聶芳, 居勝紅

肝臟MRI無輻射影響、組織分辨率高且可行多參數(shù)評估,超越了傳統(tǒng)多期增強(qiáng)CT提供的血流灌注評估。近年來,由于肝臟特異性對比劑的應(yīng)用,肝臟MRI在肝臟腫瘤評估方面取得了重大進(jìn)展。肝臟特異性對比劑包括可被有功能的肝細(xì)胞攝取的肝臟特異性對比劑和可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取的超順磁性氧化鐵顆粒。最常見的肝臟特異性對比劑是釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid,Gd-EOB-DTPA),已在臨床應(yīng)用超過十年,其兼具細(xì)胞外對比劑(extracellular contrast agent,ECA)和肝臟特異性對比劑的特性,在增強(qiáng)動態(tài)期早期分布于血管和血管外-細(xì)胞外間隙,隨后逐漸被肝細(xì)胞攝取,并在肝膽期(hepatobiliary phase,HBP)排泄至膽管[1,2]。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI(EOB-MRI)既可提供肝臟病變在動態(tài)期的血流灌注信息,還可提供關(guān)于肝臟及膽系功能的定性和定量信息[1-4]。這一特點(diǎn)使EOB-MRI在肝臟腫瘤的檢測與定性、治療決策、肝臟及膽系的結(jié)構(gòu)及功能評估方面具有重要價(jià)值。本文將討論EOB-MRI的成像原理和技術(shù)、在肝臟腫瘤臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和進(jìn)展及其作為影像標(biāo)志物在新興領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值。

EOB-MRI成像原理和技術(shù)

1.成像原理

Gd-EOB-DTPA在增強(qiáng)動態(tài)期早期分布于血管和血管外-細(xì)胞外間隙,其后被肝細(xì)胞攝取的多少取決于肝細(xì)胞竇膜側(cè)和小管側(cè)兩種不同的機(jī)制[1,2]。在正常情況下,肝細(xì)胞竇膜側(cè)表達(dá)的兩種轉(zhuǎn)運(yùn)體在肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA中起關(guān)鍵作用,即有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(organic anion-transporting polypeptide,OATP)1B1和1B3。OATP1B3被認(rèn)為是主要的轉(zhuǎn)運(yùn)體,其表達(dá)程度與肝膽期的強(qiáng)化程度呈正相關(guān)[5,6]。隨后,肝細(xì)胞攝取的Gd-EOB-DTPA通過小管側(cè)表達(dá)的多藥耐藥相關(guān)蛋白2(multidrug resistance associated protein 2,MRP2)的作用被排泄到膽小管中。肝細(xì)胞內(nèi)的Gd-EOB-DTPA也可通過竇膜側(cè)表達(dá)的MRP1和MRP3回流至肝竇。MRP1和MRP3通常呈低水平表達(dá),但在病理情況如膽汁淤積時(shí)可上調(diào)。Gd-EOB-DTPA在靜脈注射后約1 min即開始被肝細(xì)胞攝取,肝實(shí)質(zhì)在15～20 min(肝膽期)呈高信號,缺乏肝細(xì)胞功能的肝臟腫瘤在肝膽期無攝取,從而可獲得足夠的腫瘤/肝實(shí)質(zhì)對比。

約50%的Gd-EOB-DTPA經(jīng)膽系排出,50%經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出,這種雙重清除途徑可在肝臟或腎臟功能受損時(shí)相互代償,從而確保更高的安全性。從影像學(xué)角度分析,肝臟病變在肝膽期的影像特征與功能性肝細(xì)胞的數(shù)量及以上分子在肝細(xì)胞膜上的表達(dá)水平和活性有關(guān)。肝膽期強(qiáng)化模式通常有四種[5,6]:①無攝取和/或低信號:缺乏OATP1B3的表達(dá),可見于良性和惡性病變,如血管瘤和轉(zhuǎn)移瘤;②彌漫性攝取:其程度隨轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)而變化,常見于局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia,FNH)和FNH樣病變、脂肪肝、腺瘤(β-catenin激活亞型)和分化良好的HCC;③邊緣環(huán)狀強(qiáng)化:主要見于FNH和轉(zhuǎn)移瘤;④中心區(qū)強(qiáng)化:被稱為“釓云征”,可由于纖維間質(zhì)導(dǎo)致對比劑滯留(如膽管癌)或OATP1B3異常過度表達(dá)(如部分肝轉(zhuǎn)移瘤)。

2.成像技術(shù)、偽影及對策

EOB-MRI成像技術(shù)需考慮藥效學(xué)、給藥方案、MRI序列類型和圖像采集時(shí)間。

動態(tài)期:EOB-MRI肝血管和肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度低于ECA-MRI,主要原因是盡管Gd-EOB-DTPA的T1弛豫率約為ECA的兩倍,但其Gd濃度僅為ECA的1/4,且注射劑量為ECA的1/2[1,7],因此優(yōu)化MR動態(tài)增強(qiáng)各期尤其是動脈期的成像方法,對評估肝臟腫瘤的強(qiáng)化情況非常重要。MRI技術(shù)的發(fā)展使快速成像(如并行成像、靈敏度編碼、壓縮感知、非笛卡爾采集技術(shù)等)有可能改善EOB-MRI動態(tài)期成像效果[8,9],但仍需更多臨床研究來驗(yàn)證其臨床價(jià)值。

另一個(gè)問題是短暫性急性呼吸困難,其在注射Gd-EOB-DTPA后偶爾發(fā)生(發(fā)生率約5%～18%),會導(dǎo)致動脈期圖像運(yùn)動偽影。多種策略可用于減少這種現(xiàn)象引起的問題,包括:①行多動脈期采集;②緩慢注射對比劑(1～2 mL/s),之后注射30～40 mL生理鹽水;③將對比劑稀釋至50%;④檢查前訓(xùn)練患者屏氣;⑤檢查期間給氧[1,2,10,11]。

EOB-MRI的門脈期和移行期與ECA-MRI或多期增強(qiáng)CT門脈期和平衡期存在差異[1]。這種差異在靜脈給藥后120～180 s更顯著,因此平衡期不適用于EOB-MRI,而建議使用“移行期”。因此,2018版肝臟成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS v2018)提出EOB-MRI只能在門脈期觀察“廓清”征象,移行期和肝膽期“廓清”征象可作為輔助惡性征象[12]。

肝膽期:與ECA相比,肝膽期是使用肝臟特異性對比劑的主要優(yōu)勢之一。此期可提供肝細(xì)胞功能信息,現(xiàn)已被認(rèn)為是肝膽疾病的無創(chuàng)影像標(biāo)志物。在肝功能正常的患者中注射Gd-EOB-DTPA后10～20 min,以肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)為主。具有脂肪抑制和各向同性體素的梯度回波T1WI能夠獲得高分辨率的多平面圖像,有利于識別微小病變,尤其是包膜下或血管周圍的病變。T1WI可采用與動態(tài)期相同的翻轉(zhuǎn)角采集,通常在10°～12°之間,增加翻轉(zhuǎn)角可提高病變與肝實(shí)質(zhì)之間的對比噪聲比,提高病變檢出率[13]。Gd-EOB-DTPA在肝膽期被排泄至膽管中,此時(shí)膽系被對比劑充盈并排入十二指腸,可行膽管造影檢查提供膽系結(jié)構(gòu)和功能信息。需要注意的是,如果需要評估膽總管囊腫或膽瘺等情況則要在注射對比劑后2 h采集圖像[14]。

3.方案優(yōu)化

EOB-MRI掃描方案必須確保在最佳時(shí)間采集不同的序列,從而優(yōu)化工作流程。在注射對比劑后至肝膽期的10～15 min期間可以采集T2WI(MRCP除外)和擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)。肝臟局灶性病變與肝實(shí)質(zhì)之間的對比在T2WI和DWI序列上明顯增加,但表觀擴(kuò)散系數(shù)值沒有明顯變化。而3D-T2WI快速自旋回波MRCP必須在注射前采集。

另一方面,采用縮短序列時(shí)間和減少成像序列的簡化MRI方案已被開發(fā)用于減少成像時(shí)間、患者不適和潛在成本。初步研究報(bào)道,聯(lián)合T2WI和肝膽期的簡化方案在HCC的檢測中得出了與常規(guī)方案相似的陰性預(yù)測值[15]。聯(lián)合T2WI、肝膽期和DWI的簡化方案可能是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases,CRLM)患者隨訪的一種有效替代方案[16]。然而,目前關(guān)于簡化方案的有效性或在不同臨床情況下應(yīng)使用的序列尚未達(dá)成共識,仍需進(jìn)一步研究。

EOB-MRI在肝臟腫瘤中的經(jīng)典臨床應(yīng)用

1.肝細(xì)胞癌

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤,是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[17]。與大多數(shù)實(shí)體癌不同,HCC無需病理學(xué)證據(jù)即可進(jìn)行診斷。相對于其他對比劑,Gd-EOB-DTPA既可提高富血供HCC的診斷準(zhǔn)確性,又可提高乏血供及亞厘米級HCC的檢出率,還可用于HCC生物學(xué)行為、治療決策和預(yù)后評估,因此,Gd-EOB-DTPA對于HCC的診斷和治療具有重要價(jià)值。

在HCC診斷中的價(jià)值:ECA-MRI對HCC的診斷能力優(yōu)于CT,然而,對于直徑≤2 cm的HCC,其診斷準(zhǔn)確度和敏感度仍不足[18]。相關(guān)研究表明,對直徑≤2 cm的HCC,不同的評估方法會影響部分患者的術(shù)前巴塞羅那臨床肝癌(barcelona clinical liver cancer,BCLC)分期[18],從而影響治療方案的選擇。EOB-MRI的肝膽期圖像較CT或ECA-MRI對HCC(尤其是≤2 cm的HCC)具有更高的敏感度和診斷準(zhǔn)確度[19]。

典型HCC表現(xiàn)為增強(qiáng)動脈期高強(qiáng)化(arterial phase hyper-enhancement,APHE)且門脈期或平衡期廓清,診斷相對容易。EOB-MRI與ECA-MRI對典型HCC的診斷能力相當(dāng)。然而,這種典型表現(xiàn)只見于少數(shù)直徑在1～2 cm的小結(jié)節(jié)。慢性肝病患者?？梢妰H在EOB-MRI肝膽期顯示的乏血供結(jié)節(jié)。最近有學(xué)者將這些結(jié)節(jié)命名為“無APHE的肝膽期低信號結(jié)節(jié)”[20]。從分子學(xué)角度看,OATP1B3的表達(dá)水平與HCC的分期有關(guān)。當(dāng)不典型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodules,DN)進(jìn)展為早期HCC時(shí),甚至在動脈化之前,這種多肽的表達(dá)已經(jīng)降低,從而在肝膽期病變呈低信號。這些結(jié)節(jié)中有一定比例含有癌前病變或HCC,2年和3年轉(zhuǎn)變?yōu)楦谎〩CC的累計(jì)發(fā)病率分別為11.1%和15.9%[21]。此類結(jié)節(jié)有可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦谎〩CC的危險(xiǎn)影像征象包括T2WI和DWI呈高信號、生長速率≥1.8×10-3/天(腫瘤體積倍增時(shí)間≤542天)、含脂肪成分及檢出時(shí)直徑≥10～15 mm[22]。當(dāng)無APHE的肝膽期低信號結(jié)節(jié)出現(xiàn)以上征象時(shí),建議進(jìn)行活檢,如有必要應(yīng)及早治療。

基于這種情況,亞太肝臟研究學(xué)會、日本肝臟學(xué)會、韓國肝癌協(xié)會-國家癌癥中心的指南將對比劑廓清的定義擴(kuò)展到EOB-MRI肝膽期[23]。相關(guān)研究顯示,結(jié)合EOB-MRI移行期低信號特征的簡化LI-RADS對于診斷≤30 mm的HCC較LI-RADS v2018具有更高的敏感度,而特異度沒有降低[24]。然而,使用肝膽期低信號特征作為診斷標(biāo)準(zhǔn)是有爭議的,有研究顯示它可能以降低特異度為代價(jià)來增加敏感度[25,26]。北美和歐洲指南目前并未納入肝膽期低信號特征,而僅在LI-RADS中作為輔助惡性征象,主要原因是在北美和歐洲,診斷標(biāo)準(zhǔn)旨在對HCC進(jìn)行高特異性診斷,這些患者可能僅根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)接受肝移植治療;而在亞洲,由于HCC的高發(fā)生率,診斷標(biāo)準(zhǔn)旨在對早期HCC進(jìn)行高敏感性診斷,適用于基于局部消融治療為主的治療方式。

需要注意的是,約10%的HCC由于過表達(dá)OATP1B3而在EOB-MRI肝膽期呈高信號[5,6]。這種表現(xiàn)提示HCC侵襲性較低,預(yù)后較好,這類病變通常可見馬賽克征(病變內(nèi)低信號區(qū)與高信號區(qū)混雜)、結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)、假包膜和/或乏血供環(huán)。

亞厘米級HCC在臨床上并不罕見,美國肝病研究協(xié)會(AASLD)和歐洲肝臟研究協(xié)會(EASL)的指南建議僅對>1 cm的病變進(jìn)行明確診斷。而一些亞洲指南診斷標(biāo)準(zhǔn)不受病灶大小的限制,可實(shí)現(xiàn)亞厘米級HCC的盡早診斷和治療。相關(guān)研究表明,聯(lián)合應(yīng)用EOB-MRI肝膽期低信號、動脈期強(qiáng)化和擴(kuò)散受限征象可明顯提高亞厘米級HCC的診斷敏感度,同時(shí)有助于鑒別HGDN等癌前病變[27]。我國《2022版原發(fā)性肝癌診療指南》推薦肝硬化患者采用該方法進(jìn)行診斷。我國學(xué)者Huang等[28]研究表明,具有HCC典型影像學(xué)特征的亞厘米結(jié)節(jié)與HCC的病理學(xué)診斷密切相關(guān),且結(jié)節(jié)<1 cm是總體復(fù)發(fā)率和早期復(fù)發(fā)率均較低的獨(dú)立相關(guān)因素。另有研究報(bào)道,亞厘米級HCC患者在立即治療(包括化療栓塞和消融)和觀察等待進(jìn)展為顯性HCC之間的無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)沒有顯著差異[29]。因此,亞厘米級HCC如何準(zhǔn)確診斷以及是否應(yīng)積極治療仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

在HCC生物學(xué)行為評估中的價(jià)值:已有研究證實(shí)EOB-MRI對HCC生物學(xué)行為的預(yù)測價(jià)值,包括分子亞型、微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)、免疫治療反應(yīng)及術(shù)后復(fù)發(fā)。分子亞型:細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin 19,CK19)陽性HCC在祖細(xì)胞亞型HCC中具有更強(qiáng)的侵襲性。相關(guān)研究顯示,腫瘤邊緣不規(guī)則、動脈期瘤周強(qiáng)化、肝膽期較低的腫瘤-肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比值(≤0.522)以及較低的腫瘤-肝實(shí)質(zhì)ADC比值(≤0.820)是預(yù)測CK19陽性HCC的獨(dú)立影響因素[30]。EOB-MRI 肝膽期的等-高信號特征有望作為Wnt/β-catenin突變型HCC的影像標(biāo)志物[31]。MVI:其與HCC患者預(yù)后相關(guān),是腫瘤侵襲性生物學(xué)行為的表現(xiàn)之一。腫瘤邊緣不規(guī)則、動脈期瘤周強(qiáng)化、肝膽期瘤周低信號是MVI的危險(xiǎn)因素[32,33]。免疫治療反應(yīng):相關(guān)研究顯示W(wǎng)nt/β-catenin無突變的野生型HCC較Wnt/β-catenin突變型HCC更能從免疫治療中獲益[34],EOB-MRI 影像特征有可能成為預(yù)測患者對免疫治療反應(yīng)性的方法之一。Sun等[35]研究認(rèn)為腫瘤邊緣不規(guī)則及肝膽期瘤周低信號是PD-1陽性的獨(dú)立預(yù)測因子,可為HCC患者免疫治療的選擇提供依據(jù)。術(shù)后復(fù)發(fā):多種影像征象均與患者術(shù)后復(fù)發(fā)有一定相關(guān)性,如腫瘤大小、腫瘤邊緣不規(guī)則、動脈期瘤周強(qiáng)化、肝膽期瘤周低信號以及衛(wèi)星結(jié)節(jié)等[32]。需要強(qiáng)調(diào)的是,不同診斷醫(yī)師對于上述征象的識別存在很大主觀性,觀察者間差異很大,對預(yù)測效能有一定影響。

在HCC分期、治療決策和隨訪中的價(jià)值:HCC治療的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共存。科學(xué)分期、選擇最佳綜合治療方案是改善HCC患者預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上主要根據(jù)患者病灶的大小、數(shù)量、部位、侵襲性及肝功能情況制定治療方案。

HCC切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～70%,早期HCC根治性治療后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率仍較高,生存率不理想,這可能與術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有關(guān)[36]。潛在可疑小HCC會影響部分患者術(shù)前BCLC分期。EOB-MRI較CT對HCC的分期敏感度和準(zhǔn)確度均有提高,可提高HCC患者的總體生存率,降低總體死亡率和疾病特異性死亡率[37]。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示,在增強(qiáng)CT和ECA-MRI后行EOB-MRI可以分別改變28%和19%患者的治療前分期和治療方案[38]。此外,EOB-MRI還可定量評估肝功能,為治療方案的選擇提供依據(jù)[37]。

局部治療作為手術(shù)的替代方法,在HCC的治療中起著關(guān)鍵作用,主要包括消融治療、TACE和經(jīng)動脈放射栓塞(trans-arterial radio-embolization,TARE)、立體定向消融放療。在臨床實(shí)踐中,選擇一種最佳方法準(zhǔn)確識別被治療病變的影像特征及早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)對于及時(shí)為患者選擇最佳治療方案非常重要。目前采用的HCC治療反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)包括修改版實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)(modified response evaluation criteria in solid tumors,mRECIST)、歐洲肝臟研究學(xué)會 (european association for the study of the Liver,EASL)標(biāo)準(zhǔn)和LI-RADS治療反應(yīng)(LI-RADS treatment response,LI-RADS-TR)均是基于增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行評估,而未納入EOB-MRI肝膽期征象。已有研究證實(shí)EOB-MRI在HCC局部治療后評估中的價(jià)值,其有助于識別存活腫瘤、壞死腔、受損肝組織及新發(fā)病變。肝膽期低信號單獨(dú)或聯(lián)合其他輔助征象(DWI和T2WI中等高信號)可提高檢測LI-RADS-TR存活腫瘤的敏感度,而特異度不變[39,40]。EOB-MRI肝膽期出現(xiàn)較厚的、結(jié)節(jié)狀、偏心性低信號區(qū)或不連續(xù)的低信號邊緣有可能對表現(xiàn)不典型的復(fù)發(fā)灶具有重要價(jià)值[41]。病灶邊緣出現(xiàn)薄的、連續(xù)光滑的APHE且肝膽期等信號區(qū)被定義為良性表現(xiàn),其與水腫和動脈栓塞相關(guān)的周圍灌注改變有關(guān),這一表現(xiàn)可能持續(xù)長達(dá)1年,且隨著時(shí)間的推移,被治療病灶體積縮小。需要注意的是,不同局部治療術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)不盡相同,肝膽期低信號和T2WI高信號區(qū)也可能與局部治療后肝細(xì)胞功能改變有關(guān)[42]。為了使HCC患者得到適當(dāng)?shù)闹委煿芾?放射科醫(yī)生必須了解與局部治療相關(guān)的常見治療后影像學(xué)表現(xiàn),并對治療前后的影像進(jìn)行全面比較。

2.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是第二常見的原發(fā)性肝臟腫瘤,EOB-MRI的特征性表現(xiàn)對于ICC的診斷具有較高的準(zhǔn)確性。腫塊型ICC在增強(qiáng)CT或ECA-MRI動脈期呈環(huán)狀或條帶狀邊緣強(qiáng)化,中心區(qū)富含纖維成分而呈延遲強(qiáng)化,可能伴有周圍肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。較少見的強(qiáng)化方式是類似HCC的早期強(qiáng)化表現(xiàn),在小病灶中更常見,其纖維間質(zhì)相對較少。與ECA不同,EOB-MRI移行期對比劑從細(xì)胞外間隙進(jìn)入膽管,因此,相對于周圍呈高信號的肝實(shí)質(zhì),病變表現(xiàn)為低信號(假性廓清)。在肝膽期,ICC缺乏OATP1B3通常呈非均勻低信號,表現(xiàn)為富含腫瘤細(xì)胞的邊緣區(qū)呈低信號,中心區(qū)富含纖維間質(zhì)使對比劑滯留而顯示出靶征,是其特征性表現(xiàn)[43]。需要注意的是,由于纖維或促結(jié)締組織增生成分的存在,部分HCC和一些少見的良性病變?nèi)缬不匝芰鲆部杀憩F(xiàn)為靶征,此時(shí)難以與ICC鑒別。

EOB-MRI還可用于ICC預(yù)后評估,存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、包膜侵犯提示預(yù)后不良[44]。

3.肝轉(zhuǎn)移瘤

檢測小轉(zhuǎn)移灶:部分腫瘤肝轉(zhuǎn)移(如CRLM)可行手術(shù)治療或經(jīng)術(shù)前化療轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài),提高患者5年生存率。然而,相當(dāng)大比例的CRLM病變小于1 cm,增加了檢測難度。結(jié)合肝膽期和DWI圖像檢測小于1 cm的CRLM敏感度為93%(CT僅為42%),其使用改變了45%病例的手術(shù)計(jì)劃,并與更好的生存率相關(guān)[45]。因此,EOB-MRI在肝轉(zhuǎn)移瘤診斷及治療前評估中具有重要價(jià)值。

預(yù)測及評估療效:相關(guān)研究顯示基線EOB-MRI肝膽期特征可以預(yù)測CRLM患者的化療反應(yīng)[46]并與預(yù)后或生存存在相關(guān)性[47]。部分CRLM經(jīng)過有效化療后在影像上出現(xiàn)原有病灶消失(disappearing colorectal liver metastases,DLM)。但DLM達(dá)到放射學(xué)完全緩解并不意味著能夠同時(shí)達(dá)到病理學(xué)完全緩解,55%的DLM病例在病理學(xué)上仍可發(fā)現(xiàn)存活腫瘤,33%的殘留病變在2年內(nèi)進(jìn)展[48]。DLM的判斷取決于將DLM定義為“消失”的成像方式及其檢測CRLM的敏感度和特異度。與CT、超聲造影及PET相比,EOB-MRI對DLM殘留病變的預(yù)測準(zhǔn)確度更高[49]。

新輔助治療也與不良反應(yīng)有關(guān),如脂肪性肝炎或肝竇阻塞綜合征(sinusoidal obstruction syndrome,SOS)。SOS是一種危及生命的疾病,其特征是肝小血管受損,在接受化療(特別是奧沙利鉑)的CRLM患者中常見。EOB-MRI肝膽期檢測SOS的敏感度為75%,特異度為96%～100%,主要影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性外周網(wǎng)狀低信號(由于小葉中心肝細(xì)胞受損)和肝靜脈周圍持續(xù)均勻強(qiáng)化(三葉草征),這些征象可能提示患者在2年內(nèi)具有更高的疾病進(jìn)展率[50]。歐洲胃腸道和腹部放射學(xué)會(ESGAR)推薦使用EOB-MRI檢測接受化療的CRLM患者SOS。

4.FNH和FNH樣病變

FNH是肝臟常見的富血供良性病變,典型特征包括中央瘢痕、中心動脈、輪輻狀血流及存在Kupffer細(xì)胞。據(jù)報(bào)道,在診斷小于3 cm的FNH時(shí)ECA-MRI的敏感度差異很大(范圍從20%～80%),而EOB-MRI對這類病變的診斷準(zhǔn)確度很高。肝膽期高信號、多分葉形態(tài)是FNH的診斷標(biāo)準(zhǔn),23%～59%FNH表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化,23%～66%FNH表現(xiàn)為外周高信號環(huán)(由于OATP3B1的過表達(dá))[5]。

良性增生性結(jié)節(jié)可見于化療后、慢性酒精性肝病或其他疾病患者的肝臟。此外,在肝臟血流動力學(xué)改變的情況下,如Budd-Chiari綜合征,也可見富血供結(jié)節(jié)。病理上,這些結(jié)節(jié)與FNH相似,統(tǒng)稱為FNH樣結(jié)節(jié)。盡管FNH樣病變通常較小,但其在EOB-MRI圖像上的影像特征與FNH類似[5,6]。

5.肝腺瘤

分子病理學(xué)的進(jìn)展使肝腺瘤可分為8種亞型,其出血和/或惡變的風(fēng)險(xiǎn)程度具有臨床意義。肝腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)差異很大,EOB-MRI可提高對肝腺瘤主要亞型的診斷能力[51]。肝細(xì)胞核因子(HNF)-1α-失活型腺瘤在EOB-MRI圖像上具有特征性表現(xiàn),由于細(xì)胞內(nèi)含脂,其表現(xiàn)為反相位信號較同相位減低,病變信號較均勻,動脈期輕度強(qiáng)化,100%的病例在肝膽期呈低信號。炎癥型腺瘤在MRI上也有特征性表現(xiàn),在T2WI上表現(xiàn)為明顯高信號,動脈期強(qiáng)化明顯,此外,環(huán)礁征(由于擴(kuò)張的肝竇在T2WI上表現(xiàn)為外周更高信號)可出現(xiàn)于40%的病例中[52]。據(jù)報(bào)道,約14%的肝腺瘤在EOB-MRI肝膽期呈等或高信號,其中未分化型腺瘤發(fā)生率約11%,炎癥型腺瘤發(fā)生率約14%,β-catenin激活型腺瘤發(fā)生率約59%[51],因此,必須在肝膽期高信號的肝臟局灶性病變鑒別診斷中考慮到這類肝腺瘤。

6.血管瘤

肝血管瘤通常在ECA-MRI上表現(xiàn)為漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化,在平衡期呈高信號。相反,其在EOB-MRI上不表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化,在肝膽期呈低信號,這是由于Gd-EOB-DTPA比ECA更快從血池中代謝,在使用EOB-MRI評估時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn),重要的是在動態(tài)期發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn),如外周結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化和T2WI較高信號。部分血管瘤在EOB-MRI動脈期或門脈期顯示早期完全強(qiáng)化,而少見的硬化性血管瘤在肝膽期可呈現(xiàn)靶征,因此,EOB-MRI對肝血管瘤的診斷并無明顯優(yōu)勢。

在影像組學(xué)、影像-基因組學(xué)和人工智能方面的應(yīng)用

作為新興的放射學(xué)技術(shù),影像組學(xué)、影像-基因組學(xué)和人工智能(artificial intelligence,AI)在放射學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用正在飛速發(fā)展,可幫助臨床進(jìn)行治療決策、改善患者預(yù)后,具有廣闊的應(yīng)用前景。影像組學(xué)通過應(yīng)用一系列算法高通量提取不同的特征來識別影像標(biāo)志物,將醫(yī)學(xué)圖像轉(zhuǎn)化為定量數(shù)據(jù)。影像-基因組學(xué)結(jié)合了從醫(yī)學(xué)圖像中提取的大量定量數(shù)據(jù)和個(gè)體基因組表型。多項(xiàng)研究表明,影像組學(xué)、影像-基因組學(xué)所提取的EOB-MRI圖像特征在區(qū)分DN與小HCC、HCC及其亞型的診斷、HCC表型和基因型(CK19、β-catenin突變、MVI、免疫學(xué)特征或Ki-67表達(dá))的評估以及HCC治療后反應(yīng)、復(fù)發(fā)和生存預(yù)測、區(qū)分FNHs與腺瘤等方面具有巨大潛力[53-56]?；贓OB-MRI的影像組學(xué)也開始用于評估肝纖維化程度、確定肝硬化的可能原因并預(yù)測慢性肝病患者肝切除術(shù)后肝功能衰竭的可能性,并可能有助于在CRLM患者中篩選適合手術(shù)切除的患者[57]。

AI基于不同的模式識別算法,利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督學(xué)習(xí)或非監(jiān)督學(xué)習(xí),可自動、快速、精準(zhǔn)地識別解剖特征并檢測醫(yī)學(xué)圖像上的異常征象。在EOB-MRI中,AI可以無創(chuàng)性進(jìn)行肝臟分段并計(jì)算其體積、預(yù)測肝纖維化并確定其等級(其診斷性能與MR彈性成像相仿)、評估肝功能、提高肝臟局灶性病變的診斷能力、預(yù)測HCC是否存在MVI等[58,59]。此外,AI還可以改善工作流程、優(yōu)化圖像質(zhì)量(減少動脈期圖像中的運(yùn)動偽影)和采集方案(減少檢查時(shí)間),并通過病變的共配準(zhǔn)促進(jìn)不同檢查之間的比較,從而實(shí)現(xiàn)腫瘤的分割和評估。

總 結(jié)

EOB-MRI的優(yōu)勢在于肝臟局灶性病變的定性、HCC的高敏感診斷、分期、治療方案制定及預(yù)后預(yù)測、肝轉(zhuǎn)移的檢測及治療方案制定、HCC和肝轉(zhuǎn)移的治療反應(yīng)、肝臟功能的評估,其正在與新的診斷工具(如生物標(biāo)志物、影像組學(xué)、影像基因組學(xué)和人工智能等)相結(jié)合,以開發(fā)新的影像標(biāo)志物,使其在肝臟腫瘤的臨床應(yīng)用前景愈加廣闊,有助于臨床醫(yī)生全面評估患者病情、制訂最佳治療方案、改善患者預(yù)后。同時(shí),我們也需要正確認(rèn)識EOB-MRI的優(yōu)勢與不足,開展更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、高質(zhì)量的多中心臨床研究,促進(jìn)相關(guān)成果早日進(jìn)入臨床診療指南,使患者受益。