存在的局限性有：（1）Meta 分析仍然是回顧性研究，不可能避免納入研究的方法論缺陷，筆者無法分析方法質量對Meta 分析的影響；（2）由于單組率Meta 分析的特點，組間異質性較大，因此受到限制。此外，許多納入文獻未提供詳細的基線特征（如年齡、文化程度、職業(yè)等），這使得進行更詳細的亞組分析以確定異質性來源變得困難；（3）不同地區(qū)對死亡胎兒數量的報道存在差異，并且相關調查結果相差甚遠。同時，很多研究在監(jiān)測圍產兒死亡時存在報道不完整、不規(guī)范、漏報或瞞報等問題。這些問題都可能影響死亡胎兒率和死產數據的準確性和獲取。因此，仍然需要進一步完善對全國孕產婦死胎率的調查。

綜上所述，1994 年至2020 年間我國孕產婦死胎發(fā)生率為6‰。1994 年至2020 年間的死胎率呈下降趨勢，但下降程度不大。應進一步降低死胎發(fā)生率，加強死胎監(jiān)測，提高圍產保健水平。不同地區(qū)流行狀況存在差異，西部地區(qū)死胎率為9‰，高于中部和東部及東北部地區(qū)。提示應加強對西部地區(qū)圍產保健、婦幼醫(yī)療等相關資源的建設及相關的健康宣教。