田巖，趙媛媛

黑龍江省醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150036

近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已在胃腸系統(tǒng)疾病的診療中得到了廣泛應用，并發(fā)揮出創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復速度快等優(yōu)勢[1-2]。然而，腹腔鏡胃腸手術中需要采取全麻操作，麻醉蘇醒期氣管拔管時患者易出現(xiàn)血壓升高、躁動、心率加快、嗆咳等強烈的應激反應，特別是老年患者的血管重構性較強，拔管應激反應易給其造成嚴重的安全隱患[3]。因此，探尋合理的麻醉方案緩解腹腔鏡胃腸手術患者的拔管應激反應，保障手術安全十分必要。右美托咪定屬于新型α腎上腺素能受體激動類藥物，能夠維持蘇醒期血流動力學的穩(wěn)定性[4]。羥考酮是一種新型純阿片κ 與μ 受體激動劑，對于中樞神經系統(tǒng)的阿片受體具有激動作用，可以發(fā)揮出強效的鎮(zhèn)痛功效，且較其他阿片類藥物的不良反應更少[5]。為了完善腹腔鏡胃腸手術患者的麻醉方案，本研究方便選取2022 年6 月—2023 月5 月期間于黑龍江省醫(yī)院行腹腔鏡胃腸手術的98 例患者作為研究對象，分析右美托咪定聯(lián)合羥考酮的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的98 例腹腔鏡胃腸手術患者進行研究，使用隨機數(shù)表法分為兩組，每組49例。對照組男25 例，女24 例；年齡43～79 歲，平均（60.68±6.05）歲；手術部位為腸道23例，胃部26例；體質指數(shù)18.18～27.98 kg/m2，平均（23.20±1.65）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級27 例，Ⅱ級22 例。研究組男25 例，女24 例；年齡42～79 歲，平均（60.60±5.58）歲；體質指數(shù)18.80～27.68 kg/m2，平均（23.08±1.50）kg/m2；手術部位為腸道24 例，胃部25 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級27 例，Ⅱ級22 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：具有腹腔鏡胃腸手術指征[6]；患者生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通能力；患者及其家屬對本次研究方法知情同意。排除標準：肝腎功能不全者；嚴重心肺功能障礙者；近1 個月內使用過抗血小板聚集藥物、中樞神經系統(tǒng)藥物、鎮(zhèn)痛藥物者；未控制高血壓者；有麻醉藥物過敏史者；妊娠或哺乳期女性；意識障礙或精神異常者。

1.3 方法

兩組患者均行全麻下腹腔鏡胃腸手術治療，入手術室后開放靜脈通道，連接監(jiān)護設備對其生命體征予以密切的監(jiān)測，具體麻醉方法如下。麻醉誘導：靜脈注入0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054256；規(guī)格：5 mL∶250 μg）、0.05 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H20113433；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg 丙泊酚（國藥準字H20010368；規(guī)格：10 mL∶100 mg）、0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨（國藥準字H20090202；規(guī)格：5 mg）。維持麻醉：靶控輸注瑞芬太尼（國藥準字H20123422；規(guī)格：1 mg）、丙泊酚，縫皮時停用，復合吸入七氟烷（國藥準字H20070172；規(guī)格：120 mL），關腹時停用，術中根據患者情況應用舒芬太尼，劑量為0.2 μg/（kg·次），最大用量≤50 μg，間斷靜注0.05 mg/kg 順式阿曲庫銨。結束手術時，對照組應用右美托咪定（國藥準字H20110097；規(guī)格：2 mL:0.2 mg）+0.9%氯化鈉注射液配制的溶液4 μg/kg，以微量輸液泵給藥，0.5 μg/kg，5 min 內完成輸注。研究組在對照組的基礎上聯(lián)合羥考酮注射液（國藥準字H20090214；規(guī)格：5 mg）+0.9%氯化鈉注射液配制的溶液1 mg/kg，以微量輸液泵給藥，0.06 mg/kg，5 min 內完成輸注。

1.4 觀察指標

①麻醉恢復指標：包括自主呼吸時間、拔管時間和蘇醒時間。②血流動力學指標：分別在麻醉誘導前，以及拔管即刻與拔管后10 min 記錄平均動脈壓與心率指標。③蘇醒期躁動：使用Riker 鎮(zhèn)靜躁動量表（sedation-agitation scale, SAS）進行評價，量表評分范圍為1～7 分，評分與躁動程度呈正相關性，其中≥5 分計為蘇醒期躁動。④麻醉不良反應：包括呼吸抑制、胃腸道反應、心律失常、譫妄和低血壓。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，用例數(shù)（n）和率（%）描述計數(shù)資料，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以（）描述，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉恢復指標比較

研究組患者術后自主呼吸時間、拔管時間、蘇醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉恢復指標比較[()，min]

表1 兩組患者麻醉恢復指標比較[()，min]

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2.2 兩組患者血流動力學指標比較

麻醉誘導前，兩組平均動脈壓、心率指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；拔管即刻、拔管后10 min，研究組平均動脈壓、心率指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較()

表2 兩組患者血流動力學指標比較()

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2.3 兩組患者蘇醒期躁動、麻醉不良反應發(fā)生率對比

研究組蘇醒期躁動發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組麻醉不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者蘇醒期躁動、麻醉不良反應對比

3 討論

腹腔鏡胃腸手術是治療胃腸系統(tǒng)疾病的重要手段，但患者在全麻狀態(tài)下提高了機體的神經內分泌激素水平，易出現(xiàn)血流動力學指標與血氣分析等指標變化，增加了心腦血管事件、呼吸抑制的發(fā)生風險[7]。由于蘇醒期是腹腔鏡胃腸手術全麻過程中風險最高的時期，所以如何通過有效的麻醉用藥方案保障患者的蘇醒質量與安全已成為臨床學者研究的重點[8]。

右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動類藥物，其對外周腎上腺素能受體及中樞神經具有選擇性激動作用，能抑制交感神經活性，緩解機體的應激狀態(tài)，維持血其流動力學的穩(wěn)定性[9]。然而，單純使用右美托咪定存在鎮(zhèn)痛不足、蘇醒期延長等問題。羥考酮是一種新型的阿片類藥物，藥物半衰期約為3.5～4 h，具有起效速度快、作用時間持久等特點，且鎮(zhèn)痛無封頂效應[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，由于羥考酮對κ 受體具有激動作用，所以與單純μ受體激動劑相比，能夠有效緩解胃腸手術相關內臟疼痛[11]。同時，羥考酮不僅鎮(zhèn)痛效果理想，且呼吸抑制作用低于舒芬太尼、嗎啡等阿片類藥物，安全性更為理想[12]。張玉[13]對44 例胃腸手術患者應用了右美托咪定與羥考酮聯(lián)合麻醉，結果顯示本組自主呼吸時間（12.26±1.23）min、拔管時間（21.06±4.11）min 均短于單純右美托咪定麻醉對照組（15.26±2.13）min、（25.36±3.58）min（P＜0.05）。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉蘇醒期氣管拔管刺激能夠增加體內兒茶酚胺分泌量，導致心肌耗氧量增加、心率加快、血壓升高等血流動力學波動。研究組患者自主呼吸時間（12.03±1.52）min、拔管時間（21.05±4.52）min、蘇醒時間（10.52±2.23）min 均短于對照組（15.32±2.00）min、（25.65±3.03）min、（12.25±2.44）min（P＜0.05）。拔管即刻、拔管后10 min，研究組平均動脈壓、心率指標均低于對照組（P＜0.05）。結果說明，右美托咪定與羥考酮的用藥作用相互補充，能夠增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，有效抑制拔管期血流動力學波動，減輕應激反應，加快術后恢復速度。

氣管拔管是全麻術后恢復的關鍵步驟，在呼吸道從受控至不受控狀態(tài)的轉變過程中易干擾患者血流動力學的穩(wěn)定性，加重應激反應，尤其是老年患者的代謝能力與自我調節(jié)能力較差，在拔管所致的交感神經興奮狀態(tài)下易引起心血管系統(tǒng)急驟改變，具有較高的風險性[14-16]。全麻蘇醒期躁動是手術與氣管拔管引起的常見應激反應問題，其誘發(fā)因素較為復雜，主要與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足有關[17]。裴福剛等[18]選取39 例胃腸手術患者作為研究對象，在手術結束前10 min 微量泵入右美托咪定與羥考酮，結果發(fā)現(xiàn)本組蘇醒期躁動的發(fā)生率5.13%低于單純使用右美托咪定對照組的23.08%（P＜0.05）。本文結果顯示，研究組蘇醒期躁動的發(fā)生率4.08%低于對照組18.37%（P＜0.05）。結果可見，右美托咪定作為α2-腎上腺素受體激動劑，具有強效的鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合鹽酸羥考酮后進一步增強了鎮(zhèn)痛作用，繼而能有效維持蘇醒期的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果，降低蘇醒期躁動的發(fā)生風險。從安全性來看，兩組麻醉不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？梢?，在右美托咪定的基礎上應用羥考酮并未增加麻醉不良風險問題，安全性較為理想。

綜上所述，腹腔鏡胃腸手術患者使用右美托咪定與羥考酮聯(lián)合麻醉可以有效促進自主呼吸恢復，加快拔管時間與蘇醒時間，保持拔管后的血流動力學穩(wěn)定性，降低蘇醒期躁動發(fā)生率，具有臨床應用價值。