徐靜怡，何飛

1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310053；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，浙江杭州 310003

非結(jié)核分枝桿菌肺病（nontuberculous mycobacteriapulmonary disease，NTM-PD）是指人體感染非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）后引起支氣管、肺組織病變，是最常見的NTM 病，具有與結(jié)核分枝桿菌病類似的臨床癥狀，但其全身中毒癥狀較肺結(jié)核輕[1-2]。NTM-PD 可無明顯臨床癥狀，也可表現(xiàn)為咳嗽咳痰等；影像學可提示病灶長期無變化或有時增多有時減少。近年來，隨著對該疾病的逐漸深入認識及實驗室診斷技術(shù)的進步，NTM-PD 的發(fā)病率和患病率都有明顯的增加[1]。而針對NTM-PD 的西藥治療，目前臨床上表現(xiàn)出來其治療周期長，成功率低，且有一定的復發(fā)和轉(zhuǎn)為耐藥的概率，治療棘手[3-5]。近年來中醫(yī)藥治療肺結(jié)核有良好的療效，本病臨床表現(xiàn)在中醫(yī)學上與“肺癆”類似，中醫(yī)“伏邪”理論與NTM-PD癆蟲潛伏期久、遷延難愈的發(fā)病特點相一致，故本文從伏邪理論出發(fā)，初步探討伏邪與NTM 感染的相關(guān)性，以期對NTM-PD 臨床治療有所啟發(fā)[6]。

1 伏邪理論概念

《中醫(yī)大辭典》指出：“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[6]。由此，我們可以看出，伏邪是感受邪氣后，伏而后發(fā)所致，伏邪侵犯機體，患者可不即時表現(xiàn)出癥狀，舌苔、脈象也可無變化，而在現(xiàn)代有可能在影像學等技術(shù)參與下找到伏邪病灶，也不能判斷出邪氣何時侵犯人體，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于伏邪也是通過對疾病的觀察思考后通過理論推導出可能是由于邪氣伏而后發(fā)引起疾病。

2 從伏邪理論探討NTM-PD 的病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中總結(jié)出外感六淫邪氣，即風、寒、暑（熱）、濕、燥和其他特殊邪氣，如瘟疫毒邪、偏歷之氣等，乘虛而入為伏邪，伏留于機體的各個部位，郁滯氣血，耗傷正氣，日久可致虛勞積聚[7]。根據(jù)肺絡(luò)的生理特點，可知邪氣入侵機體，首先侵犯肺絡(luò)，由于肺絡(luò)整體呈現(xiàn)一個樹枝狀的分布，具有狹小、迂曲的特點，其結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)分級遞進表現(xiàn)，這就決定肺絡(luò)伏邪容易瘀積、滯留，不易外出。而NTM-PD 的中醫(yī)辨病可歸于“肺癆”，“肺癆”的外因是感染“癆蟲”（非結(jié)核分枝桿菌），即毒蟲所致，癆蟲侵蝕肺腑，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，易衍生出痰、瘀兩種病理產(chǎn)物，根據(jù)肺絡(luò)的特點，痰、瘀、毒入侵肺臟更易于留滯，邪氣停留日久，伏而后發(fā)引起疾病的發(fā)生、發(fā)展變化，符合伏邪發(fā)病的特性。其中“虛”為伏邪發(fā)病的先決條件。毒蟲侵入機體，早期因正氣尚充足，通常不即刻發(fā)病，待正氣消耗虧虛時伏而發(fā)病?！疤?、瘀”為毒蟲侵襲人體致氣血津液代謝失常后產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，隨著病情進展，累積到一定量時，變?yōu)椴±硪蛩胤蟀l(fā)。不同于新感邪氣的即時發(fā)病，如風溫、風寒、風熱等來勢迅猛。故臨床上NTM-PD 多表現(xiàn)為早期無明顯癥狀，常在體檢肺部影像學中發(fā)現(xiàn)病灶，后期則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，甚則咳血、消瘦等癥候。

2.1 毒邪理論

隨著時代的進步發(fā)展，各個醫(yī)家對于毒邪理論的認知不斷細化，但大體上為內(nèi)、外毒之分，如張蕾等[9]認為由外而來造成機體損害的均為外毒，由內(nèi)而生導致臟腑氣血功能失調(diào)的邪氣均為內(nèi)毒。而趙昌林[10]將外毒又細分為六淫之毒、水毒、蟲獸毒、藥毒、食毒、氣毒等。NTM-PD 為感受非結(jié)核分枝桿菌所致，我們可將此類細菌感染歸為蟲毒感染之類。早期感染NTM-PD 可無明顯臨床癥狀，通常通過肺部CT 影像學提示肺部感染。這類未表現(xiàn)出臨床癥狀的類型，多為邪氣潛藏于體內(nèi)，未即時而發(fā)，待人體正氣虧虛之時則誘而發(fā)出，從而出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶，甚則咯血等癥狀，符合伏邪發(fā)病特點。《金匱要略》曰：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。此處即是指癆蟲侵蝕肺臟，使得邪氣蘊結(jié)，肺失清肅，臟腑功能失調(diào)，導致痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，氣血精津液運行不暢，則正虛更甚。此為NTM-PD 毒邪伏而后發(fā)導致疾病發(fā)生的病因病機。

2.2 正虛理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！瘪R蓮等[11]認為，氣虛生毒，一為體質(zhì)素虛，外感邪毒；二為氣虛日久，諸邪積聚而生毒。筆者認為體質(zhì)素虛一是指先天不足以致后天虛弱，二是作息、飲食、環(huán)境失調(diào)導致機體正氣虛而衛(wèi)外不足；氣虛日久則是患者既往有慢性基礎(chǔ)疾病史，使得正氣長期虧虛。而NTM-PD 后期也多以本虛為主，虛則正氣推動、固攝、氣化等功能減退，以致痰、瘀內(nèi)生，脈絡(luò)迂曲狹小，痰、瘀阻滯氣道，不得外出，而蟲毒日久，臟腑功能失調(diào)，則正虛更甚，故NTM-PD 患者后期大多表現(xiàn)為消瘦、體質(zhì)量指數(shù)下降等虛象。由上可知，正虛引起毒邪內(nèi)侵、痰瘀內(nèi)生以致正虛更甚，此惡性循環(huán)導致NTM-PD遷延難愈。正氣虧虛為邪氣侵入，伏而后發(fā)，引發(fā)NTM-PD 的前提條件，符合伏邪發(fā)病的特點。

2.3 痰邪理論

朱丹溪始將痰邪作為致病因素論訴，認為痰邪除了作為病理產(chǎn)物侵犯機體外，還可與其他六淫相結(jié)合而治病。中醫(yī)認為“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”，故臨床上?？梢姺蜗导膊?，多有咳痰，根據(jù)痰液的性狀也可大致判斷疾病的寒熱屬性。有研究認為，氣機失調(diào)，可致痰氣互結(jié)，而痰液可隨氣機結(jié)聚于機體的任何部位[12]；正氣不足，氣化無力，亦可致津液積聚成痰；另外，還可因感染邪氣的溫熱屬性及陰虛體質(zhì)者可因熱而煉液成痰。NTM-PD 臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，此處痰液的產(chǎn)生一則為感邪日久，津液代謝紊亂，積聚成痰，二則為NTM-PD 常見中醫(yī)證候為肺陰虧虛、陰虛火旺之證，陰虛內(nèi)熱則煉液成痰，而痰液積聚在機體的某一部位，又可致氣機推動障礙，日久則氣虛，氣虛更易使邪氣侵入，引動伏于體內(nèi)的痰邪共同發(fā)病，故痰邪亦可作為一種伏邪引起疾病的發(fā)生、發(fā)展。

2.4 瘀邪理論

支艷等[13]認為痰濁瘀血致病廣泛且臨癥復雜，多表現(xiàn)為臨床上的疑難雜病重癥。符合“久病多痰”、“久病多瘀”的理論。瘀血是機體的病理產(chǎn)物，就其生成來看，除卻外傷等引起的急性出血，也多由于其他病理因素作用于機體，使血液運行不暢而逐漸形成瘀血，且隨著病程的遷延，瘀血更甚。瘀血與痰液既有共性又有特異性，其共性在于二者具有頑固性、遷延性、廣泛性、嚴重性、復雜性，其特異性在于，痰液為體內(nèi)津液所化，不一定兼有瘀血之性，而瘀為血，常兼痰液之性[14]。NTM-PD 治病可因蟲毒侵蝕肺臟，致肺部組織破壞，肺絡(luò)受損，形成瘀血，同時由于正氣虧虛，運化無力，肺絡(luò)狹小迂曲，瘀血排出不暢，日久則新血不能化生，瘀則更甚，瘀血阻滯氣機，氣血運行不暢，日久其氣更虛。瘀血伏于體內(nèi)，亦可作為一種伏邪引起疾病的發(fā)生、發(fā)展變化。

3 根據(jù)伏邪理論歸納NTM-PD 的治則治法

根據(jù)NTM-PD 伏邪治病的特點及臨床實踐，總以清肺、化痰、散瘀來祛邪，配合健脾補肺扶助正氣以達祛伏邪以外出，扶正化痰散結(jié)之目的。NTM-PD 多由于蟲毒、正虛、痰、瘀共同作用引起，臨證時需根據(jù)病程的不同階段，針對蟲毒、正虛、痰、瘀的偏盛選擇不同治法。若疾病初始階段患者正氣尚存，無明顯咳嗽咳痰癥狀，可按體質(zhì)辨證，加用清肺殺蟲之品，如金銀花、連翹、百部、黃芩、貓爪草等；若患者感邪日久，正氣漸虛，邪氣伏而后發(fā)，出現(xiàn)慢性咳嗽咳痰、痰黃、乏力、消瘦、舌暗紅少苔、脈弦細，常為氣陰兩虛或兼火旺，此時在補益氣陰、滋陰降火基礎(chǔ)上常需聯(lián)合清肺殺蟲、化痰散瘀之法。化痰常以熱痰、燥痰、濕痰和寒痰分而治之，熱痰常用膽南星、海浮石、竹茹等；燥痰常用貝母、瓜蔞、天花粉等潤肺化痰；濕痰常用二陳湯加減；而寒痰臨床少見，可用三子養(yǎng)清湯溫肺化痰。針對瘀邪，采用化瘀之法，常用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等化瘀散結(jié)之品；在扶正方面，常用沙參麥冬湯、生脈散等補益氣陰，同時患者若正氣不足，邪毒內(nèi)侵，正氣不足以鼓動邪氣外出，則選用大劑量生黃芪，既可減少機體的正氣損耗，又可托毒外出。

4 臨證醫(yī)案

患者，女性，54 歲，2022 年9 月14 日就診。主訴：反復咳嗽咳痰2 年余。2 年余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白量少，能自行咳出，動態(tài)監(jiān)測肺部CT 提示肺部樹芽征病灶逐漸增多，炎癥指標無明顯異常，曾行血T-SPOT 陰性，未明確診斷，患者住院行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液培養(yǎng)到非結(jié)核分枝桿菌，菌型鑒定提示胞內(nèi)分枝桿菌感染。診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病。給予克拉霉素、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星四聯(lián)抗非結(jié)核分枝桿菌治療1個月作用，出現(xiàn)較嚴重消化道不良反應(yīng)，拒絕再次服用?？滔掳Y見：咳嗽咳痰，痰黃白，能自行咳出，惡心口苦，胃納一般，夜寐一般，心下痞，大便稀，次數(shù)較多，小便無殊。舌紅苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)診斷為：肺癆兼胃痞（寒熱錯雜痰瘀互結(jié)證），治以辛開苦降，活血化痰散結(jié)；擬半夏瀉心湯加減：醋三棱10g，醋莪術(shù)9g，白芍15g，炙甘草10g，桔梗10g，玄參12g，黃芪30g，百部9g，蒲公英15g、浙貝母10g，懷山藥30g，雞內(nèi)金10g，絞股藍9g，干姜6g，大棗15g，黃連5g，黃芩10g，黨參10g，半夏9g，甘草6g。14 帖，每日1 貼，早、晚分服。2022 年9 月28 日復診，患者咳嗽較前減輕，但黃痰仍有，胃痞及腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，舌脈同前。前方去玄參、絞股藍，加連翹10g，矮地茶30g 清肺化痰。14帖，煎服法同前。

此后患者每半個月至門診復查，每個月監(jiān)測血常規(guī)、每3～6 個月復查肺部CT 明確病灶吸收情況，用藥如北沙參、百合、麥冬、五味子、人參葉等以補益氣陰兼活血化痰散結(jié)為主，逐漸加大黃芪用量至50g，患者復查腹部CT 提示病灶穩(wěn)定，局部較前有所吸收，自訴咳嗽咳痰減少，體質(zhì)量無明顯下降。

按語：患者病灶以左上葉、右中葉斑片及樹芽影為主，氣管鏡檢查培養(yǎng)結(jié)果提示胞內(nèi)分枝桿菌感染，臨床表現(xiàn)為反復咳嗽咳痰，痰黃白相間，舌瘦薄，質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細，體形偏瘦。因前期服用四聯(lián)抗非結(jié)核分枝桿菌藥物后出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，如心下痞、惡心腹瀉、黃膩苔等癥候。綜合患者癥狀，首診辨病為肺癆兼胃痞，辨證為寒熱錯雜兼痰瘀互結(jié)，治擬辛開苦降，兼活血化痰散結(jié)。方中三棱、莪術(shù)活血散結(jié)，玄參滋陰散結(jié)，蒲公英、絞股藍清熱解、化痰止咳，白芍健脾利濕，車前草祛痰、清熱利尿，桔梗理氣，百部殺蟲消積，浙貝母潤肺止咳，大劑量黃芪補肺氣，減少正氣消耗的同時也可托毒外出，山藥補脾肺之氣，雞內(nèi)金消食健脾，半夏瀉心湯調(diào)理中焦升降氣機。復診去玄參、絞股藍，改連翹、矮地茶化痰止咳。本案首診時因藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)胃痞，采用半夏瀉心湯調(diào)理中焦，中焦氣機升降恢復后采用補益氣陰，兼化痰散瘀，同時根據(jù)癥候輔以清肺解毒之藥，強調(diào)毒、痰、瘀、正虛同治，改善了患者的臨床癥狀，其肺部CT 顯示有所吸收，體質(zhì)量未進一步下降，有效抑制非結(jié)核分枝桿菌的進一步發(fā)展。