江義舟，邱捷，穆劍剛，豐威，莊建民

廈門市海滄醫(yī)院普外科，福建廈門 361026

甲狀腺癌屬于頭頸部惡性腫瘤，與其他頭頸部腫瘤類型相比較，屬最常見的一種。在其病理學(xué)分析上，以乳頭狀癌最為常見，占比90%[1]。早期診斷、早期治療對于患者預(yù)后改善效果理想。隨著我國國民對于身體健康重視程度的增加，臨床中所開展的超聲及超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺活檢技術(shù)的普及，甲狀腺癌的診斷率明顯提高[2]。甲狀腺癌目前在治療上多以手術(shù)治療，在手術(shù)方案的選擇上，實施以傳統(tǒng)開放性手術(shù)，但其切口在頸前區(qū)，不僅會影響美觀，而且術(shù)后頸部局部粘連感、麻木感以及吞咽聯(lián)動感也更為明顯，由此對于患者的生理與心理均產(chǎn)生較大的影響[3]。伴隨著患者對于治療技術(shù)、治療美觀度要求的不斷提高，手術(shù)治療除了要保障療效，還要對于美觀度有所提升[4]。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)更符合現(xiàn)代人對美觀及功能保護的追求，免充氣經(jīng)腋窩入路甲狀腺癌手術(shù)，以其獨特的優(yōu)勢被應(yīng)用于臨床?；诖?，本研究以回顧性分析的方式，選擇2021 年1 月—2023 年1 月在廈門市海滄醫(yī)院進行免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)的甲狀腺癌患者31 例的臨床資料作為研究對象，并以傳統(tǒng)開放單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)作對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的以甲狀腺癌為診斷并接受免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療的患者31例的臨床資料為研究組，其中男11 例，女20 例；年齡23～44 歲，平均（31.83±3.54）歲；腫瘤直徑0.2～1.0 cm，平均（0.64±0.11）cm。并選取同期進行傳統(tǒng)手術(shù)的另31 例患者的臨床資料為對照組，其中男12 例，女19 例；年齡23～41 歲，平均（32.83±3.96）歲；腫瘤直徑0.1～1.0 cm，平均（0.67±0.13）cm。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺癌的患者；具有完全認知能力；術(shù)后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者；手術(shù)均為同一組手術(shù)醫(yī)師完成患者[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性疾病的患者；病例資料不完整的患者；既往行甲狀腺術(shù)患者；甲狀腺功能亢進患者；橋本氏甲狀腺炎患者[6]。

1.3 方法

所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查后明確結(jié)果異常，給予手術(shù)前宣教、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、患側(cè)腋窩備皮，術(shù)前需禁食 8 h、禁飲 6 h。

對照組進行傳統(tǒng)開放單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)：仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，取胸骨切跡上方2 橫指處，沿皮紋作弧形切口長約5 cm，切開皮下組織及頸闊肌，切開頸白線，分離并顯露出甲狀腺，離斷甲狀腺中靜脈，分離患側(cè)上級，解剖甲狀腺上動靜脈，緊貼上極切斷，向下解剖并游離甲狀腺下動、靜脈并進行離斷處置，辨識并保護患者的上、下極甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，離斷Berry 韌帶，靠近對側(cè)腺體離斷峽部并切除標(biāo)本，標(biāo)本送病理檢查，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，放置負壓引流管，關(guān)閉術(shù)腔。

研究組進行經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)：麻醉體位同前，頭向健側(cè)偏，患側(cè)上肢外展暴露腋窩，自腋窩頂向內(nèi)下作4 cm 斜切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后，辨認胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個肌間隙進入，用拉鉤拉起，分離肩胛舌骨肌，拉起頸前帶狀肌后暴露患側(cè)甲狀腺葉，暴露氣管、食管溝，用神經(jīng)監(jiān)測探針定位，保護并分離喉返神經(jīng)至入喉處，分離甲狀腺上極，解剖和保護喉上神經(jīng)后，緊貼上極用超聲刀多點凝閉離斷甲狀腺上動脈、靜脈，原位保留上位甲狀腺旁腺，超聲刀凝閉離斷甲狀腺側(cè)方及下極血管，在靠近健側(cè)腺體離斷甲狀腺峽部，切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部，向下清除患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。在術(shù)區(qū)留置引流管從腋窩引出，每日更換引流瓶，對于引流液少于15 mL 拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、清掃淋巴結(jié)個數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、血腫、淋巴漏、頸前不適。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量以（）表示，組間比較用t檢驗；以例數(shù)（n）和率（%）表示計數(shù)資料，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

研究組術(shù)中出血量更少，而手術(shù)時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)及術(shù)后引流量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比()

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸部疾病中相對較為常見的一類疾病，對于甲狀腺疾病的檢查則主要是以超聲為常用檢查手段，對其的檢出率高達19%～67%，而在上述檢出的患者中，甲狀腺癌就占5%～15%[7-9]。其中分析甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率上，高達37%～64%，雖然本病轉(zhuǎn)移概率較高，但是由此誘發(fā)的病死率并不高[10]。在早期的治療中，多以實施傳統(tǒng)的手術(shù)治療為主，由于甲狀腺位置特殊，因此手術(shù)切口較為明顯，術(shù)后的瘢痕對于美觀的影響程度相對較大，且術(shù)中的操作可能造成術(shù)后出現(xiàn)頸部不適感、吞咽聯(lián)動感或是發(fā)生了一種異常皮膚遲鈍感[11]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的更新，腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)性、便捷性，在甲狀腺外科領(lǐng)域得到了大量應(yīng)用[12-13]。其安全性和有效性雖然在大量的臨床數(shù)據(jù)中被證實，但目前尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明何種手術(shù)方式才能達到最佳治療效果[14-15]?？紤]到開放手術(shù)的手術(shù)操作入路方式選擇是甲狀腺前方入路，對于手術(shù)的外科醫(yī)生而言，可以在實施手術(shù)過程中獲得很好的視野，因此操作上更具有直觀性，可以有效地保護喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺，此為傳統(tǒng)開放手術(shù)最大的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，該腔鏡術(shù)式手術(shù)時間是相對更長。經(jīng)腋窩入路甲狀腺手術(shù)的切口是選擇腋窩部位天然皺褶處，美容效果極佳，經(jīng)腔鏡的放大后視野更清晰、更開闊，術(shù)中對于重要神經(jīng)保護效果更佳。而充氣與免充氣經(jīng)腋窩入路均為該手術(shù)入路的兩種方式，免充氣是利用特殊拉鉤及大吸力負壓吸引器吸煙霧進行手術(shù)操作，可減少煙霧的干擾，腔鏡鏡頭更易保持清潔和清晰，減少擦鏡子的時間，提高手術(shù)效率。本研究中，研究組患者術(shù)中出血量（8.43±2.37）mL 少于對照組（17.75±3.21）mL，而手術(shù)時間（89.63±12.11）min 長于對照組（72.86±10.29）min（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)及術(shù)后引流量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。考慮影響腔鏡手術(shù)時間的因素相對較多，包括術(shù)中操作過程中在止血處置上，所出現(xiàn)的煙霧、術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗、術(shù)中出血情況、操作空間的建立等多種因素影響。而隨著臨床技術(shù)的不斷開展，以免充氣經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)，依靠特制的拉鉤暴露術(shù)野，可以獲得開闊的操作空間，對甲狀腺側(cè)方的視野更好，對于喉返神經(jīng)的暴露更為方便，對甲狀腺葉的切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃較為方便與徹底，與傳統(tǒng)切口對比淋巴清掃無顯著差異。而樂飛等[12]認為，經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療的觀察組術(shù)中出血量（12.5±3.9）mL 少于接受頸前切口開放手術(shù)治療的對照組，手術(shù)時間（125±14）min、術(shù)后住院時間（4.9±0.8）d 均長于對照組，術(shù)后引流量（172±32）mL 多于對照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符?？紤]免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)的所有操作都是在肌肉間隙解剖中操作的，在胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進入后，在頸前帶狀肌的深面進行游離，頸前區(qū)皮瓣無需分離，所以此區(qū)域的頸闊肌深面筋膜得以保留，術(shù)后頸前肌與皮瓣無粘連，能更好地保護頸部功能，避免產(chǎn)生頸前感覺異常及吞咽時皮膚聯(lián)動效應(yīng)。故腔鏡組在術(shù)后頸前不適等并發(fā)癥上相對于開放手術(shù)組具有顯著優(yōu)勢。當(dāng)然，本研究由于時間限制，僅對患者開展近期隨訪，獲得結(jié)果均為患者近期的治療效果。由此對于各種手術(shù)方案的遠期療效及其安全性是否存在影響，尚缺乏數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，以免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺癌，可明顯地減少患者術(shù)中的出血量，雖延長手術(shù)時間，但降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而與傳統(tǒng)開放單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)治療相比，并未增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后引流量，兩種手術(shù)對于患者的淋巴結(jié)清掃效果均較理想，免充氣經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)以其頸部美容及較好的頸前功能保護效果彰顯其優(yōu)勢。