龔睿，祁恩耀

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211500

近年來國內(nèi)人口老齡化問題不斷突出，而老年人群因骨密度下降、脆性增加以及平衡能力下降等因素影響，骨折風險很高，常見如股骨頸、股骨干、脛骨平臺骨折等下肢骨折，一旦發(fā)生可導(dǎo)致疼痛，也會造成患者生活質(zhì)量下降[1-2]。對該類患者，臨床多予手術(shù)內(nèi)固定治療，但因老年人群身體機能減退，手術(shù)麻醉耐受能力弱，且合并基礎(chǔ)疾病較多，故手術(shù)與麻醉的風險很高，且該類應(yīng)激反應(yīng)會在一定程度上造成患者認知功能受損[3-4]。對此，在老年骨折患者麻醉中，需要選擇安全性、有效性更為理想的麻醉方案，以提高麻醉安全性，減少對患者的不利影響。全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉均屬于老年下肢骨折常用麻醉方案，其中全身麻醉阻滯完全，麻醉平面控制較好，而腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果好，且麻醉藥物用量少，但就兩種麻醉方式對認知功能的影響臨床仍無統(tǒng)一意見[5-6]?；诖?，本研究選擇2021 年1 月—2022 年12 月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的確診為下肢骨折的60 例老年患者為研究對象，分析了不同麻醉方案對認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年下肢骨折患者60 例為研究對象，隨機分為兩組。對照組30 例，男15例，女15 例；年齡60～81 歲，平均（71.33±4.56）歲；體質(zhì)指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.15±1.76）kg/m2；骨折原因：車禍13 例，跌墜11 例，暴力損傷6 例。觀察組30 例，男13 例，女17 例；年齡61～82 歲，平均（72.05±4.71）歲；體質(zhì)指數(shù)19～29 kg/m2，平均（24.44±1.81）kg/m2；骨折原因：車禍12 例，跌墜13例，暴力損傷5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已申報醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診為下肢骨折；符合內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅱ級及以下；年齡≥60 歲；知情同意。

排除標準：肝腎等藥物代謝器官受損者；麻醉高風險者；對麻醉藥物過敏者；合并其他骨折或嚴重多發(fā)傷者；合并惡性腫瘤者；合并感染性疾病者；依從性極差者。

1.3 方法

所有受試者入室后均常規(guī)開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征。對照組全身麻醉，予丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉，快速誘導(dǎo)后氣管插管，機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-expiratory carbon dioxide, PetCO2）控制在30～35 mmHg，持續(xù)輸入瑞芬太尼與丙泊酚維持麻醉，瑞芬太尼劑量為6.0～8.0 μg/（kg·h），丙泊酚則為2.5～3.0 mg/（kg·h），術(shù)中間斷追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg 維持肌松。

觀察組則采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者側(cè)臥，在第3、4 腰椎間隙開展穿刺操作，成功穿刺穿過硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔之后，即可退針芯。見腦脊液提示穿刺成功。注入腦脊液與0.75%布比卡因2 mL 的混合溶液，退出腰穿針，而后留置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，根據(jù)需要追加0.25%羅哌卡因10～15 mL。

1.4 觀察指標

①兩組生命體征比較。對比兩組麻醉前、麻醉后、切皮時的平均動脈壓與心率。②兩組炎癥反應(yīng)比較。于術(shù)前、術(shù)后1 d 檢測炎性因子。指標包括：超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα, TNF-α）。③兩組疼痛情況比較。予視覺模擬法（Visual Analogue Scales, VAS）評估疼痛，分值為0～10 分，分值與疼痛正相關(guān)。時間節(jié)點為術(shù)前，術(shù)后6、12、24 h。④兩組認知功能比較。評價時間節(jié)點同疼痛評估，評估工具為簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-Mental State Examination, MMSE），分值為0～30 分，27 分及以上為正常。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

麻醉前，兩組生命體征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。麻醉后、切皮時，對照組平均動脈壓與心率均降低，麻醉后與切皮時觀察組檢測值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征比較(±s)

表1 兩組患者生命體征比較(±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較

術(shù)前兩組炎癥因子比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組hs-CRP、TNF-α 均上升，觀察組檢測值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較(±s)

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較(±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后不同時刻觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]

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2.4 兩組患者認知功能比較

術(shù)前，兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后不同時刻，觀察組MMSE 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者認知功能比較[(±s)，分]

表4 兩組患者認知功能比較[(±s)，分]

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3 討論

下肢骨折屬于高發(fā)于老年人群的骨折類型，為改善老年骨折患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，臨床多予手術(shù)內(nèi)固定治療[7]。但患者因自身年齡、身體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等因素影響，手術(shù)與麻醉的耐受能力很弱，風險很高，故有必要探討理想的麻醉方案，以維持患者術(shù)中體征穩(wěn)定，降低手術(shù)麻醉風險[8-9]。全麻與腰硬聯(lián)合麻醉均為下肢骨折常用麻醉方案，具有較好的麻醉效果。但全身麻醉對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，不良反應(yīng)多，臨床應(yīng)用存在一定局限性。而腰硬聯(lián)合麻醉方案，通過向蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外給藥，麻醉起效迅速，麻醉藥物用量少，可減少過度運動神經(jīng)阻滯時間[10-11]。該麻醉方案可實現(xiàn)對低位感覺神經(jīng)的阻滯，可將麻醉平面控制在適宜水平，而通過運動神經(jīng)阻滯，可獲得理想的肌松效果，且生理性干擾小，能較好地維持患者術(shù)中體征穩(wěn)定[12-13]。同時通過術(shù)中少量、多次經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注藥，能夠有效延長鎮(zhèn)痛，可減少疼痛、應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的炎性因子大量釋放，對改善機體嚴重反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛均有一定作用。而在認知功能方面，老年人群因組織器官功能衰退、大腦儲備功能下降等影響，在應(yīng)激狀態(tài)下很容易導(dǎo)致神經(jīng)功能失調(diào)，且麻醉藥物殘留也會影響神經(jīng)組織，進而增加認知障礙風險[14-15]。腰硬聯(lián)合麻醉可直接作用于脊髓，對周邊神經(jīng)系統(tǒng)無明顯影響，且麻醉藥物隨代謝排除后神經(jīng)功能可較好恢復(fù)，故而對患者的認知功能影響較小。

本次研究中，觀察組麻醉后、切皮時平均動脈壓（78.81±6.12）、（79.12±6.25）mmHg，心率（76.05±7.01）、（76.54±6.81）次/min，均高于對照組（P＜0.05），可見該方案能維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定。邵逸等[16]研究中，腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉后心率（72.24±6.13）次/min、平均動脈壓（78.25±5.28）mmHg，均高于對照組（P＜0.05），也證實腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中體征更穩(wěn)定。本次觀察組術(shù)后hs-CRP（14.33±2.35）ng/L、TNF-α（2.26±0.37）μg/L，均低于對照組（P＜0.05）；在VAS 評分上，觀察組術(shù)后6 h（3.44±1.16）分、12 h（2.26±0.84）分、24 h（1.06±0.45）分，明顯低于對照組（P＜0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉方案可改善炎癥損傷，減輕術(shù)后疼痛。姜建華等[17]研究中，腰硬聯(lián)合麻醉組術(shù)后hs-CRP（7.62±1.61）ng/L、TNF-α（0.95±0.28）μg/L；術(shù)后12、24 h 的VAS 評分（3.73±0.84）分、（3.15±0.37）分，均低于對照組（P＜0.05），與本次研究基本一致。在MMSE 評分上，腰硬聯(lián)合麻醉組術(shù)后6 h（24.85±1.73）分、12 h（25.66±1.72）分、24 h（27.13±1.10）分，明顯更高（P＜0.05），可見腰硬聯(lián)合麻醉對認知功能的影響更小。鄭翠[18]研究中，在MMSE 影響上，腰硬聯(lián)合組術(shù)后1、24 h 分別為（25.42±1.31）分、（28.76±1.20）分，組間比較均更高（P＜0.05），也說明腰硬聯(lián)合麻醉可減少對認知功能的影響。

綜上所述，對老年下肢骨折患者采用腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉術(shù)中生命體征更穩(wěn)定，可減輕炎癥反應(yīng)與疼痛，有利于患者早期認知功能恢復(fù)。