張海云，張敏

邳州市中醫(yī)院外科，江蘇邳州 221300

膽囊結(jié)石是臨床發(fā)生率較高的一類膽囊疾病，該病發(fā)病群體廣泛，發(fā)病率高，且近幾年有一定的年輕化發(fā)展趨勢(shì)[1]。腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的膽囊結(jié)石治療術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可在較大程度上降低對(duì)患者機(jī)體各組織系統(tǒng)功能的影響，有助于改善患者病情，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)[2]。但腹腔鏡手術(shù)仍為侵入性操作，其難免會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定程度的損傷，再加上患者自身對(duì)疾病與手術(shù)知識(shí)認(rèn)知不足，易出現(xiàn)一定程度的焦慮、不安、恐懼心理，受到不良情緒的影響也可進(jìn)一步加重生理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)的順利開(kāi)展及術(shù)后恢復(fù)[3-4]。故針對(duì)膽囊結(jié)石腹腔鏡治療病例實(shí)施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理全程滲透干預(yù)則能夠?qū)⒒颊咧糜谧o(hù)理中心地位，并將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念滲透到整個(gè)圍術(shù)期階段，保障護(hù)理效果與安全性，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[5]?；诖?，本次研究便利選取2020 年5 月—2023 年2 月邳州市中醫(yī)院收治的72 例膽囊結(jié)石腹腔鏡治療患者為研究對(duì)象，分析予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理全程滲透法干預(yù)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取于本院接受膽囊結(jié)石腹腔鏡治療的72 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各36 例。對(duì)照組中男17 例，女19 例；年齡33～65歲，平均（46.23±5.31）歲；病程1～4 年，平均（2.11±0.35）年；單發(fā)、多發(fā)結(jié)石分別10 例、26 例。觀察組中男16 例，女20 例；年齡30～65 歲，平均（46.31±5.42）歲；病程1～4.5 年，平均（2.15±0.38）年；單發(fā)、多發(fā)結(jié)石分別12 例、24 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018 年)》[6]中關(guān)于膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腹腔鏡手術(shù)指征；③臨床資料完整；④患者與家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病者；②凝血障礙者；③腹腔炎癥者；④嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙者；⑤認(rèn)知障礙或溝通障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，禁食 8h、禁飲4 h；術(shù)中遵循無(wú)菌原則，做好生命體征與病情監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)；術(shù)后結(jié)合患者實(shí)際耐受度遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛干預(yù)，并遵醫(yī)囑將尿管拔除，叮囑患者在肛門(mén)排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，盡早下床活動(dòng)。

觀察組采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理全程滲透干預(yù)：基于對(duì)照組將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理貫穿整個(gè)圍術(shù)期，科學(xué)防范各類風(fēng)險(xiǎn)因素：（1）預(yù)見(jiàn)性術(shù)前護(hù)理。①耐心為患者及家屬講解手術(shù)必要性與疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程等，強(qiáng)化患者與家屬對(duì)疾病與手術(shù)的認(rèn)知，提升其配合度。同時(shí)為患者說(shuō)明手術(shù)可能存在的不良癥狀、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，結(jié)合患者實(shí)際病情說(shuō)明立即治療與延遲治療的利弊，幫助患者解除顧慮。②加強(qiáng)并發(fā)癥觀察，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保障手術(shù)安全性。動(dòng)態(tài)關(guān)注患者體溫，監(jiān)測(cè)其是否出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、疼痛加重、黃疸、膽囊脹大、外周白細(xì)胞升高等情況，判斷是否出現(xiàn)膽囊結(jié)石誘發(fā)的膽汁排泄障礙，評(píng)估是否合并細(xì)菌感染。對(duì)患者腹痛程度進(jìn)行觀察，包含疼痛持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度，是否伴反跳痛、壓痛、腹肌緊張等情況，判斷是否有化學(xué)性腹膜炎、膽囊穿孔風(fēng)險(xiǎn)。③強(qiáng)化疼痛控制，膽囊結(jié)石發(fā)生后多會(huì)引發(fā)劇烈的膽絞痛，并伴腹瀉、惡心嘔吐等癥，對(duì)患者生命體征與身心狀態(tài)存在嚴(yán)重影響，并影響手術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)此，需耐心告知患者疼痛原因，減輕其不安、焦慮心理，為患者提供高質(zhì)量鎮(zhèn)靜解痙藥（如阿托品、山莨菪堿等）控制疼痛。耐心說(shuō)明疼痛誘因、加重誘因等，囑咐患者主動(dòng)規(guī)避，如術(shù)前避免飽餐、油膩飲食，休息中以側(cè)臥位、坐位為主，使膽囊頸處于較高位置，避免重力因素導(dǎo)致結(jié)石滑入膽囊管誘發(fā)劇烈疼痛。④加強(qiáng)心理干預(yù)，受到疾病疼痛與手術(shù)干預(yù)的影響，患者易產(chǎn)生多種負(fù)面心理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)一系列生理變化，影響手術(shù)效果與安全性。對(duì)此，需耐心為患者說(shuō)明手術(shù)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化術(shù)前訪視，耐心介紹既往治療成功病例，幫助患者強(qiáng)化治療信心。與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)合進(jìn)行術(shù)前訪視，以PPT、圖片、視頻等形式展示手術(shù)室內(nèi)部環(huán)境與設(shè)施，并介紹手術(shù)流程與手術(shù)醫(yī)護(hù)人員，介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員資質(zhì)，強(qiáng)化患者疾病認(rèn)知，引導(dǎo)其積極配合治療。⑤落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前清淡飲食，按時(shí)接受各類輔助檢查，做好保暖，充分休息，必要情況下可予以補(bǔ)液、抗感染、解痙等對(duì)癥支持。（2）預(yù)見(jiàn)性術(shù)中護(hù)理。準(zhǔn)備好術(shù)中所需器械、藥物、用物，術(shù)中配合醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行器械、用物傳遞，與醫(yī)生配合；同時(shí)強(qiáng)化術(shù)中保溫護(hù)理，對(duì)手術(shù)室溫濕度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，并準(zhǔn)備保溫毯，為患者遮蓋無(wú)需暴露的非手術(shù)暴露，并對(duì)術(shù)中輸液進(jìn)行預(yù)加熱處理。（3）預(yù)見(jiàn)性術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后動(dòng)態(tài)關(guān)注患者生命體征，監(jiān)護(hù)心電、血氧、呼吸等指標(biāo)，指導(dǎo)其保持6 h 去枕平臥，在患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為半坐臥位，以促進(jìn)患者腹腔引流，改善其呼吸狀態(tài)；術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，次日盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連；在恢復(fù)腸蠕動(dòng)后，先恢復(fù)流食，而后逐步轉(zhuǎn)為半流食、普食，注意攝入易消化的維生素、低脂肪、高蛋白食物，嚴(yán)禁暴飲暴食。②前瞻性防治并發(fā)癥。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者使用鹽酸甲氧氯普胺藥，幫助患者緩解嘔吐；為患者說(shuō)明術(shù)后輕微肩背部酸脹疼痛的誘因，說(shuō)明該癥狀能夠自行消失，必要下予以理療、按摩、氧療支持緩解；對(duì)患者穿刺口滲血、滲液等情況進(jìn)行觀察，及時(shí)處理傷口；重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后膽汁漏（以腹膜刺激征、劇烈腹痛為主要指征），做好術(shù)后急診手術(shù)準(zhǔn)備；消瘦患者需強(qiáng)化對(duì)皮下氣腫的觀察，必要情況下予以血?dú)夥治?、氧療干預(yù)。③康復(fù)指導(dǎo)：a.為患者說(shuō)明疾病的康復(fù)與復(fù)發(fā)均具有漸進(jìn)性，指導(dǎo)患者積極改善既往生活習(xí)慣，教會(huì)其每日七定：定時(shí)起床、用餐、排便、學(xué)習(xí)/工作、運(yùn)動(dòng)鍛煉、洗漱、入睡。b.為患者說(shuō)明切除膽囊后消化系統(tǒng)暫時(shí)處于失衡狀態(tài)，需接受2～3 個(gè)月的休養(yǎng)，以提升機(jī)體適應(yīng)性，不可急于恢復(fù)術(shù)前的生活與飲食狀態(tài)，以免延長(zhǎng)預(yù)后恢復(fù)時(shí)間。c.結(jié)合患者個(gè)性化飲食喜好與疾病飲食原則，為患者針對(duì)性制訂飲食方案，指導(dǎo)患者禁食可刺激膽汁排泄的食物，指導(dǎo)患者清淡、易消化的飲食。d.說(shuō)明良好心態(tài)與患者疾病康復(fù)間的相關(guān)性，叮囑患者合理調(diào)節(jié)心理，保持平和心態(tài)，促進(jìn)預(yù)后。e.說(shuō)明規(guī)律鍛煉對(duì)降低膽汁積存量、促進(jìn)膽汁分泌排出、消除結(jié)石誘因的積極作用，與患者商量制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉方案。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組心理狀態(tài)：護(hù)理前后以焦慮（Selfrating Anxiety Scale, SAS）、抑郁自評(píng)量表（Selfrating Depression Scale, SDS）評(píng)估，量表分別包含20個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總計(jì)0～80 分，分?jǐn)?shù)×1.25后得到標(biāo)準(zhǔn)分，分別以50 分、53 分為界值，低于界值無(wú)焦慮、抑郁，評(píng)分越高焦慮、抑郁越重。

②對(duì)比兩組疼痛程度：護(hù)理前后以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)價(jià)，滿分0～10分，評(píng)分越高疼痛越重。

③對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率：膽漏、切口感染、肺部感染、切口疝。

④對(duì)比兩組護(hù)理滿意度：應(yīng)用科室自制滿意度問(wèn)卷評(píng)價(jià)，患者離院前1 d 評(píng)估，分為3 個(gè)維度，以50 分以下為不滿意，以80 分以上為滿意，以50～80分為一般滿意，滿意率+一般滿意率=總滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比

護(hù)理前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比[()，分]

表1 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比[()，分]

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2.2 兩組患者疼痛程度對(duì)比

護(hù)理前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度對(duì)比[()，分]

表2 兩組患者疼痛程度對(duì)比[()，分]

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.56%，較對(duì)照組的22.22%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組護(hù)理滿意度94.44%，較對(duì)照組75.00%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

3 討論

膽囊為人體重要的消化器官之一，而伴隨當(dāng)前人們生活壓力與飲食習(xí)慣的不斷轉(zhuǎn)變，膽囊疾病發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年升高的發(fā)展趨勢(shì)[7]。膽囊結(jié)石則為臨床常見(jiàn)膽囊疾病，而大部分膽囊結(jié)石病發(fā)后均無(wú)明顯癥狀，故也稱為隱性結(jié)石，一般不需進(jìn)行特殊處理[8]；但部分膽囊結(jié)石患者可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等明顯癥狀，此時(shí)若實(shí)施消炎、抗感染等治療無(wú)效，就需實(shí)施手術(shù)干預(yù)[9]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)即為臨床常見(jiàn)膽囊結(jié)石治療術(shù)式，其具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效去除病變，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)預(yù)后[10]。但腹腔鏡手術(shù)仍屬于侵入性術(shù)式，其會(huì)在一定程度上對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，并誘發(fā)生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行與手術(shù)安全造成不利影響，易引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)[11]。故針對(duì)膽囊結(jié)石腹腔鏡治療患者實(shí)施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念全程滲透法則是臨床新型護(hù)理模式，其能夠在臨床護(hù)理全程貫穿預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念，進(jìn)而保障術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段護(hù)理工作質(zhì)量，提升護(hù)理安全性[12]。本研究可見(jiàn)，在預(yù)見(jiàn)性護(hù)理全程滲透下，觀察組SAS、SDS、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，較對(duì)照組的22.22% 更低，護(hù)理滿意度為94.44%，較對(duì)照組75.00%更高（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念全程滲透法的實(shí)施可為膽囊結(jié)石腹腔鏡治療病例提供科學(xué)的護(hù)理服務(wù)，幫助其更好地應(yīng)對(duì)臨床，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[13]。張桂香[14]在相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理全程滲透法的實(shí)施，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%，低于常規(guī)護(hù)理下對(duì)照組的24.45%（P＜0.05），與本次研究具有一致性。分析可見(jiàn)，在預(yù)見(jiàn)性干預(yù)理念全程滲透下，護(hù)理人員能夠在術(shù)前展開(kāi)針對(duì)性宣教，幫助患者正確認(rèn)知疾病與手術(shù)治療，提升其治療依從性[15]。同時(shí)，以有效的疼痛控制緩解機(jī)體不適感，以多方位的心理支持穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，以高質(zhì)量的術(shù)前準(zhǔn)備確保手術(shù)順利進(jìn)行，以術(shù)后并發(fā)癥的前瞻性預(yù)判制訂針對(duì)性的防治措施，均可保障手術(shù)順利進(jìn)行，并提升手術(shù)安全性，保障腹腔鏡手術(shù)效果[16-17]。此外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理全程滲透可將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念、全程性護(hù)理理念融合為一體，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)護(hù)理，對(duì)患者圍術(shù)期身心狀態(tài)與病情變化予以充分關(guān)注，進(jìn)而前瞻性控制各項(xiàng)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素[18]，故可保障手術(shù)順利開(kāi)展，減輕患者身心不適感，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，獲得患者認(rèn)可。

綜上所述，予以膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理全程滲透干預(yù)效果顯著，可減輕患者負(fù)性心理，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。