李育蓉，施小紅

福建省三明市第二醫(yī)院麻醉科，福建三明 366000

因生理功能較差，且多數(shù)伴有各種基礎慢性疾病等原因，老年患者對胃腸道手術的耐受性普遍不高，麻醉誘導過程中相對容易出現(xiàn)血流動力學過度波動的情況，進而增加手術風險；同時受手術及麻醉刺激影響，該患者群體術后發(fā)生譫妄的風險也較高[1]。因此，尋求一種有效維持血流動力學平穩(wěn)而又可保證安全性的麻醉藥物或方法，至關重要。艾司氯胺酮（Ketamine）是一種靜脈內(nèi)注射麻醉藥物，為氯胺酮的右旋結構，但效價相對更強[2]。多項研究指出，艾司氯胺酮對人體的神經(jīng)系統(tǒng)有保護作用，可加快患者認知功能復常，但關于其對術后譫妄的影響尚有不同看法[3-4]。本研究隨機選取2020年5 月—2023 年5 月三明市第二醫(yī)院行胃腸道手術的80 例老年患者為研究對象，就小劑量艾司氯胺酮對患者全麻誘導期血流動力學以及術后譫妄的作用展開探討，結果較滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院行胃腸道手術的80 例老年患者參與研究。按隨機數(shù)表法完成分組，每組40例。觀察組男24 例，女16 例，年齡60～79 歲，平均（68.23±6.58）歲；體質(zhì)量21～27 kg/m2，平均（23.97±3.02）kg/m2。對照組男26 例，女14 例，年齡60～81歲，平均（68.41±6.75）歲；體質(zhì)量21～27 kg/m2，平均（23.94±2.92）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。且本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學倫理同意[審批號：2020(04)]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡≥60 歲者；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；意識清醒，無交流及精神障礙；知悉本研究目的，且已簽署書面同意書。

排除標準：伴嚴重心腦功能疾病（如腦梗死、嚴重心室功能不全等）者；有精神發(fā)育遲滯、癡呆等問題者；認知障礙患者；癌癥患者；中途退出者。

1.3 方法

入室后，做好兩組患者的基礎準備工作，包括面罩氧療、建立輸液通路、基礎體征監(jiān)測等。兩組患者均行全憑靜脈麻醉，其中觀察組麻醉誘導前予以0.25 mg/kg 鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準字H20193336；規(guī)格：2 mL∶50 mg）靜注，對照組予以等量生理鹽水靜注，給藥后，給予兩組患者咪達唑侖注射液（國藥準字H20065729；規(guī)格：2 mL∶2 mg）+依托咪酯脂肪乳注射液（國藥準字H20090131；規(guī)格：10 mL∶20 mg）+枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）+注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20123332；規(guī)格：10 mg）進行麻醉誘導，藥量依次取0.02 mg/kg、0.2～0.3 mg/kg、0.3～0.4 μg/kg 以及0.15 mg/kg，完成后行氣管插管輔助通氣，麻醉維持予以丙泊酚（國藥準字H20073642；規(guī)格：10 mL∶100 mg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143315；規(guī)格：2 mg）靜脈泵注，泵注速率各為4～8 mg/（kg·min）和0.2～0.3 μg/（kg·min），并予以苯磺順阿曲庫銨間斷注射。

1.4 觀察指標

對比兩組血流動力學。在入室5 min 后靜息下（T0）、插管前1 min（T1）、插管后即刻（T2）及插管后3 min（T3），借助心電監(jiān)護儀（型號：STAR8000E 型）測定并記錄兩組患者的心率（heart rate, HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

對比兩組疼痛狀況。在術后第1、2、3 天，借助疼痛數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale,NRS）[5]評估兩組的疼痛程度，計分0～10 分，得分與其疼痛狀況呈正向關系。

對比兩組術后譫妄及其他不良反應。統(tǒng)計兩組發(fā)生術后譫妄及其他不良反應（惡心、嘔吐、尿管刺激）的患者例數(shù)及占比，其中術后譫妄參照譫妄評定法（Confusion Assessment Method, CAM）[6]測評（符合①②③或①②④）：①起病急驟，造成病情不穩(wěn)；②無法集中注意力；③出現(xiàn)無序的思維現(xiàn)象；④意識水平發(fā)生變化。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，對計數(shù)資料做χ2檢驗，以例數(shù)（n）和率（%）表示；對計量資料做t檢驗，以（）顯示呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點血流動力學測定對比

兩組T0、T1及T3時點的HR 值以及T0、T2時點的MAP 值對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但觀察組T2時點的HR 值低于對照組，T1、T3時點的MAP 值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時間點血流動力學測定結果對比()

表1 兩組患者各時間點血流動力學測定結果對比()

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2.2 兩組患者術后不同時間段疼痛狀況測評結果對比

術后第1、2、3 天，兩組患者間的NRS 得分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間段疼痛狀況測評結果對比[()，分]

表2 兩組患者術后不同時間段疼痛狀況測評結果對比[()，分]

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2.3 兩組患者術后譫妄及其他不良反應對比

觀察組術后譫妄發(fā)生情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組其他不良反應（惡心、嘔吐及尿管刺激）發(fā)生情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后譫妄及其他不良反應對比[n(%)]

3 討論

術后譫妄在老年手術患者中的發(fā)生率較高，為10%～50%，可影響手術預后，導致患者術后的病死風險增加[7]。譫妄的發(fā)生多與術中低血壓關系緊密，而老年患者由于機體循環(huán)代償能力較差，術中心血管系統(tǒng)相對容易受麻醉藥物、手術刺激等影響，導致血流動力學不穩(wěn)，進而增加譫妄的發(fā)生[8-9]。

艾司氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸（Nmethyl-D-aspartic acid, NMDA）受體非競爭性抑制藥，具有較強的親和性，可通過與NMDA 受體的非競爭性結合，弱化神經(jīng)元活動力，抑制痛覺過敏，發(fā)揮麻醉及鎮(zhèn)痛效果；近年在國內(nèi)圍術期麻醉誘導及維持中的應用日趨廣泛[10-11]。本研究在老年胃腸道手術患者中使用本品，結果顯示，觀察組術后第1、2、3天的NRS 得分[（2.79±0.86）分、（2.38±0.72）分和（2.16±0.58）分]與對照組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示艾司氯胺酮對術后鎮(zhèn)痛無明顯影響，或與本研究所用艾司氯胺酮用量較少有關；曹彬等[12]對80 例老年胃腸道手術患者開展隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)使用小劑量艾司氯胺酮者術后各時間段的NRS 評分[術后第1、2、3 天依次為（2.91±0.92）分、（2.41±0.78）分和（2.23±0.64）分]與未使用者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其結論也證實了本研究觀點。

本研究中，觀察組用藥后T2時點的HR 值低于對照組，T1、T3時點的MAP 值高于對照組（P＜0.05），表明亞劑量艾司氯胺酮用藥對老年胃腸道手術患者的血流動力學有穩(wěn)定效果；究其原因或與艾司氯胺酮對交感神經(jīng)系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用有關[13]，其能夠中和丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制作用，進而更好地保持患者誘導期血流動力學的穩(wěn)定。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組發(fā)生惡心、嘔吐及尿管刺激的患者占比相當，但在術后譫妄方面，其發(fā)生占比明顯低于對照組（P＜0.05）；說明小劑量艾司氯胺酮用藥還可在保障用藥安全的同時，有效減少術后譫妄的發(fā)生。這與于建民等[14]人研究、何金華等[9]報道觀點均有一致性。其原因可能是，艾司氯胺酮能夠非競爭性與NMDA 受體相結合，阻斷信息在NMDA受體與神經(jīng)元之間傳遞，避免神經(jīng)元損傷及凋亡，進而發(fā)揮預防譫妄發(fā)生的效果；其對μ 受體、α 受體的親和性還可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，防止疼痛應激增加患者術后譫妄的發(fā)生風險；此外，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)與術后譫妄的發(fā)生密切相關，艾司氯胺酮對該類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有調(diào)節(jié)作用，故而也可降低譫妄的發(fā)生率。而小劑量用藥則可減輕其對肝臟、交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，因此可減少惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生。

綜上所述，輔用小劑量艾司氯胺酮能夠更好地穩(wěn)定老年胃腸道手術患者誘導期的血流動力學，并且對減少術后譫妄的發(fā)生也有一定作用，值得臨床借鑒并加以推廣使用。