韓克陽(yáng),宋傳海,王 哲,于貝貝

(棗莊市中醫(yī)醫(yī)院,山東 棗莊 277000)

周圍性眼肌麻痹歸屬于中醫(yī)“風(fēng)牽偏視”范疇,發(fā)病機(jī)制上多由風(fēng)邪乘虛侵入經(jīng)絡(luò),目中筋脈遲緩或感受風(fēng)邪,風(fēng)痰阻絡(luò),致眼帶轉(zhuǎn)動(dòng)不靈;臨床主要表現(xiàn)為眼珠斜向麻痹肌作用方向的對(duì)側(cè),運(yùn)動(dòng)受限;外展肌群麻痹時(shí)眼位向鼻側(cè)偏斜,產(chǎn)生同側(cè)性復(fù)視;內(nèi)轉(zhuǎn)肌群麻痹時(shí)眼位向顳側(cè)偏斜,產(chǎn)生交叉性復(fù)視;一般頭向麻痹肌方向偏斜,部分可伴有上瞼下垂、瞳孔散大、視力下降。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病尚無(wú)特殊療法,主要以改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及能量補(bǔ)充等方法,治療方法較為局限,治療周期較長(zhǎng),部分患者3～6個(gè)月仍持續(xù)存在復(fù)視癥狀,本次臨床統(tǒng)計(jì)分析周圍性眼肌麻痹的發(fā)病情況及韋氏三聯(lián)九針療法聯(lián)合柴胡牽正散治療周圍性眼肌麻痹具有良好的臨床療效,該治療方案安全有效,值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 臨床選取就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院眼科診斷為周圍性眼肌麻痹患者64例,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組各32例,性別及年齡均隨機(jī)分組,其中對(duì)照組男性24例,女性8例,年齡39～74歲,平均(50.35±11.23)歲,試驗(yàn)組男性26例,女性6例,年齡40～77歲,平均(48.21±14.17)歲,兩組發(fā)病病程均為15天內(nèi),治療周期為4周,兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2 診斷分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)眼科學(xué)》及《眼外肌麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定與療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[1]。具體見表1。

表1 眼外肌麻痹診斷分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:眼球運(yùn)動(dòng)正常,無(wú)復(fù)視,無(wú)代償頭位,兩斜視角相等;②好轉(zhuǎn):以上癥狀、體征不同程度改善,在原基礎(chǔ)上至少進(jìn)步1級(jí);③無(wú)效:以上癥狀、體征無(wú)改善。

1.1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述眼肌麻痹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病1月以內(nèi)的患者;③年齡范圍20～80歲,男女均可;④突然發(fā)病,復(fù)視,第二斜視角大于第一斜視角,伴有不同程度眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①排除血管性、自身免疫性、占位性及代謝性眼肌麻痹患者;②具有全身嚴(yán)重病史患者,如外傷、腦卒中、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能異常、妊娠期、嚴(yán)重的心肝腎器官疾病、凝血功能異常、精神病患者等;③入選后未按原定診療方案進(jìn)行者;④其他因不可抗拒原因,導(dǎo)致患者中途退出者。

1.2 治療方案

1.2.1 韋氏三聯(lián)九針療法具體操作 “韋氏眼科”是國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批流派建設(shè)單位之一,“韋氏三聯(lián)九針”則是韋氏眼科學(xué)術(shù)流派治療眼科疾病的核心針灸處方,其內(nèi)容包括:一聯(lián)近眼三針、二聯(lián)眼周透三針、三聯(lián)全身辨證取穴,具體操作如下:①一聯(lián)近眼三針:睛明穴、承泣穴,均深刺,于眶緣和眼球之間緩慢直刺33mm,如穴位處局部解剖變異、外傷或出現(xiàn)針刺血腫時(shí)穴位替換為上明穴。②二聯(lián)眼周透穴:絲竹空透刺魚腰、陽(yáng)白透刺攢竹,采用橫透法,即針尖平刺進(jìn)入穴位后緩緩?fù)羔樦了秆ㄎ?。③三?lián)取穴:足三里,直刺33mm;三陰交,直刺33mm;合谷,直刺17mm;太沖穴,直刺17mm;風(fēng)池穴,向鼻尖方向斜刺40mm。(注:除睛明穴、承泣穴不行針外,其余平補(bǔ)平瀉或以補(bǔ)法為主,日1次,留針30min)。

1.2.2 柴胡牽正散藥物組成 柴胡牽正散由山東中醫(yī)院高等專科學(xué)校柳少逸教授創(chuàng)制,在牽正散(白附子、僵蠶、全蝎)加柴胡的基礎(chǔ)上化裁而成,增強(qiáng)了原方祛風(fēng)化痰、熄風(fēng)止痙之效。專治風(fēng)痰阻于頭面,陽(yáng)明經(jīng)脈受損所致的口眼歪斜諸癥。全方如下:柴胡30g,黃芩30g,荊芥30g,防風(fēng)30g,白附子12g(先煎),天麻12g,僵蠶12g,全蝎10g(沖服),蜈蚣5條(沖服),甘草10g。證型上主要辨證為風(fēng)邪中絡(luò)型、風(fēng)痰阻絡(luò)型的眼肌麻痹患者。

煎煮方法:上藥同黃酒250g加水浸泡1～2h,先武火煮沸,后文火煎煮30min,連續(xù)煎煮2次,每次取汁150mL,混合后早晚飯后溫服,全蝎及蜈蚣研末用藥汁沖服,日1劑。

1.3 研究?jī)?nèi)容

①對(duì)照組:胞磷膽堿鈉注射液0.5g 靜脈滴注,日1次;葛根素注射液0.4g 靜脈滴注,日1次;甲鈷胺片,口服,1次1片,1天3次;②試驗(yàn)組:對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用韋氏三聯(lián)九針療法及口服中藥柴胡牽正散(院內(nèi)代煎);韋氏三聯(lián)九針療法每日1次,每次留針30min;柴胡牽正散湯劑,每日1劑,分早晚兩次飯后溫服;觀察周期為4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析;符合正態(tài)分布標(biāo)準(zhǔn)采用組間對(duì)比t檢驗(yàn),非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)類型檢查。

2 結(jié)果

2.1 眼肌麻痹發(fā)病的節(jié)氣分布

周圍性眼肌麻痹全年均可發(fā)病,但冬春季節(jié)發(fā)病率最高,考慮與風(fēng)寒受涼關(guān)系密切。

表2 發(fā)病節(jié)氣分布 (n)

2.2 累及神經(jīng)分布

本次臨床統(tǒng)計(jì)周圍性眼肌麻痹患者所累及神經(jīng)主要為動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng),單純滑車神經(jīng)麻痹較少發(fā)生,滑車神經(jīng)麻痹主要與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹同時(shí)合并致病。

表3 累及神經(jīng)分布 [n(%)]

2.3 眼位檢查

33cm檢影:雙眼角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央者34人(53.1%),內(nèi)斜14人(21.9%),外斜16人(25%)。

表4 33cm眼位檢查 [n(%)]

2.4 對(duì)照組和試驗(yàn)組臨床療效對(duì)比

治療療效的總有效率試驗(yàn)組略高于對(duì)照組(87.5%>81.25%),但治愈率試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(40.6%>12.5%),表明韋氏三聯(lián)九針聯(lián)合柴胡牽正散能夠促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),改善復(fù)視癥狀,縮短臨床治愈時(shí)間。

表5 臨床療效對(duì)照 (n)

3 討論

周圍性眼肌麻痹歸屬于中醫(yī)“風(fēng)牽偏視”范疇,《證治準(zhǔn)繩》中稱之為“神珠將反”“瞳神反背”;《圣濟(jì)總錄》中亦稱之為“墜睛”“目仰視”?！鹅`樞·大惑論》中記載:“謂邪中于項(xiàng),乘虛入腦,引目系急,以致目眩睛斜,視歧而見一物為兩物?！薄吨T病源候論·目病諸候》云:“人臟腑虛而風(fēng)邪入于目,而瞳子被風(fēng)所射,睛不正則偏視?！薄端貑?wèn)》載:“風(fēng)邪為百病之長(zhǎng),正氣虛弱復(fù)感外邪入侵,引起機(jī)體營(yíng)衛(wèi)不和,導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起眼部肌肉攣縮?！逼浒l(fā)病多因氣血不足、腠理不固,風(fēng)邪乘虛而入,以至于筋脈遲緩或脾胃失調(diào),津液不布,聚生痰濕,風(fēng)癱阻滯經(jīng)絡(luò)所致。本病的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)明確定論,中醫(yī)主要考慮與風(fēng)邪及痰熱有關(guān),當(dāng)外邪侵入機(jī)體,營(yíng)衛(wèi)失和,精氣疏布失常,眼肌失養(yǎng)導(dǎo)致眼肌痙攣麻痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與糖尿病、高血壓、炎性疾病誘發(fā)、外傷以及診治不確定因素相關(guān),臨床相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為糖尿病是導(dǎo)致眼肌麻痹的主要原因[2-3],糖尿病患者眼肌麻痹的發(fā)生率為0.97%,2型糖尿病容易引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(內(nèi)直肌影響較小)和滑車神經(jīng)麻痹,其次可見于非特異性炎癥導(dǎo)致的痛性眼疾麻痹、免疫性及炎癥性疾病、腦血管病及腫瘤性疾病。目前中醫(yī)治療以祛風(fēng)通絡(luò)、行氣活血為主、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則以改善眼部微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主。

針刺直接作用于麻痹的肌肉部位,可以促進(jìn)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo),促進(jìn)血液循環(huán)系統(tǒng)的功能恢復(fù),修復(fù)受損的動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及滑車神經(jīng),提高肌肉興奮性[4]。眼針療法最早由彭靜山教授于20世紀(jì)80年代所提出。眼針主要選取肝區(qū)、膽區(qū)穴位,配合睛明、承泣、魚腰、太陽(yáng)等眼周穴位。選穴多位于眼周和眶內(nèi),并與調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)的相關(guān)眼肌相吻合,通過(guò)針刺增強(qiáng)針感,提高相應(yīng)麻痹眼肌的肌力和興奮性,恢復(fù)麻痹眼肌的功能,進(jìn)而緩解復(fù)視癥狀。同時(shí)與眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)的三條腦神經(jīng)包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng),核團(tuán)均位于腦干部,眼肌麻痹的產(chǎn)生與后循環(huán)缺血狀態(tài)密切相關(guān),針刺可以疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)后循環(huán)血流的改善,進(jìn)而緩解復(fù)視[5]。

牽正散在《醫(yī)方考》中記載曰:“中風(fēng)、口眼渦斜,無(wú)他證者,此方主之。艽、防之屬,可以驅(qū)外來(lái)之風(fēng),而內(nèi)生之風(fēng),非其治也;星、夏之輩,足以治濕土之痰,而虛風(fēng)之痰,非其治也。斯三物者,療內(nèi)生之風(fēng),治虛熱之痰,得酒引之,能入經(jīng)而正口眼?！庇衷?“白附之辛,可使驅(qū)風(fēng);蠶、蝎之咸,可使軟痰;辛中有熱,可使從風(fēng);蠶、蝎有毒,可使破結(jié)。醫(yī)之用藥,有用其熱以攻熱,用其毒以攻毒者?！薄冻煞奖阕x》載:“全蝎色青善走者,獨(dú)入肝經(jīng),風(fēng)氣通于肝,為搜風(fēng)之主藥;白附之辛散,能治頭面之風(fēng);僵蠶之清虛,能解絡(luò)中之風(fēng);三者皆治風(fēng)之專藥,用酒調(diào)服,以行其經(jīng)。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,牽正散能夠改善局部微循環(huán),增加血流量,發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)之效,同時(shí)能夠促進(jìn)水腫及炎癥的吸收,減輕代謝產(chǎn)物的化學(xué)性刺激,改善患者眼周血液循環(huán)和淋巴循環(huán),促進(jìn)新陳代謝,恢復(fù)神經(jīng)受損功能[6]。

“韋氏眼科”是國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批流派建設(shè)單位之一,“韋氏三聯(lián)九針”則是韋氏眼科學(xué)術(shù)流派治療眼科疾病的核心針灸處方,在青盲疾病的治療中取得顯著治療效果,其內(nèi)容包括一聯(lián)近眼三針、二聯(lián)眼周透三針、三聯(lián)全身辨證取穴;柴胡牽正散來(lái)源于山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校柳少逸教授,在牽正散(白附子、僵蠶、全蝎)基礎(chǔ)上加柴胡化裁而成,增強(qiáng)了原方祛風(fēng)化痰、熄風(fēng)止痙之效。專治風(fēng)痰阻于頭面、陽(yáng)明經(jīng)脈受損所致的口眼歪斜諸癥。風(fēng)牽偏視的發(fā)病多因風(fēng)寒初中經(jīng)絡(luò),又與痰濕、氣滯、血瘀相關(guān),本次臨床統(tǒng)計(jì)表明風(fēng)牽偏視的發(fā)病季節(jié)主要在冬春季節(jié),此時(shí)氣候寒冷,容易風(fēng)寒侵襲衛(wèi)表,腠理不固,風(fēng)邪乘虛而入,阻滯經(jīng)絡(luò),引起口眼歪斜,從臨床醫(yī)學(xué)角度考慮此時(shí)為呼吸道感染疾病及心腦血管疾病發(fā)病的高峰期,小血管受涼痙攣或栓塞引起眼內(nèi)肌麻痹。夏秋季節(jié)發(fā)病主要考慮與納涼相關(guān)(如空調(diào)、風(fēng)扇不正當(dāng)使用),故在治療眼肌麻痹過(guò)程中避風(fēng)寒尤為重要;臨床上眼肌麻痹多見于動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹所致,單純的滑車神經(jīng)麻痹較少見,一般常合并于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,糖尿病、高血壓容易導(dǎo)致局部的動(dòng)脈粥樣硬化變性,造成眼肌供血不足,動(dòng)眼神經(jīng)核和展神經(jīng)核供血供氧能力缺乏,引起眼肌運(yùn)動(dòng)功能障礙。眼部針刺目前廣泛應(yīng)用于眼肌麻痹、面癱等風(fēng)痰阻絡(luò)型疾病,比單純的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療具有更好的治療效果,本次臨床試驗(yàn)亦表明韋氏三聯(lián)九針聯(lián)合柴胡牽正散能夠提高治愈率、縮短治療時(shí)間,副作用小,易于臨床操作。韋氏三聯(lián)九針療法具有系統(tǒng)、詳細(xì)的辨證取穴理論,詳盡而條理,易于初學(xué)者和基層醫(yī)院的臨床普及推廣。柴胡牽正散適用于因風(fēng)寒之邪郁于脈絡(luò)而發(fā)病者,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)周圍性眼肌麻痹患者更為適宜。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,針刺眼部周圍穴位如攢竹、四白、陽(yáng)白、太陽(yáng)等具有舒筋活絡(luò)、化瘀通竅、改善眼周微循環(huán)之功,陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),針刺足三里、合谷等以調(diào)補(bǔ)氣血,太沖為肝經(jīng)治眼之要穴,遠(yuǎn)近諸穴合用,在改善眼周氣血循環(huán)基礎(chǔ)上調(diào)補(bǔ)氣血、滋肝腎之陰,氣血上養(yǎng)清竅,以達(dá)上病下取、標(biāo)本兼治之效,同時(shí)配合穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液直接刺激穴位,增強(qiáng)針感,以疏通經(jīng)氣,達(dá)到雙重治療效果[7]。足少陽(yáng)經(jīng)瞳子髎、足太陽(yáng)經(jīng)攢竹和睛明以及足陽(yáng)明經(jīng)四白,此眼周四穴具有清熱疏風(fēng)、明目通絡(luò)之功效,為治療眼疾常用穴位;至陰、栗兌、睛明、頭維,此四穴為“根結(jié)穴”,反映經(jīng)氣的所起與所歸。竇漢卿《標(biāo)幽賦》中述:“更究四根三結(jié),依標(biāo)本而刺無(wú)不痊;陽(yáng)明經(jīng)根于厲兌,結(jié)于顳大,顳大者鉗耳也。足太陽(yáng)經(jīng)根穴為至陰、結(jié)穴為睛明,足陽(yáng)明經(jīng)根穴為厲兌、結(jié)穴為頭維,根據(jù)經(jīng)氣流注,陽(yáng)明根于厲兌,結(jié)于顳大,顳大者鉗耳也。”足太陽(yáng)經(jīng)根穴為至陰、結(jié)穴為睛明,足陽(yáng)明經(jīng)根穴為厲兌、結(jié)穴為頭維,根據(jù)經(jīng)氣的流注次序,先針根穴,后針結(jié)穴,臨床發(fā)現(xiàn)毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合針刺治療能夠明顯縮小眼肌麻痹患者復(fù)視像距離及改善復(fù)視癥狀[8]。牽正散合四物湯加減顆粒聯(lián)合針刺眼周取穴(睛明、承泣、上明、太陽(yáng)、攢竹、瞳子髎、陽(yáng)白、合谷)治療眼肌麻痹具有明顯治療效果,總有效率達(dá)94.44%;基于癥狀評(píng)分、復(fù)視像距離及斜視度方面觀察統(tǒng)計(jì)在眼肌麻痹治療中眼針比單純應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物具有更好的治療效果(94.74%>78.95%)[9]。

綜上,韋氏三聯(lián)九針療法聯(lián)合柴胡牽正散在治療周圍性眼肌麻痹中具有顯著療效,能夠祛風(fēng)通絡(luò),改善目絡(luò)氣血,縮短治療時(shí)間,提高治愈率。