李永旺，楊建評(píng)，鄭石勇

福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，福建三明 365001

腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種新的治療方法，用于膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石的肝臟疾病，該手術(shù)通過(guò)內(nèi)窺鏡和腹腔鏡的聯(lián)合運(yùn)用，利用鈥激光進(jìn)行精確碎石和取石，是一種微創(chuàng)手術(shù)[1]。相比傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢(shì)[2]。通過(guò)腹腔鏡下的可視化操作，醫(yī)生可以清晰地觀察到膽道系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位和取出結(jié)石，并利用鈥激光技術(shù)將結(jié)石粉碎成小顆粒，便于排出體外。在肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者中，該手術(shù)具有顯著的價(jià)值[3]。其能夠有效清除肝內(nèi)外膽管中的結(jié)石，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的開(kāi)放創(chuàng)傷和膽道切除的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光碎石技術(shù)可將結(jié)石粉碎成較小的顆粒，減少結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的可能性，具有較低的術(shù)后并發(fā)癥率和較短的恢復(fù)時(shí)間，有利于患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高[4-5]。然而，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)對(duì)血清炎癥指標(biāo)的影響尚未廣泛研究。因此，本研究旨在探討該手術(shù)對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療效果和血清炎癥指標(biāo)的影響，方便選取2020 年1 月—2022 年12 月在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的82 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院就診的82 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將入選者分成對(duì)照組（41 例），觀察組（41 例）。對(duì)照組男21 例，女20 例；年齡26～67 歲，平均（42.02±3.22）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（1.98±0.22）個(gè)月。觀察組男22 例，女19 例；年齡26～66 歲，平均（42.09±3.79）歲；病程1～7 個(gè)月，平均（1.89±0.27）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且入選者均自愿簽署參與研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石；年齡＞18 歲；病情穩(wěn)定，無(wú)明顯急性炎癥反應(yīng)；肝功能正常，無(wú)肝硬化等嚴(yán)重肝臟疾?。环细骨荤R膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)的手術(shù)指征；能夠配合研究人員進(jìn)行完整的隨訪和數(shù)據(jù)記錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他消化系統(tǒng)疾病，如胃潰瘍、結(jié)腸炎等患者；懷孕或哺乳期女性患者；存在嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；曾接受過(guò)其他治療方式，如經(jīng)皮穿刺膽管穿刺取石、開(kāi)腹手術(shù)等患者；拒絕參與本研究或無(wú)法簽署知情同意書的患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受開(kāi)腹膽囊切除膽總管切開(kāi)及膽道鏡取石術(shù)。步驟如下：患者在平臥位接受靜脈吸入復(fù)合全麻后進(jìn)行手術(shù)治療，在右上腹部作出約12 cm 的斜切口，顯露膽囊，將膽囊切除，并切開(kāi)膽總管，將膽道鏡內(nèi)鏡置入內(nèi)徑0.6～0.8 cm 的膽總管內(nèi)，并沿膽管走行依次探查，取出結(jié)石，使用生理鹽水沖洗膽道及腹腔，清除殘留物。進(jìn)行逐層縫合，將切口關(guān)閉。

治療組患者接受腹腔鏡膽囊切除+膽道鏡下鈥激光碎石取石術(shù)。步驟如下：患者在平臥位下靜脈吸入復(fù)合全麻，麻醉成功后轉(zhuǎn)為頭高腳低的左側(cè)臥位，采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧?，通過(guò)腹腔鏡下操作，切除膽囊，在膽總管前壁縱行切開(kāi)長(zhǎng)度2～3 cm 開(kāi)口，將內(nèi)鏡置入內(nèi)徑0.6～0.8 cm 的膽總管內(nèi)，并沿膽管走行依次探查，進(jìn)行膽總管探查，利用膽道鏡下的鈥激光技術(shù)將肝內(nèi)外膽管結(jié)石進(jìn)行擊碎，用取石鉗取出膽總管結(jié)石，行術(shù)中膽道鏡或膽道造影確認(rèn)膽總管、肝總管及左、右肝管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石后，術(shù)畢后，進(jìn)行逐層縫合以完成切口的閉合。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察不同治療模式的臨床治療總有效率，根據(jù)臨床癥狀改善情況將治療有效率分成顯效（術(shù)后經(jīng)彩超檢查證實(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石已清除），有效（術(shù)后經(jīng)彩超檢查證實(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率≥80%～＜100%），無(wú)效（術(shù)后經(jīng)彩超檢查證實(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)），總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

血清炎癥因子：在治療前和治療后的早晨，從兩組患者中采集3 mL 空腹靜脈血，在室溫下自然靜置10～20 min 后，離心半徑為8 cm，在3 000 r/min的條件下離心10 min，分離上層血清，并將其儲(chǔ)存在-80℃的冰箱中進(jìn)行測(cè)試，用ELISA 試劑盒檢測(cè)血清中高敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）及降鈣素原（procalcitonin, PCT）水平。操作步驟應(yīng)按照試劑盒（武漢基因組科技有限公司，試劑品號(hào)：JYM0151Hu，JYM0110Hu，JYP0162Hu）的說(shuō)明書進(jìn)行[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

兩組臨床治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率比較

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

干預(yù)前，兩組hs-CRP、PCT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組hs-CRP 較干預(yù)前有所提升，PCT 均上升；治療組hs-CRP、PCT 水平治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

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3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是在膽囊、肝內(nèi)外膽管中形成的結(jié)石，其發(fā)生機(jī)制涉及多種因素的相互作用。膽囊淤積、膽管感染和膽管解剖異常是常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制，這些因素導(dǎo)致膽汁淤積、膽固醇過(guò)飽和、膽管炎和膽管壁改變等，進(jìn)而促進(jìn)結(jié)石的形成。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的危害主要體現(xiàn)在膽絞痛、膽管炎和膽管損傷等方面。膽絞痛劇烈影響患者的生活質(zhì)量，膽管炎引起發(fā)熱、腹痛和黃疸等癥狀，而膽管損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽管梗阻和膽管瘺管形成。高膽固醇和高脂肪飲食、肥胖、膽道感染等因素被認(rèn)為是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的危險(xiǎn)因素，對(duì)于流行學(xué)研究，年齡、性別、遺傳因素和地理環(huán)境等也可能與結(jié)石的發(fā)生有關(guān)。全面了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)生機(jī)制、危害、發(fā)生率和流行學(xué)特征對(duì)于預(yù)防和治療該疾病具有重要的臨床價(jià)值[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率（100.00%）與對(duì)照組（95.12%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。劉琪等[7]研究顯示，臨床為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)干預(yù)，對(duì)其治療有效率的對(duì)比可見(jiàn)，研究組治療有效率（100.00%）與對(duì)照組的有效率（96.00%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其與本次研究結(jié)果高度相似。分析其原因：腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種新興的微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法，該手術(shù)采用內(nèi)窺鏡和腹腔鏡聯(lián)合使用鈥激光對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行精確碎石和取石，一方面，該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，這可以減少機(jī)體對(duì)手術(shù)的反應(yīng)，從而減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。另一方面，鈥激光碎石技術(shù)可以將結(jié)石精確地碎成微小顆粒，從而減少結(jié)石殘留，避免了結(jié)石殘留引起的慢性炎癥反應(yīng)[10-11]。

對(duì)患者血清炎癥因子檢驗(yàn)對(duì)比可見(jiàn)，接受鈥激光治療后Hs-CRP 及PCT 水平治療組低于對(duì)照組（P＜0.05），邱偉等[12]在其研究中對(duì)觀察組肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療，對(duì)患者的炎癥因子指標(biāo)展開(kāi)對(duì)比可見(jiàn)觀察組各指標(biāo)均明顯較低于對(duì)照組（P＜0.05），與本次研究結(jié)果高度相似。表明腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種針對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方法。研究表明，該方法不僅可以有效地取出結(jié)石，而且還能改善患者的血清炎癥因子水平，這是因?yàn)樵撌中g(shù)具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全的特點(diǎn)，可以最大限度地保護(hù)肝組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷和切口感染，從而減少了手術(shù)對(duì)患者的影響[13]。此外，鈥激光碎石技術(shù)能夠?qū)⒔Y(jié)石粉碎成小顆粒，便于排出體外，同時(shí)也減少了手術(shù)對(duì)肝組織的損傷，因此，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)可以有效地改善肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的血清炎癥因子水平[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種安全有效的處理肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法，可明顯降低血清炎癥指標(biāo)，有利于患者的康復(fù)，值得推廣。