袁雪嬌，張若鵬

1.大理大學臨床醫(yī)學院 大理大學第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000；2.大理大學昆明市婦幼保健院碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，云南昆明 650000

近年來，不孕不育發(fā)病率居高不下，卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）逐漸成為最主要的發(fā)病原因之一，DOR患者也越來越愿意去嘗試通過人類輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）成功受孕，而想要成功通過ART技術獲得滿意的妊娠結(jié)局必須要解決DOR這一導致助孕失敗的不利因素，高齡是DOR一個關鍵的負面影響因素，高齡DOR患者面臨的低妊娠成功率同樣也是目前生殖醫(yī)學面臨的一大難題。目前哪一種促排卵方案最適合高齡DOR女性至今沒有達成共識，本文對高齡DOR女性應用高孕激素狀態(tài)下促排卵（progesterone-primed ovarian stimulation，PPOS）方案的妊娠結(jié)局及安全性的研究進展作一綜述。

1 DOR的定義及診斷

DOR指的是卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量減少以及質(zhì)量下降，即卵泡在卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)生長發(fā)育并形成一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵母細胞的能力下降，是卵巢衰竭的前兆狀態(tài)，它反映女性生育潛能的明顯降低。這種卵巢功能的下降，一般伴有性激素的異常改變，導致生殖內(nèi)分泌功能紊亂?？梢员憩F(xiàn)為月經(jīng)周期延長、每次經(jīng)期的經(jīng)量減少、閉經(jīng)等月經(jīng)的改變，還可以出現(xiàn)潮熱、多汗、情緒改變、生殖道干澀、骨質(zhì)疏松等雌激素水平低下的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)不孕不育、反復流產(chǎn)等。卵巢功能減退是一個逐漸進展的過程，只有提前預防、早期診斷和及時積極的干預治療，才能避免最終不可逆的發(fā)展為嚴重影響患者的生育能力的卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）結(jié)局，從而避免患者生活質(zhì)量的降低以及不斷增加的心理壓力。年齡與卵巢儲備功能呈負相關，年齡越大，卵巢儲備功能越差，卵泡數(shù)目越少，體外受精與胚胎移植（invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET）成功率越低。但有關DOR的診斷，國內(nèi)外臨床上尚未達成一致，臨床上多應用敏感度、特異性較高的指標綜合預測卵巢儲備能力，即采用基礎卵泡刺激素水平（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）≥10IU/L輔以B超影像學表現(xiàn)如竇卵泡數(shù)<7枚及其他血清學檢查結(jié)果如抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）<0.5～1.0ng/ml來輔助評估卵巢儲備功能。

2 PPOS方案的機制

下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamus-pituitaryovary axis，HPO軸）是由下丘腦、垂體和卵巢三者構(gòu)成的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，下丘腦是HPO軸的啟動中心，脈沖式釋放促性腺激素釋放激素（gonadotropinreleasing hormone，GnRH）從而調(diào)控卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）和促黃體生成激素（luteinizing principle，LH）的生成。FSH能夠促進卵泡生長發(fā)育，LH能夠在排卵前促使卵母細胞成熟，促進排卵。腺垂體分泌FSH和LH除了受GnRH激素的調(diào)控作用，同時也受卵巢雌激素（oestrogen，E2）的正、負反饋調(diào)節(jié)。在卵泡晚期，接近成熟的卵泡分泌的E2達到閾值（≥200pg/ml）并保持4h以上，雌激素的正反饋作用導致GnRH大量釋放，LH也達到分泌高峰，進一步卵泡完全成熟并從卵巢中排出。故LH峰是即將排卵的可靠指標。而早發(fā)LH峰是COH過程中誘發(fā)了多個卵泡生長發(fā)育，其分泌的E2濃度超過正反饋發(fā)生的閾值，LH濃度升高導致未發(fā)育成熟的卵泡提早發(fā)生排卵，從而引起獲卵數(shù)少、卵母細胞質(zhì)量差、周期取消等。在卵泡期添加外源性或內(nèi)源性孕激素（progestogen，P）可阻斷多卵泡發(fā)育引起的持續(xù)性高E2產(chǎn)生的正反饋作用，抑制早發(fā)LH峰出現(xiàn)。這就是PPOS方案的理論依據(jù)，基于以上理論，PPOS促排卵方案采用外源性P聯(lián)合人絕經(jīng)期尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）在啟動多個卵泡發(fā)育的同時，抑制早排卵，進而獲得高質(zhì)量的多個卵母細胞。

3 PPOS方案應用于高齡DOR患者的研究進展

年齡與DOR的發(fā)生、發(fā)展密切相關，與患者妊娠結(jié)局更是密不可分。高齡DOR患者在促排卵過程中常常因為卵巢功能低下、導致竇卵泡數(shù)減少、可利用胚胎數(shù)減少以及周期取消率升高。故而何種方案能夠顯著增加獲卵數(shù)，降低周期取消率備受矚目。張紅等[1]對不同年齡段DOR患者妊娠結(jié)局的研究表明不論是微刺激方案還是PPOS方案，年輕DOR患者臨床妊娠率和活產(chǎn)率均較高，DOR患者妊娠結(jié)局的重要影響因素是年齡。李霞等[2]關于不同年齡段DOR患者應用PPOS方案相應的妊娠結(jié)局的研究中，按照患者不同年齡分為三組（≤35歲組、35～40歲組、≥40歲組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)≤35歲組臨床妊娠率顯著高于≥40歲組，因此得出結(jié)論≤35歲DOR患者臨床妊娠率仍較高，PPOS方案應用于DOR患者的周期臨床妊娠率與年齡密切相關，且隨年齡的增長而逐漸降低。張俊濤等[3]對127例不同年齡階段的DOR患者應用PPOS方案進行研究，也發(fā)現(xiàn)高齡DOR患者采取PPOS方案仍可以獲得較為滿意的胚胎。

3.1 抑制早發(fā)LH峰

張麗等[4]在POR患者采用PPOS方案的妊娠結(jié)局的研究中發(fā)現(xiàn)PPOS方案能較好的抑制不同年齡階段的患者發(fā)生早發(fā)LH峰。劉洋等[5]研究中將153例高齡（36～47歲）DOR患者按照促排卵方案分為GnRH拮抗劑方案組、微刺激方案組以及PPOS方案組，觀察患者促排卵情況及胚胎實驗室指標，結(jié)果顯示PPOS方案組能夠有效抑制早發(fā)LH峰。羅希等[6]在高齡DOR患者分別采取GnRH拮抗劑方案及PPOS方案促排卵的研究中同樣發(fā)現(xiàn)兩種方案的促排卵情況及妊娠結(jié)局一致，但PPOS方案控制早發(fā)LH峰出現(xiàn)的能力更強。王莉[7]研究中同樣認為在高齡DOR患者的促排卵過程中，PPOS方案比常規(guī)微刺激方案能更有效預防LH峰發(fā)生，然而其與微刺激方案在可獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率方面均有較好的表現(xiàn)，兩者之間無明顯差異。Chen等[8]預防早發(fā)LH峰的隨機對照試驗中得出相似結(jié)論，即PPOS方案防止過早LH升高方面的控制能力比GnRH拮抗劑方案更強。Turkgeldi等[9]的研究同樣認可PPOS方案能夠有效地防止高齡DOR患者的過早排卵，并產(chǎn)生與GnRH拮抗劑方案同等水平的卵母細胞數(shù)。這與顏曉紅等[10]及Wu等[11]研究結(jié)果一致。在焦婷婷等[12]關于高齡DOR患者應用短方案和PPOS方案的妊娠結(jié)局的研究中，PPOS方案能夠有效抑制早發(fā)LH峰且周期取消率更低。由此可見PPOS方案相比于拮抗劑方案、微刺激方案可以更好的抑制早發(fā)LH峰，對于高齡DOR患者來說可作為IVF助孕促排卵的一個選擇方案。

3.2 改善妊娠結(jié)局

目前有關優(yōu)質(zhì)胚胎形成的相關因素研究較少，在劉堯芳等[13]關于DOR患者采取PPOS方案促排卵過程中較多優(yōu)質(zhì)胚胎形成的相關因素的研究中發(fā)現(xiàn)2PN數(shù)及2PN率與優(yōu)質(zhì)胚胎的密切相關，其中2PN率與優(yōu)質(zhì)胚胎率之間呈顯著正相關；而2PN數(shù)卻是導致優(yōu)質(zhì)胚胎形成減少的獨立危險因素。一系列進一步的相關研究發(fā)現(xiàn)PPOS方案在改善妊娠結(jié)局方面同樣有積極作用。FSH升高提示卵巢儲備功能下降，趙雪含等[14]研究將328例DOR患者分為FSH正常組（bFSH<10U/L）與FSH升高組（bFSH≥10U/L），且兩組均采用PPOS方案，發(fā)現(xiàn)高FSH組患者卵巢反應性較差，但兩組成熟卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無統(tǒng)計學意義，這與沈秀等[15]研究觀點一致，說明PPOS方案應用于FSH升高患者能夠有效提高優(yōu)質(zhì)胚胎率。Huang等[16]的研究中同樣認為采用PPOS方案的POR患者在受精率、MⅡ卵母細胞率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等方面優(yōu)于GnRH拮抗劑方案組，甚至在臨床妊娠率以及活產(chǎn)率方面也具有相應的優(yōu)勢。Chen等[17]自身對照研究中認為PPOS方案可以改善臨床妊娠結(jié)局，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率。隨后在Mu等[18]自身對照研究也發(fā)現(xiàn)PPOS方案與超短方案相比，前者明顯改善胚胎結(jié)局，PPOS方案組的優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率明顯高于超短方案組。FSH/LH同樣可以反應卵巢儲備功能。于春梅等[19]研究進一步將DOR患者分為FSH/LH<2組和FSH/LH≥2組，每組分別采用PPOS方案及微刺激方案，研究中發(fā)現(xiàn)不論是FSH/LH<2組還是FSH/LH≥2組，PPOS方案在抑制早發(fā)LH峰方面強于微刺激組，且可以改善DOR患者卵細胞質(zhì)量，故而在獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率方面同樣優(yōu)于微刺激組。綜上，PPOS方案能有效改善臨床妊娠結(jié)局。

對高齡DOR患者來說PPOS方案仍能改善妊娠結(jié)局，獲得更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率。盧芳汀等[20]研究發(fā)現(xiàn)高齡DOR患者應用PPOS方案能顯著增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，降低周期取消率。Yu等[21]研究同樣發(fā)現(xiàn)高齡DOR患者應用PPOS方案可以改善卵母細胞的數(shù)量和質(zhì)量。張春曉等[22]通過對高齡POR患者助孕效果的研究同樣發(fā)現(xiàn)，雖然PPOS方案組、LPOS方案組及GnRH拮抗劑方案組三組成熟卵率、ICSI率、2PN受精率沒有明顯差異，但在有效抑制早發(fā)LH峰、降低周期取消率方面，PPOS及LPOS方案有極大的優(yōu)勢。PPOS方案有效改善卵巢反應性，大大增加獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)，因而有更大概率得到更多數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎。倪丹等[23]在先采取雙刺激方案失敗后改用PPOS方案的高齡DOR患者助孕結(jié)局的自身對照研究中發(fā)現(xiàn)PPOS方案比較于雙刺激方案能改善妊娠結(jié)局，獲得更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率。同樣的，付養(yǎng)華等[24]研究中也認為高齡DOR患者采取微刺激方案在更好地抑制LH峰及獲得更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率方面不如PPOS方案。Tu等[25]對比PPOS方案與微刺激方案的研究中同樣發(fā)現(xiàn)PPOS組明顯有效的抑制高齡DOR患者早發(fā)LH峰，獲得更多的胚胎細胞數(shù)?該研究還認為PPOS方案在獲取胚胎細胞數(shù)、正常受精數(shù)以及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)方面有一定優(yōu)勢，可以增加保守性累計臨床妊娠率（cumulative clinical pregnancy rate，CCPR）以及保守型累計活產(chǎn)率（cumulative live birth rate，CLBR），而高齡高育齡使保守性CCPR和保守性CLBR降低。因此在高齡DOR患者的方案選擇上PPOS方案能更好預防LH早發(fā)峰，且提供更好的生殖結(jié)局。

3.3 凍胚移植成功率

匡延平團隊在2015年首次提出卵泡期PPOS方案，在促排卵周期過程中患者的子宮內(nèi)膜由于高P環(huán)境提前出現(xiàn)分泌期改變，進而與胚胎發(fā)育不同步，使得該方案取卵后需進行全胚冷凍及擇期凍融胚胎移植，不能進行鮮胚移植，故初期此方案受到一定限制[26]。但是，目前完善的玻璃化胚胎冷凍技術使解凍后胚胎的存活率≥90%，凍胚移植的成功率和鮮胚移植無明顯差距[27-28]。

3.4 PPOS方案的衍生方案

PPOS方案作為一個新的促排卵方案，還包括很多的衍生方案。唐敏玲等[29]研究進一步發(fā)現(xiàn)PPOS方案加雌激素治療不僅可以抑制早發(fā)LH峰發(fā)生，而且還能改善卵巢反應性，優(yōu)化卵子質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率。胡玥玥等[30]關于達英-35短期預處理聯(lián)合PPOS方案與標準PPOS方案的研究中發(fā)現(xiàn)在四組患者中，年齡在35～40歲、FSH>12U/L且≤14U/L的DOR患者應用添加達英-35預處理PPOS方案可以改善妊娠促排卵結(jié)局，其可利用胚胎數(shù)較標準PPOS方案組明顯升高，優(yōu)質(zhì)胚胎率也有上升的勢態(tài)。

4 小結(jié)

目前臨床上尚無針對所有不孕患者統(tǒng)一有效的促排卵方案，每一種促排卵方案有其各自的優(yōu)勢。綜上所述，PPOS方案應用于高齡DOR患者已被證實是安全有效的，不僅可有效抑制早發(fā)LH峰，對獲卵數(shù)、胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局也有明顯改善。多周期促排卵以累積更多的胚胎冷凍保存后再行復蘇周期移植，可以使妊娠結(jié)局成功率大大增加的同時減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，且為口服用藥，使用方便，患者有更高的耐受性及依從性，因此PPOS方案在臨床上逐漸成為更受患者青睞的一種促排卵方案是必然的。然而仍需要多中心的、前瞻性的隨機對照研究來探討PPOS方案的各種衍生方案能否為臨床應用帶來更多的價值以及為高齡DOR患者帶來更圓滿的妊娠結(jié)局。