田巖，趙媛媛

黑龍江省醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150036

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在胃腸系統(tǒng)疾病的診療中得到了廣泛應(yīng)用，并發(fā)揮出創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)[1-2]。然而，腹腔鏡胃腸手術(shù)中需要采取全麻操作，麻醉蘇醒期氣管拔管時(shí)患者易出現(xiàn)血壓升高、躁動(dòng)、心率加快、嗆咳等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，特別是老年患者的血管重構(gòu)性較強(qiáng)，拔管應(yīng)激反應(yīng)易給其造成嚴(yán)重的安全隱患[3]。因此，探尋合理的麻醉方案緩解腹腔鏡胃腸手術(shù)患者的拔管應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)安全十分必要。右美托咪定屬于新型α腎上腺素能受體激動(dòng)類藥物，能夠維持蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[4]。羥考酮是一種新型純阿片κ 與μ 受體激動(dòng)劑，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體具有激動(dòng)作用，可以發(fā)揮出強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛功效，且較其他阿片類藥物的不良反應(yīng)更少[5]。為了完善腹腔鏡胃腸手術(shù)患者的麻醉方案，本研究方便選取2022 年6 月—2023 月5 月期間于黑龍江省醫(yī)院行腹腔鏡胃腸手術(shù)的98 例患者作為研究對(duì)象，分析右美托咪定聯(lián)合羥考酮的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的98 例腹腔鏡胃腸手術(shù)患者進(jìn)行研究，使用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組49例。對(duì)照組男25 例，女24 例；年齡43～79 歲，平均（60.68±6.05）歲；手術(shù)部位為腸道23例，胃部26例；體質(zhì)指數(shù)18.18～27.98 kg/m2，平均（23.20±1.65）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)27 例，Ⅱ級(jí)22 例。研究組男25 例，女24 例；年齡42～79 歲，平均（60.60±5.58）歲；體質(zhì)指數(shù)18.80～27.68 kg/m2，平均（23.08±1.50）kg/m2；手術(shù)部位為腸道24 例，胃部25 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)27 例，Ⅱ級(jí)22 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有腹腔鏡胃腸手術(shù)指征[6]；患者生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通能力；患者及其家屬對(duì)本次研究方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；嚴(yán)重心肺功能障礙者；近1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗血小板聚集藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、鎮(zhèn)痛藥物者；未控制高血壓者；有麻醉藥物過(guò)敏史者；妊娠或哺乳期女性；意識(shí)障礙或精神異常者。

1.3 方法

兩組患者均行全麻下腹腔鏡胃腸手術(shù)治療，入手術(shù)室后開放靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)其生命體征予以密切的監(jiān)測(cè)，具體麻醉方法如下。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注入0.4 μg/kg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256；規(guī)格：5 mL∶250 μg）、0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg 丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368；規(guī)格：10 mL∶100 mg）、0.15 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202；規(guī)格：5 mg）。維持麻醉：靶控輸注瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422；規(guī)格：1 mg）、丙泊酚，縫皮時(shí)停用，復(fù)合吸入七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172；規(guī)格：120 mL），關(guān)腹時(shí)停用，術(shù)中根據(jù)患者情況應(yīng)用舒芬太尼，劑量為0.2 μg/（kg·次），最大用量≤50 μg，間斷靜注0.05 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨。結(jié)束手術(shù)時(shí)，對(duì)照組應(yīng)用右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097；規(guī)格：2 mL:0.2 mg）+0.9%氯化鈉注射液配制的溶液4 μg/kg，以微量輸液泵給藥，0.5 μg/kg，5 min 內(nèi)完成輸注。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合羥考酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090214；規(guī)格：5 mg）+0.9%氯化鈉注射液配制的溶液1 mg/kg，以微量輸液泵給藥，0.06 mg/kg，5 min 內(nèi)完成輸注。

1.4 觀察指標(biāo)

①麻醉恢復(fù)指標(biāo)：包括自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別在麻醉誘導(dǎo)前，以及拔管即刻與拔管后10 min 記錄平均動(dòng)脈壓與心率指標(biāo)。③蘇醒期躁動(dòng)：使用Riker 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表（sedation-agitation scale, SAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表評(píng)分范圍為1～7 分，評(píng)分與躁動(dòng)程度呈正相關(guān)性，其中≥5 分計(jì)為蘇醒期躁動(dòng)。④麻醉不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)、心律失常、譫妄和低血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，用例數(shù)（n）和率（%）描述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）描述，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)后自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較[()，min]

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較[()，min]

?

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管即刻、拔管后10 min，研究組平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

?

2.3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、麻醉不良反應(yīng)對(duì)比

3 討論

腹腔鏡胃腸手術(shù)是治療胃腸系統(tǒng)疾病的重要手段，但患者在全麻狀態(tài)下提高了機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化，增加了心腦血管事件、呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于蘇醒期是腹腔鏡胃腸手術(shù)全麻過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期，所以如何通過(guò)有效的麻醉用藥方案保障患者的蘇醒質(zhì)量與安全已成為臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)[8]。

右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)類藥物，其對(duì)外周腎上腺素能受體及中樞神經(jīng)具有選擇性激動(dòng)作用，能抑制交感神經(jīng)活性，緩解機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，維持血其流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[9]。然而，單純使用右美托咪定存在鎮(zhèn)痛不足、蘇醒期延長(zhǎng)等問(wèn)題。羥考酮是一種新型的阿片類藥物，藥物半衰期約為3.5～4 h，具有起效速度快、作用時(shí)間持久等特點(diǎn)，且鎮(zhèn)痛無(wú)封頂效應(yīng)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，由于羥考酮對(duì)κ 受體具有激動(dòng)作用，所以與單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑相比，能夠有效緩解胃腸手術(shù)相關(guān)內(nèi)臟疼痛[11]。同時(shí)，羥考酮不僅鎮(zhèn)痛效果理想，且呼吸抑制作用低于舒芬太尼、嗎啡等阿片類藥物，安全性更為理想[12]。張玉[13]對(duì)44 例胃腸手術(shù)患者應(yīng)用了右美托咪定與羥考酮聯(lián)合麻醉，結(jié)果顯示本組自主呼吸時(shí)間（12.26±1.23）min、拔管時(shí)間（21.06±4.11）min 均短于單純右美托咪定麻醉對(duì)照組（15.26±2.13）min、（25.36±3.58）min（P＜0.05）。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉蘇醒期氣管拔管刺激能夠增加體內(nèi)兒茶酚胺分泌量，導(dǎo)致心肌耗氧量增加、心率加快、血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。研究組患者自主呼吸時(shí)間（12.03±1.52）min、拔管時(shí)間（21.05±4.52）min、蘇醒時(shí)間（10.52±2.23）min 均短于對(duì)照組（15.32±2.00）min、（25.65±3.03）min、（12.25±2.44）min（P＜0.05）。拔管即刻、拔管后10 min，研究組平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，右美托咪定與羥考酮的用藥作用相互補(bǔ)充，能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，有效抑制拔管期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)速度。

氣管拔管是全麻術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵步驟，在呼吸道從受控至不受控狀態(tài)的轉(zhuǎn)變過(guò)程中易干擾患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，加重應(yīng)激反應(yīng)，尤其是老年患者的代謝能力與自我調(diào)節(jié)能力較差，在拔管所致的交感神經(jīng)興奮狀態(tài)下易引起心血管系統(tǒng)急驟改變，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性[14-16]。全麻蘇醒期躁動(dòng)是手術(shù)與氣管拔管引起的常見應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)題，其誘發(fā)因素較為復(fù)雜，主要與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足有關(guān)[17]。裴福剛等[18]選取39 例胃腸手術(shù)患者作為研究對(duì)象，在手術(shù)結(jié)束前10 min 微量泵入右美托咪定與羥考酮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率5.13%低于單純使用右美托咪定對(duì)照組的23.08%（P＜0.05）。本文結(jié)果顯示，研究組蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率4.08%低于對(duì)照組18.37%（P＜0.05）。結(jié)果可見，右美托咪定作為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合鹽酸羥考酮后進(jìn)一步增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用，繼而能有效維持蘇醒期的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從安全性來(lái)看，兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，在右美托咪定的基礎(chǔ)上應(yīng)用羥考酮并未增加麻醉不良風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，安全性較為理想。

綜上所述，腹腔鏡胃腸手術(shù)患者使用右美托咪定與羥考酮聯(lián)合麻醉可以有效促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)，加快拔管時(shí)間與蘇醒時(shí)間，保持拔管后的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。