汪敏華

福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350003

子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致女性不孕常見的生殖系統(tǒng)疾病。近年來，受多種因素影響，子宮內(nèi)膜異位癥的患病人群逐漸擴(kuò)大，此病的發(fā)生不僅影響患者生活質(zhì)量，也破壞其家庭和諧[1]。目前，西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥包括藥物和手術(shù)兩種方法，其中手術(shù)治療雖可取得一定療效，但容易引發(fā)卵巢功能低下，臨床應(yīng)用范圍相對有限；藥物治療以補(bǔ)充激素為主，與手術(shù)相比雖對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較低，但藥效維持時(shí)間短，長期以往，臨床不良反應(yīng)較多，停藥后復(fù)發(fā)率較高[2]。近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，子宮內(nèi)膜異位癥被現(xiàn)代中醫(yī)家納入“痛經(jīng)”“瘕瘕”“不孕”等范疇，其發(fā)病的主要機(jī)制與腎陽虛弱、瘀血阻滯有關(guān)，并鑒于其臨床癥狀的多樣性，在中醫(yī)的辨證分型上，不同醫(yī)家也持有不同觀點(diǎn)，其中以寒凝血瘀證最為常見，而血行與腎又有密切關(guān)系，中醫(yī)建議治療上應(yīng)用以溫腎活血、祛瘀消癥等方劑[3-5]。本研究為進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)藥在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面的優(yōu)勢，方便選取2020 年8 月—2021年8 月福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的72 例子宮內(nèi)膜異位癥證屬凝血瘀證的患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的72 例子宮內(nèi)膜異位癥證屬凝血瘀證的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，每組36 例。對照組年齡23～45 歲，平均（28.74±2.51）歲；病程2～9 年，平均（5.06±1.51）年；病情：中度20 例，重度16 例。觀察組年齡26～48歲，平均（28.81±2.56）歲；病程2～10 年，平均（5.11±1.54）年；病情：中度22 例，重度14 例。兩組基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)符合《2015 子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診患者；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]寒凝血瘀證患者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20 歲，為非妊娠和非哺乳階段女性；②結(jié)合B 超檢查發(fā)現(xiàn)異位囊腫的平均直徑＜5 cm 患者；③3 個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過激素類藥物或者避孕藥患者；④不存在內(nèi)科并發(fā)癥患者；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病患者；②輸卵管異?；颊?；③研究過程中失訪患者；④合并有重要臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或子宮肌瘤患者；⑤臨床資料不完整患者。

1.4 方法

對照組給予地諾孕素片（國藥準(zhǔn)字H20180090，規(guī)格：2 mg×28 片）口服治療，1 片/d，不間斷，最好每天同一時(shí)間服用，需要時(shí)用水服藥，對用餐時(shí)間無要求，餐后或空腹均可進(jìn)食，但必須連續(xù)用藥，直至用完一盒，不可間斷。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加予溫腎消癥湯，方藥組成：當(dāng)歸9 g、生蒲黃9 g、五靈脂15 g、川斷15 g、補(bǔ)骨脂10 g、艾葉9 g、沒藥9 g、延胡索15 g、莪術(shù)9 g、烏藥9 g、血竭2 g、甘草3 g。隨證加減：大便溏泄者去當(dāng)歸，加黨參15 g、白術(shù)9 g；夜寐多夢者加遠(yuǎn)志15 g、酸棗仁15 g；腰痛者加杜仲、狗脊各15 g；神疲乏力者加黨參、黃芪各l5 g、炒白術(shù)12 g；月經(jīng)量減少者加益母草15 g；惡心嘔吐者加吳茱萸3 g。1 劑/d，以1 000 mL 清水煎制，濃縮至400 mL 藥汁，分早晚各1 次溫服。于月經(jīng)前1 周開始服用，治療療程為7 d，連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo)

①參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]對患者臨床癥狀進(jìn)行量化計(jì)分，其中涉及痛經(jīng)、便溏、神疲乏力、月經(jīng)量少等，除痛經(jīng)為主證采用0 分、2 分、4 分、6 分之外，其余均為次證表現(xiàn)，采用0 分、1 分、2 分、3 分進(jìn)行評分，最高分15 分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重，比較兩組治療前后的中醫(yī)證候評分差異。

②采集患者3 mL 晨起時(shí)的空腹靜脈血液，以3 000 r/min 的速度離心10 min 后采用美國貝克曼全自動(dòng)生化分析儀（儀器型號：UniCel DXi 800）用化學(xué)發(fā)光法測定促卵泡生成激素（follicle stimulating hormone, FSH），促黃體生成素（luteinizing hormone,LH）和雌二醇（estradiol, E2），比較兩組治療前后性激素水平差異。

③于月經(jīng)退行性出血第9 天比較兩組治療前后排卵情況，包括無卵泡發(fā)育、卵泡黃素化、排卵等指標(biāo)，采用陰超監(jiān)測患者卵泡結(jié)構(gòu)，當(dāng)卵泡直徑≥15 mm，監(jiān)測1 次/d，當(dāng)卵泡直徑≥18mm，則允許患者同房，并繼續(xù)監(jiān)測至卵泡排出。

④血清糖類抗原125（carbohydrate antigen-125,CA125）、糖類抗原199（carbohydrate antigen-199,CA199）和最大異位囊腫截面積：分別在治療前后抽取兩組清晨空腹肘靜脈血3 mL，離心處理后分離得到血清，經(jīng)化學(xué)發(fā)光法對血清CA125、CA199 開展檢測；此外，治療期間經(jīng)B 超測量兩組最大異位囊腫截面積。

⑤不良反應(yīng)：包含惡心、嘔吐以及頭暈等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)各類不良反應(yīng)的例數(shù)占比。

1.6 評定標(biāo)準(zhǔn)

參照治療前后的中醫(yī)證候積分利用尼莫地平法[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%]計(jì)算療效指數(shù)，以療效指數(shù)≥95%代表治愈，以療效指數(shù)在70%～＜95%之間代表顯效，以療效指數(shù)在30%～＜70%代表有效，以療效指數(shù)＜30%代表無效，以前三者相加的百分比代表總有效率，比較兩組差異[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較

治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者有效率比較

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候積分均下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較[(),分]

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較[(),分]

?

2.3 兩組患者性激素水平比較

治療前兩組性激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組LH、FSH 降低，E2升高，且治療組改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者性激素水平比較()

表3 兩組患者性激素水平比較()

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.4 兩組患者治療前后血清CA125、CA199 和最大異位囊腫截面積比較

治療前，兩組血清CA125、CA199 水平和最大異位囊腫截面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組CA125、CA199 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組最大異位囊腫截面積相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血清CA125、CA199 和最大異位囊腫截面積對比()

表4 兩組患者治療前后血清CA125、CA199 和最大異位囊腫截面積對比()

?

2.5 兩組患者治療前后排卵情況相比

治療前兩組排卵情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組排卵情況有明顯改善，與治療前和對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后排卵情況對比[n(%)]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療組惡心1 例，嘔吐1 例，頭暈1 例，占8.33%（3/36）；對照組惡心1 例，嘔吐1 例，占5.56%（2/36）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡階段女性中較為多見，主要表現(xiàn)包含月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、下腹痛和性交痛等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕[8]。臨床對于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚未有準(zhǔn)確的定論，但在發(fā)病過程中，與遺傳、環(huán)境、性激素分泌失調(diào)等因素密不可分。中醫(yī)學(xué)上將子宮內(nèi)膜異位癥劃分到痛經(jīng)、月經(jīng)病、不孕和癥瘕等范圍，認(rèn)為疾病出現(xiàn)和離經(jīng)之血導(dǎo)致子宮沖任瘀滯相關(guān)，使得胞宮、胞脈、胞絡(luò)阻滯，不通則痛[9]。而寒凝血瘀又會(huì)加重氣機(jī)阻滯，腎虛為本，血瘀為標(biāo)[10]?！毒霸廊珪酚性疲骸梆鲅魷靼Y，惟婦人有之”。而胞脈空虛，寒邪乘機(jī)侵襲或素體陽虛陰寒內(nèi)盛，寒客胞脈，胞脈攣急，氣血運(yùn)行失常，也可引起疼痛[11]。中醫(yī)主張整體治療、辨證施治的原則，對于本研究選取的寒凝血瘀證子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽治其本、消瘀散結(jié)治其標(biāo)的方劑進(jìn)行治療。

溫腎消癥湯方是由《蘭室秘藏》卷下的溫腎湯演變而來，已有學(xué)者研究證實(shí)其在子宮內(nèi)膜異位癥患者中具有一定效果[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組有效率達(dá)到97.22%，高于對照組（77.78%），且中醫(yī)證候積分下降明顯（P＜0.05），與莫政等[13]報(bào)道的，溫腎消癥組和西藥組的臨床總有效率分別為91.67%和79.19%，以溫腎消癥組的療效更佳（P＜0.05）的結(jié)果一致，由此表明，溫腎消癥湯方的應(yīng)用可以有效改善患者的臨床癥狀。地諾孕素是19-去甲睪酮衍生物，雖不具有雄激素活性，但具有抗雄激素活性，通過減少E2內(nèi)源性生成，從而抑制E2對正常位置及異位子宮內(nèi)膜的刺激作用，對子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)揮作用。當(dāng)連續(xù)給藥時(shí)，地諾孕素導(dǎo)致低雌激素、高孕激素的內(nèi)分泌環(huán)境，引起子宮內(nèi)膜組織蛻膜化，進(jìn)而使異位子宮內(nèi)膜異位病灶縮小。該藥在改善患者臨床癥狀的同時(shí)提高促排卵的敏感性，但該藥物長期使用會(huì)引發(fā)胃部不適，具有復(fù)發(fā)可能。而溫腎消癥湯方中當(dāng)歸活血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛；生蒲黃止血化瘀；五靈脂活血止痛，化瘀止血；川斷補(bǔ)腎益氣、調(diào)理沖任；補(bǔ)骨脂溫腎助陽；艾葉溫經(jīng)散寒，暖宮止痛；莪術(shù)破積消癥、行氣止痛；沒藥活血化瘀、理氣止痛；延胡索理氣止痛；烏藥順氣止痛，散寒溫腎；血竭活血定痛、化瘀止血；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎活血、化瘀止痛，消癥散結(jié)的功效，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的目的，從而有效改善患者的臨床癥狀。與此同時(shí)，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，方劑中的烏藥可以鎮(zhèn)痛、抗炎，與其他藥物聯(lián)用可改善血管內(nèi)環(huán)境，降低血液黏稠度。經(jīng)本研究證實(shí)，研究組治療后LH 和FSH 低于對照組，E2高于對照組（P＜0.05），提示溫腎消癥湯方能夠改善患者的激素水平。CA125、CA199 是判斷子宮內(nèi)膜異位癥患者復(fù)發(fā)狀態(tài)的兩項(xiàng)重要腫瘤標(biāo)志物，兩項(xiàng)指標(biāo)表達(dá)水平上升說明存在復(fù)發(fā)的可能。張俊莉[14]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者的外周血CA125、CA199 含量比健康者更高（P＜0.05）。因此，經(jīng)檢測兩項(xiàng)指標(biāo)水平能對子宮內(nèi)膜異位癥患者的病情改變做出評估。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組CA125 及CA199 水平低于對照組（P＜0.05），說明溫腎消癥湯方能更好地改善患者CA125 及CA199 水平。且治療組排卵情況改善效果顯著優(yōu)于治療前和對照組（P＜0.05）。其原因可能與溫腎消癥湯方通過調(diào)節(jié)患者的性激素水平紊亂，來促進(jìn)卵巢功能改善有關(guān)[15]。

綜上所述，溫腎消癥湯治療子宮內(nèi)膜異位癥寒凝血瘀證可以有效調(diào)節(jié)性激素水平，改善臨床癥狀的同時(shí)提高治療效果和排卵情況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床治療的有效性和安全性較高，應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推廣。