陳強(qiáng)，陳一安，任警

泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院骨科，福建泉州 362000

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%，青壯年最易發(fā)生。踝關(guān)節(jié)由脛骨下端的關(guān)節(jié)面、內(nèi)外踝及距骨組成，是人體負(fù)重量最大屈戌關(guān)節(jié)，是非常重要的承重關(guān)節(jié)[1-3]。根據(jù)骨折所累及的解剖部位，大致可將其分為單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折，踝關(guān)節(jié)骨折的治療難點(diǎn)在于復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)所獲得的固定進(jìn)行質(zhì)量分析，顯示影響手術(shù)的治療效果，因此要不斷優(yōu)化復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)[4-6]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是處理踝關(guān)節(jié)損傷的主要方式之一，雖然該手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率較高，但預(yù)后總體良好[7]。為了避免切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，給予閉合性內(nèi)固定進(jìn)行治療，手術(shù)損傷較小、患者恢復(fù)較快，但是目前尚未獲得兩種手術(shù)治療的優(yōu)劣之處[8-10]。本研究分析2019年1 月—2021 年12 月泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院收治的診斷為關(guān)節(jié)損傷的患者106 例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的診斷為關(guān)節(jié)損傷的患者106 例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式的不同分為兩組，其中以閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的患者53 例為閉合組，其中男31 例，女22 例；損傷時(shí)間4.0～15.7 h，平均（6.41±1.25）h；年齡22.0～46.5 歲，平均（38.42±2.33）歲。而以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的患者53 例為切開(kāi)組，其中男29 例，女24 例；損傷時(shí)間5.0～16.5 h，平均（6.34±1.13）h；年齡22.0～46.0 歲，平均（36.61±4.10）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)損傷明確患者；②可配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理患者；③可配合康復(fù)指導(dǎo)患者；④對(duì)本研究知情同意患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)畸形患者；②既往接受過(guò)踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者；③臨床資料不完整患者；④拒絕術(shù)后隨訪判定骨折愈合的結(jié)果患者；⑤認(rèn)知障礙無(wú)法配合本研究所使用的調(diào)查問(wèn)卷患者。

1.3 方法

取仰臥體位，硬膜外麻醉，切開(kāi)組進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：定位外踝尖部，作縱向切口，顯露外踝骨折端，清除骨折附近軟組織和血腫等，直視下解剖復(fù)位，鋼板、螺釘固定，內(nèi)踝作縱行切口，顯露內(nèi)踝，解剖復(fù)位骨折端，兩枚克氏針臨時(shí)固定，X 線透視下兩枚空心螺釘固定；沖洗創(chuàng)面，逐層縫合皮膚。閉合組進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定：X 線輔助下，根據(jù)其損傷機(jī)制，手法整復(fù)及克氏針、巾鉗等輔助工具復(fù)位，分別復(fù)位內(nèi)、外踝骨折端，盡可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，以克氏針及空心螺釘固定，必要時(shí)輔以石膏外固定。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)后1、10 d 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、腫脹評(píng)分，圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量），術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度），評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)效果。踝關(guān)節(jié)評(píng)分以踝關(guān)節(jié)Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：包括疼痛50 分、功能30 分、活動(dòng)度20分，踝關(guān)節(jié)總分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)為85～100 分，良為75～＜85 分，及格為70～＜75 分，差為＜70 分。腫脹評(píng)分是以五級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，0 分代表完全未見(jiàn)腫脹，4 分為嚴(yán)重腫脹。關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為癥狀全部消失，關(guān)節(jié)沒(méi)有壓痛感、關(guān)節(jié)屈伸功能好，可獨(dú)立行走，日常工作和活動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生影響；良為癥狀大部分消失，觸按時(shí)存在微痛感，關(guān)節(jié)屈伸微微受限，攙扶可走，可簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)；差為癥狀和關(guān)節(jié)屈伸受限沒(méi)有任何改善，或是產(chǎn)生加重[11]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后1、10 d 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、腫脹評(píng)分比較

手術(shù)后1 d 兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分、腫脹評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后10 d 兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于手術(shù)后1 d，且閉合組更高，而治療腫脹評(píng)分均低于手術(shù)后1 d，且閉合組更低，手術(shù)后10 d、手術(shù)后1 d 兩組組內(nèi)相比及手術(shù)后10 d 兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)后1、10 d 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、腫脹評(píng)分比較[(),分]

表1 兩組患者手術(shù)后1、10 d 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、腫脹評(píng)分比較[(),分]

注：手術(shù)后10 d 與手術(shù)后1 d 兩組組內(nèi)比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

閉合組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于切開(kāi)組，且術(shù)中出血量少于切開(kāi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較()

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2.3 兩組患者關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)效果比較

閉合組者關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)優(yōu)良率高于切開(kāi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)效果比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為目前在人體中較為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)而獲得的更為理想的屈伸為主要功能。在生理分析上，主要是在踝關(guān)節(jié)和距骨等部分位置進(jìn)行較為良好的連接，承重能力較強(qiáng)[12]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生了骨折后，關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)分析上相對(duì)受損，在活動(dòng)上也相對(duì)地有所限制，在損傷后就會(huì)出現(xiàn)踝部腫脹、疼痛[13-14]。過(guò)往切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)復(fù)位，會(huì)對(duì)骨折四周軟組織和骨膜血運(yùn)造成影響，不利于骨折愈合[15]。而閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，則能夠避免出現(xiàn)以上情況，不會(huì)壓縮關(guān)節(jié)面的，切口更小，出血更少，術(shù)中采用X 線透視檢查，不需要顯露踝關(guān)節(jié)，對(duì)軟組織損傷較少，保護(hù)骨膜和骨骼血液循環(huán)能力，力學(xué)穩(wěn)定性較高，術(shù)后恢復(fù)更快[16-17]。本研究中，手術(shù)后10 d 兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于手術(shù)后1 d，且閉合組更高，而治療腫脹評(píng)分均低于手術(shù)后1 d，且閉合組更低（P＜0.05）。閉合組手術(shù)時(shí)間（40.53±7.62）min、骨折愈合時(shí)間（82.75±8.66）d 均短于切開(kāi)組[（57.38±9.97）min、（91.13±7.79）d]，術(shù)中出血量（16.15±2.26）mL 少于切開(kāi)組（37.02±5.47）mL（P＜0.05）。閉合組關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)優(yōu)良率為96.23%，高于切開(kāi)組的81.13%（P＜0.05）?？紤]到目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)損傷的治療方法中，以手術(shù)治療為主，主要適用于移位骨折或常規(guī)治療方式不能使進(jìn)行骨骼愈合的情況，切開(kāi)踝關(guān)節(jié)對(duì)受損骨骼及部位進(jìn)行修正，可直接直觀掌握踝關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且對(duì)血管損傷較大。而實(shí)施以閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，則相對(duì)地具有固定牢固、保護(hù)骨折端血液不受損、愈合時(shí)間短、疼痛較低的優(yōu)勢(shì)。從實(shí)際臨床治療來(lái)看，部分治療該病癥時(shí)，會(huì)以閉合經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，治療方式效果好，且安全性高，可縮短疾病恢復(fù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有很強(qiáng)的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。高強(qiáng)[18]研究中指出，選取踝關(guān)節(jié)骨折者為研究對(duì)象，常規(guī)組采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，試驗(yàn)組采取閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)良率（81.48%）高于常規(guī)組（48.15%）（P＜0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)失血量（16.32±5.22）mL、愈合時(shí)間（11.35±1.20）d、手術(shù)時(shí)間（43.50±6.00）min，均優(yōu)于常規(guī)組[（45.30±4.12）mL、（15.21±1.82）d、（63.12±7.36）min]（P＜0.05）。

綜上所述，在關(guān)節(jié)損傷患者的治療上，實(shí)施閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，可顯著地改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，減輕治療后的腫脹程度，并且手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)優(yōu)良率更高。