楊嵐茵，林栩,2，藍夢麟

1.右江民族醫(yī)學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西百色 533000

近年來，慢性腎臟病越來越多地影響患者生活質(zhì)量。隨著腎臟替代療法的興起，用于治療慢性腎臟病的醫(yī)療支出大幅增加[1]。足細胞病屬慢性腎臟病，若不能及時干預會逐漸發(fā)展為腎衰竭，從而引起更嚴重的并發(fā)癥和后遺癥，給患者造成巨大心理壓力并影響患者及其家屬的生活。目前，臨床上課用于足細胞病診斷的傳統(tǒng)方法較為有限，其以腎穿刺活檢為主，通過光鏡、免疫組織化學、電鏡等技術判斷病理類型[2]。腎穿刺活檢是一種有創(chuàng)操作，部分患者受禁忌證或操作局限性影響，無法通過腎穿刺診斷；同時，部分患者及家屬也因其為有創(chuàng)檢查方法而難以接受，從而影響患者的下一階段診治。隨著學者們對足細胞認識的逐漸深入，越來越多的足細胞蛋白標志物被人們所發(fā)現(xiàn)，這為足細胞蛋白標志物成為一種非侵入性診斷方法提供了方向。

1 足細胞結(jié)構(gòu)與足細胞病

1.1 足細胞的結(jié)構(gòu)和功能

足細胞又稱為腎小球臟層上皮細胞，是一種高度分化細胞，由細胞體、初級突和足突3 部分構(gòu)成[3]；同時其也是一種位于腎小球基膜（glomerular basement membrane，GBM）最外層的特殊上皮細胞，與內(nèi)層毛細血管內(nèi)皮細胞和中層腎小球基膜共同構(gòu)成腎小球濾過屏障[1,4]。足細胞發(fā)揮維持腎小球濾過、參與局部免疫和炎癥反應等作用[5-6]。足細胞受外界因素干擾較大，除遺傳變異外，高血糖、高血脂、高血壓、免疫相關、感染相關等環(huán)境因素均可造成足細胞損傷和功能障礙[7-8]。足細胞損傷后可使足細胞數(shù)量或密度降低以及足細胞足突融合，導致繼發(fā)性內(nèi)皮和GBM 損傷、GBM 負電荷丟失及裂孔膜蛋白異常，進而導致蛋白尿的產(chǎn)生[6]。

1.2 足細胞病

足細胞病是以足細胞結(jié)構(gòu)和功能改變?yōu)橹匾卣鞯囊环N腎臟疾病。足細胞病的病因包括免疫、遺傳、腫瘤、感染等；在此基礎上，足細胞病主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性3 大類[9]。最具特征性的原發(fā)性足細胞病常見于微小病變型腎?。╩inimal change nephrosis，MCD）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）及膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）[1]。該病表現(xiàn)不一，大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/24h）是足細胞病的決定性特征[8]；同時也可導致一系列其他臨床表現(xiàn)，包括水腫、高脂血癥、貧血、內(nèi)分泌紊亂等，并會增加患者的感染風險，病理上可看到基膜增厚、足突融合等改變。

2 足細胞蛋白標志物

2.1 足細胞B7-1

B7-1 又稱為CD80，是在B 淋巴細胞、樹突狀細胞、足細胞和腎小管細胞上表達的一種表面糖蛋白[10]。B7-1 是T 細胞表面上兩種不同蛋白質(zhì)的配體，可與T 細胞表面的特異受體CD28（用于自調(diào)節(jié)和細胞間締合）和細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4（用于調(diào)節(jié)和細胞解離的衰減）結(jié)合[11]。研究發(fā)現(xiàn)，足細胞上B7-1 的表達升高與足細胞損傷形呈正相關[12]。足細胞損傷會導致足細胞來源的細胞碎片和足細胞特異性分子靶標脫落到尿液中，這均可作為腎臟疾病的生物學標志物，而B7-1 正是其中之一[6]。B7-1未來有機會成為足細胞病的診斷標志物之一[13]。

2.2 足細胞裂孔隔膜蛋白Nephrin

腎小球濾過屏障主要分為3 層，由內(nèi)到外分別為毛細血管內(nèi)皮細胞、腎小球基膜和足細胞[4]。足細胞上的裂孔隔膜決定濾過分子的種類，是濾過屏障的重要結(jié)構(gòu)，這在足細胞的損傷中發(fā)揮重要作用。Nephrin 是足細胞裂孔隔膜上特異性表達于腎小球足細胞的一種分子，其編碼基因為NPHS1[14]。Nephrin作為足細胞膜上傳遞信號的一種重要分子，與其他足細胞蛋白一起參與足細胞的產(chǎn)生、改變、凋亡等一系列調(diào)控過程中[4]。通常情況下，Nephrin 沿腎小球毛細血管壁均勻線性分布，其表達水平的改變將可導致大量蛋白尿的產(chǎn)生。研究表明，上調(diào)Nephrin的表達可維持足細胞的分子結(jié)構(gòu)和功能，從而防止足細胞的損傷[15]。

2.3 足細胞裂隙膜蛋白Podocin

Podocin 是2000 年被發(fā)現(xiàn)的一種新蛋白因子，其編碼基因為NPHS2，主要在足細胞裂孔隔膜處特異性表達，參與裂孔隔膜與足突細胞骨架之間的結(jié)合[14,16]。Podocin 在足細胞膜中表現(xiàn)為一種特殊結(jié)構(gòu)，可連接足細胞骨架，維持裂孔隔膜結(jié)構(gòu)完整性，對維持足突細胞骨架和調(diào)節(jié)腎小球的濾過有重要作用[17]。Podocin 可與Nephrin 等相互作用，并可增強Nephrin 的信號轉(zhuǎn)導[4]。因此，減少Podocin 的丟失是減輕足細胞損傷的一種方式。

2.4 足細胞標記蛋白

足細胞標記蛋白（podocalyxin，PCX）是足細胞頂膜區(qū)的一層唾液酸糖蛋白，是GBM 電荷屏障的主要組成成分，因其具有抗黏附作用可確保腎小球濾過屏障的正常功能[18]。PCX 是目前發(fā)現(xiàn)的最為特異的足細胞蛋白標志物，其表達與疾病的進展、足細胞損傷及蛋白尿形成有重要關系[19]。PCX 很可能通過與肌動蛋白細胞骨架的聯(lián)系來影響多種重要細胞的功能[20]。研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎損傷組患者中尿PCX 較對照組明顯升高[21]。綜上，PCX 檢測可作為無創(chuàng)性診斷足細胞病的方式之一。

2.5 突觸足蛋白Synaptopodin

Synaptopodin 是一種與足細胞骨架相關的一種足細胞特異性肌動蛋白結(jié)合蛋白，其通過穩(wěn)定應激纖維，在調(diào)節(jié)足細胞肌動蛋白動力學和維持腎小球過濾功能方面起重要作用[21]。同時，Synaptopodin是骨架蛋白的重要組成部分，其通過與連接蛋白的連接作用，維持足細胞功能[22]。有研究通過建立動物模型發(fā)現(xiàn)，疾病條件下Synaptopodin 水平的改變可能會改變細胞內(nèi)瞬時受體電位陽離子通道6 通道的定位和活性，從而進一步導致足細胞損傷及功能障礙[21,23]。

2.6 血管生成素樣蛋白4

血管生成素樣蛋白4（angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4）是一種分泌型糖蛋白，與足細胞損傷密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，ANGPTL4 的表達上調(diào)與足細胞損傷有關，其在蛋白尿的形成中發(fā)揮重要作用[24]。研究表明，在正常條件下，野生型小鼠和ANGPTL4基因敲除小鼠在生化指標和腎臟病理學方面比較，差異無統(tǒng)計學意義；但在腎病條件下，ANGPTL4基因敲除小鼠的蛋白尿顯著減少，表明ANGPTL4誘導腎病小鼠足細胞損傷，導致蛋白尿的形成，其分子機制可能與ANGPTL4 下調(diào)肌動蛋白細胞骨架調(diào)控信號有關[25]。因此，ANGPTL4 有望成為足細胞病的無創(chuàng)診斷方法。

3 足細胞蛋白標志物與原發(fā)性足細胞病

3.1 足細胞蛋白標志物與MCD

MCD 常見于兒童和青少年，其病理特點主要表現(xiàn)為在超微結(jié)構(gòu)水平上足突消失，但在光鏡水平上無明顯改變。MCD 的臨床表現(xiàn)主要為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥等。Timmermans 等[26]研究提出，活動期MCD 患者足細胞B7-1 的表達增加，表明B7-1 產(chǎn)生的主要來源是足細胞；此外，足細胞B7-1 的排泄與MCD 活動性密切相關，B7-1 在培養(yǎng)的足細胞中的表達導致Nephrin 表達降低，導致屏障功能障礙，從而導致蛋白尿的生成[27]。研究表明，復發(fā)MCD 患者中尿B7-1 水平增加，而緩解期MCD 患者的B7-1 水平保持正常，提示B7-1 可成為一種診斷標志物[28]。國外研究者通過創(chuàng)建分別敲除Nephrin 和Podocin 編碼基因的動物模型發(fā)現(xiàn)，小鼠腎組織出現(xiàn)足突融合、裂隙隔膜缺乏，小鼠出生后表現(xiàn)為嚴重的蛋白尿，出生后幾天內(nèi)因大量系膜硬化癥引起腎衰竭而死亡，電子顯微鏡觀察顯示足細胞足突廣泛融合，其余足突連接處缺乏狹縫隔膜[29]。研究表明，通過建立由阿霉素誘導并導致明確足細胞損傷MCD 大鼠模型并與健康對照組相比發(fā)現(xiàn)，ANGPTL4 表達的上調(diào)僅在足細胞受損時才發(fā)生，證實ANGPTL4 可作為評估早期足細胞損傷的特異性生物學標志物[30]。

3.2 足細胞蛋白標志物與MN

MN 是原發(fā)性足細胞病常見的病理類型之一，病理上主要表現(xiàn)為免疫復合物沉積于腎小球基膜上皮伴基底膜彌漫性增厚，常發(fā)病于成人[30]。在腎小球濾過率>90ml/（min·1.73m2）的MN 患者中可檢測到 Nephrin，而在健康受試者中未檢測到，表明Nephrin 是MN 早期腎小球損傷的標志物[31]。研究表明，Podocin 信使RNA 具有作為MN 診斷和疾病活動標志物的潛力[32]。酶聯(lián)免疫吸附分析法對尿液進行分析驗證發(fā)現(xiàn)，尿B7-1 水平可鑒別MCD 與其他形式的腎臟疾病等[33]。另有研究發(fā)現(xiàn)，MN 患者外周血中的T 細胞亞群和單核細胞被確定為評估MN療效和進展的候選生物學標志物，而B7-1 作為T細胞表面的配體，在參與MN 的疾病進展中發(fā)揮重要作用[34]。對收集的MCD、MN 及其他腎病患者標本分析發(fā)現(xiàn)，尿液ANGPTL4 水平隨尿蛋白水平的增加而增加，考慮與足細胞損傷后過度分泌ANGPTL4導致腎小球濾過屏障受損程度有關，推測ANGPTL4可能成為MN、MCD 的一種早期診斷標志物[35]。研究表明，在MN 患者中PCX 的表達水平顯著增加，提示PCX 可在早期反映足細胞損傷[36]。

3.3 足細胞蛋白標志物與FSGS

FSGS 常需通過腎穿刺活檢予以明確診斷。若MCD、MN 未能得到及時處理，將會進展為FSGS。病理上，F(xiàn)SGS 常表現(xiàn)為系膜基質(zhì)增寬和球囊粘連增加，伴系膜增生及腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化[37]。Kondapi 等[38]研究提出，F(xiàn)SGS 中的系膜基質(zhì)擴增后，足細胞隨后路脫離和GBM 暴露而死亡，導致裂孔隔膜組成被破壞，從而影響腎小球濾過功能。研究證實，F(xiàn)SGS 是一種與足細胞耗竭密切相關的疾病，而Nephrin 的耗竭易使足細胞脫離，Nephrin表達水平的降低而足細胞密度無變化會損害足細胞在損傷后恢復的能力，并可能影響疾病進展[39]。研究表明，F(xiàn)SGS 患者中的Nephrin 與Podocin 水平呈顯著正相關。表明Podocin 可作為生物學標志物，用于對未對病變（硬化癥）進行采樣的足細胞病病例的常規(guī)腎活檢分析[40]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，足細胞病是慢性腎臟病常見原因之一，而足細胞損傷是足細胞病進展的關鍵環(huán)節(jié)。足細胞蛋白標志物是維持足細胞結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定的關鍵。因此，進一步探索這些足細胞蛋白標志物的作用、分析各蛋白標志物聯(lián)合檢測在足細胞病中具有重要義，有助于探究影響足細胞損傷的因素，這對減緩足細胞病進展具有關鍵作用，為足細胞病的早期判斷和及時治療提供方向。