徐 茵 湖南省兒童醫(yī)院

公立醫(yī)院在開展醫(yī)療、科研、教學等專業(yè)活動及輔助活動的過程中會發(fā)生各種資源耗費，比如人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、設備折舊等有形資產(chǎn)耗費和軟件等無形資產(chǎn)耗費等。醫(yī)院管理者必須對發(fā)生的各種耗費按照相關的標準進行歸集、分配和計算，以此為領導層提供相關決策信息。事實上，當前醫(yī)院在成本控制過程中仍然存在一系列的問題。比如，缺乏全面預算管理的意識、預算執(zhí)行和控制監(jiān)督不到位、預算考核機制不完善等。因此，基于這種背景開展醫(yī)院全面預算管理和成本控制的研究具有十分重要的現(xiàn)實意義。

一、全面預算管理

所謂全面預算管理是利用預算對醫(yī)院財務和非財務資源進行的分配、考核、控制，以便更好地協(xié)調(diào)醫(yī)院運營活動，實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃。有研究認為全面預算反映的是醫(yī)院未來經(jīng)營周期內(nèi)的全部生產(chǎn)和運營活動的財務計劃，它根據(jù)發(fā)展目標制定作業(yè)指標，比如門急診人次、出院人次等，并以醫(yī)療收入預測為起點，對未來的運營活動進行預測，編制預期的資產(chǎn)負債表、收入費用表和現(xiàn)金流量表[1]。

全面預算管理的特征主要體現(xiàn)在：首先，全過程控制。全面預算管理實現(xiàn)了對預算的事前、事中和事后的全流程控制，比如要基于醫(yī)院戰(zhàn)略確定預算管理目標、要根據(jù)內(nèi)部經(jīng)營管理需要選擇科學的預算編制方法、要實施對各職能部門預算執(zhí)行進度的管控、要實現(xiàn)對預算管理的績效考核等。其次，全員參與。全面預算管理并不是某一部門的單獨責任，而需要醫(yī)院全體員工的參與，比如需要決策層確定預算管理目標、需要管理層進行日常管理、需要執(zhí)行層完成預算指標。最后，成本效益性[2]。全面預算管理必然會涉及預算組織的調(diào)整、預算人員的培訓、預算工具的運用，這一過程會耗費一定的人力、物力和財力。而成本的消耗應該有預期的收益作為保障，否則全面預算管理的實施將會得不償失，本末倒置。

二、全面預算管理應堅持的原則

事業(yè)單位全面預算管理堅持的原則主要體現(xiàn)在五個方面。第一，戰(zhàn)略導向原則。全面預算管理應當緊緊圍繞行政事業(yè)單位的戰(zhàn)略和目標開展，要引導各個責任主體聚焦行政事業(yè)單位戰(zhàn)略，專注執(zhí)行，完成績效。第二，過程控制原則。全面預算管理要求員工在預算執(zhí)行過程中實施預算進度控制和指標控制，并為企業(yè)經(jīng)營決策提供充足信息支持。第三，融合性原則。行政事業(yè)單位全面預算管理必須堅持業(yè)務推進和財務管理的融合，要將預算管理嵌入到事業(yè)單位運行的各個環(huán)節(jié)、各個層次。因此，事業(yè)單位實施的全面預算管理不能局限在某一個方面，而是要兼顧財務與業(yè)務。第四，平衡與管理原則。事業(yè)單位全面預算管理必須平衡長期目標和短期目標、長遠利益和短期利益、整體利益與局部利益、結(jié)果與動因之間的關系，促進事業(yè)單位的可持續(xù)發(fā)展。第五，權(quán)變性原則。全面預算管理應該堅持剛性為柔性相結(jié)合，既強調(diào)全面預算管理的剛性約束，又要強調(diào)全面預算管理的柔性調(diào)節(jié)，要做好對例外事項的特殊處理。

三、成本控制

成本控制指的是醫(yī)院采用一系列技術手段對日常運轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一系列費用進行計劃、組織、協(xié)調(diào)與控制的活動。成本管控的目的之一是提升資源的利用效率[3]，降低成本費用、提升醫(yī)院核心競爭能力。有研究認為成本控制是運用一系列系統(tǒng)工具對醫(yī)院運營中發(fā)生的各項成本進行協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督的過程，這是一個發(fā)現(xiàn)成本紕漏、堵塞漏洞、發(fā)掘潛力的過程。通常而言，成本控制的內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

首先，成本規(guī)劃。成本規(guī)劃是根據(jù)醫(yī)院的生存環(huán)境和戰(zhàn)略目標，對成本管理活動作出整體規(guī)劃，確定成本管理的重點，規(guī)劃成本控制的路徑。其次，成本核算。成本核算是對報告期內(nèi)所有的成本費用按照一定的標準進行收集、歸類，并依據(jù)一定的標準進行分攤[4]，從而將成本費用歸集到具體對象。再次，成本控制。成本控制是指醫(yī)院對在運營中出現(xiàn)的各種耗費進行計算、調(diào)節(jié)、監(jiān)督的活動，確保成本管理目標的實現(xiàn)。最后，成本分析與考核。醫(yī)院會根據(jù)成本核算和控制的結(jié)果對各項成本數(shù)據(jù)的變動情況進行分析，并找到成本變化的原因。成本考核是對各職能部門成本管理的結(jié)果進行評價，并以評價結(jié)果為依據(jù)對相關人員進行激勵[5]。

四、醫(yī)院全面預算管理和成本控制的重要性

醫(yī)院全面預算管理和成本控制的重要性主要體現(xiàn)在三個方面。首先，是推動醫(yī)院醫(yī)療體制改革的重要手段。公立醫(yī)院完整準確核算成本對象資源耗費，并揭示成本的發(fā)生過程，能夠為醫(yī)保局制定醫(yī)療服務價格和收費標準提供重要的依據(jù)和參考，這也是醫(yī)療體制改革的重要組成部分。由此可見，只有基于全面預算管理的視角開展成本管控，實現(xiàn)成本核算的精細化管理，才能夠提供精確的成本核算數(shù)據(jù)，從而為決策者決策提供充足的信息支持。

其次，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。隨著醫(yī)療市場的開放，醫(yī)療服務主體之間的競爭日益激烈。對公立醫(yī)院而言，其專業(yè)活動及輔助活動必須實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的統(tǒng)一。如果能夠加強成本核算和控制，實現(xiàn)對成本運營流程的前瞻性控制，那么就可以降低醫(yī)療成本，節(jié)余大量資金，為公立醫(yī)院營造良好的醫(yī)療環(huán)境、購進先進設備、培養(yǎng)專業(yè)人才提供資金支持。這些都是推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的積極因素。

最后，有利于實現(xiàn)對醫(yī)院各科室的協(xié)調(diào)與控制。在開展成本控制方面，全面預算管理能夠基于公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，確定目標和任務，并將目標和任務細化落實到各科室、各崗位，各科室、各崗位能夠在預算指標的引導下有秩序地開展成本管控活動，實現(xiàn)相互的協(xié)調(diào)和配合，緩解各科室在成本控制方面的利益沖突。

五、醫(yī)院全面預算管理和成本控制中存在的問題

(一)缺乏預算管理和成本控制的意識

事實上，諸多醫(yī)院缺乏預算管理和成本控制的意識。一方面，醫(yī)院決策者意識不到預算管理和成本控制之間的關系，將二者割裂開來，認為預算管理是對未來經(jīng)營的一種規(guī)劃，而成本管控需要醫(yī)院對成本形成過程的全流程控制，但要實現(xiàn)二者的結(jié)合，需要醫(yī)院調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)各科室的活動，這在短期內(nèi)會造成醫(yī)院成本的上升，因此決策者對二者結(jié)合持有謹慎態(tài)度。另一方面，醫(yī)院普遍缺乏全面預算管理和成本控制的管理氛圍。對非財務部門而言，其意識不到自身在成本管控和預算管理中的作用，難以產(chǎn)生對成本控制的價值認同，自然缺乏參與全面預算管理和成本控制的積極性。

(二)預算編制和成本分解的精準度不高

醫(yī)院預算的編制是全面預算管理的前端環(huán)節(jié)，能夠為后續(xù)全面預算執(zhí)行和績效考核奠定基礎。事實上，當前醫(yī)院預算編制精準度不高。一方面，醫(yī)院預算編制所覆蓋的范圍并不全面，比如，僅僅覆蓋了科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務項目成本和病種成本等，卻無法覆蓋各類基金中的列支費用等。另一方面，采取的預算編制方法不科學。部分科室基于降低工作量方面的考慮，習慣在歷史期成本核算數(shù)據(jù)的基礎上對預算進行增減，這對外部環(huán)境帶來的影響考慮不足，因此所編制的預算缺乏精準度。除此之外，醫(yī)院的成本可以分為直接成本和間接成本，醫(yī)院編制預算時需要對間接成本進行分解。事實上，當前醫(yī)院主要采取比例分攤法分解間接成本，這種方法對不同的項目資源消耗量的差異考慮不足，僅以房屋面積、人員數(shù)量等比例分配間接成本，其精準度較差。

(三)缺乏對預算執(zhí)行的有效控制和監(jiān)督

各部門、各科室在收到預算批復指標之后應該嚴格按照事先規(guī)定數(shù)量去執(zhí)行預算。事實上，當前部分科室未能嚴格落實預算執(zhí)行的剛性約束原則。一方面，部分科室基于獲得更多預算資金的考量，習慣在預算編制環(huán)節(jié)擴大預算數(shù)額，虛增預算資金，這就導致各科室在預算周期末突擊花費預算，大大降低了資源使用效率。另一方面，部分醫(yī)院的財務信息化建水平較低，尚未建立功能強大的成本預算管理系統(tǒng)。管理人員無法從系統(tǒng)中去觀測各部門、各科室預算指標的動態(tài)進展，主要依靠預算管理員的主觀經(jīng)驗去判斷各科室的預算執(zhí)行過程，很難發(fā)現(xiàn)各科室的資金浪費情況和無預算資金支出的情況。

(四)缺乏對成本和預算的績效考核機制

完善的績效考核機制能對各部門預算管理和成本控制效果進行檢查和評估，以推動全面預算和成本管理規(guī)范化發(fā)展。事實上，醫(yī)院普遍缺乏完善的成本和預算績效考核機制。一方面，醫(yī)院未能根據(jù)各部門、各崗位的業(yè)務范圍和工作特點設置全面的預算績效考核指標，比如設計的考核指標僅僅局限在財務層面，卻忽略了對社會效益層面預算指標的考量。另一方面，在對各部門成本控制和預算執(zhí)行進行評價時，主要依靠管理人員的經(jīng)驗進行判斷，缺乏定量分析方法的引入，很容易引起工作人員的質(zhì)疑。除此之外，醫(yī)院忽略了對成本管控和預算績效考核結(jié)果的應用。在得出預算考核成績的基礎上，醫(yī)院未能建立與之匹配的激勵制度，無法實現(xiàn)獎優(yōu)罰劣的作用，這往往讓成本和預算績效考核流于形式。

六、醫(yī)院全面預算管理和成本控制的對策

(一)成立成本管理和預算管理組織機構(gòu)

成立成本核算工作領導小組和預算管理委員會，因成本與預算是相互促進融合的，故該組織機構(gòu)的組成及職能也會有重合之處。首先，在決策層面，醫(yī)院應該成立成本核算工作領導小組和預算管理委員會，主要職責是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，確定成本預算管理規(guī)劃，并在業(yè)務運行的基礎上確定各科室、各部門的預算控制數(shù)。其次，還應該成立成本、預算日常管理小組，該小組人員可以由財務、醫(yī)保、物價、運營管理、藥劑、護理、人事等各部門負責人構(gòu)成，其主要職責為審議醫(yī)院成本預算管理的方案和制度、明確各部門職責、組織開展成本預算活動、制定成本預算績效考核方案等。最后，醫(yī)院還應該在各部門、各科室設立成為成本核算崗和預算管理專員，該崗位的主要職能是制定本科室的成本預算工作方案、確定本科室的成本預算管理對象和方法、開展成本核算、根據(jù)要求及時報送成本預算分析報告等。

(二)增強全面預算管理和成本預算意識

醫(yī)院必須充分發(fā)揮意識的能動作用，在成本管控過程中增強全面預算管理的意識。一方面，醫(yī)院領導者應樹立終身學習的理念，認真解讀國家下發(fā)的關于全面預算管理的制度文件，比如2021年國務院印發(fā)的《關于進一步深化預算管理制度改革的意見》，在理解文件精神的基礎上，要將預算管理和成本管控相結(jié)合，并積極探索全面預算管理視角下的成本管控方案。另一方面，財務部門必須肩負起成本管控的重要職責，要將預算管理融入到成本管控的核算、控制和考核方面，并且要加強宣傳工作，可以通過多種媒介向基層員工講解全面預算管理在成本管控中的實施對策。

(三)提高成本預算編制的準確性和靈活性

醫(yī)院必須從多個角度出發(fā)提高成本預算編制的準確性和靈活性。首先，醫(yī)院應明確“二上二下”的預算編制流程。決策層在確定預算控制數(shù)的基礎上，下達指標給執(zhí)行層。執(zhí)行層從業(yè)務運行實際出發(fā)，結(jié)合對未來預測調(diào)整預算數(shù)據(jù)，并上報至決策層。決策層重新對預算控制數(shù)進行修訂并下傳至執(zhí)行層。其次，應該提升預算編制的精準度。醫(yī)院應該根據(jù)成本項目的特點選擇差異化的預算編制方法，比如對于經(jīng)常發(fā)生的非資本性成本項目，醫(yī)院可以采用彈性預算編制方法。對非經(jīng)常性的資本性成本項目，公立醫(yī)院可以采取零基預算編制方法。最后，在對間接費用的分配上，公立醫(yī)院應該引入作業(yè)成本法，將資源消耗根據(jù)動因分項目追溯或分配至相關成本核算對象。

(四)加強對成本預算執(zhí)行的控制和監(jiān)督

醫(yī)院應該加強對成本預算執(zhí)行的控制和監(jiān)督。一方面，醫(yī)院可以成立成本小組和預算日常管理部門，該部門應該嚴格執(zhí)行預算剛性約束原則，對預算執(zhí)行中提出的預算調(diào)整申請要嚴格審核，杜絕無預算資金支出的情形。另一方面，醫(yī)院應該加強成本預算管理信息系統(tǒng)建設，要在系統(tǒng)中內(nèi)嵌預算監(jiān)控功能模塊，該模塊可以根據(jù)事前確定的各部門、各科室的成本預算指標，對各部門預算執(zhí)行的過程進行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，就可以向管理者發(fā)出預警信息。管理者可以根據(jù)預警信息及時作出應對。

(五)完善成本預算績效考核制度

醫(yī)院應該從多個角度入手完善成本預算考核制度。首先，應該從多個角度出發(fā)設計全面的預算績效考核指標，比如可以引入平衡計分卡法，分別從患者、學習與成長、內(nèi)部流程、財務四個維度設計考核指標，同時還應該采取層次分析和確定各指標的權(quán)重。其次，還應該引入定量考核模型，輸出數(shù)字化的考核結(jié)果。最后，醫(yī)院應該加強對成本預算績效考核結(jié)果的應用。對于在成本預算中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和部門，可以設立績效考核獎金，并對關鍵人員給予職位晉升方面的傾斜。

七、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院作為重要的公共醫(yī)療服務單位，必須肩負起推動醫(yī)療體制改革的重要責任，要完善內(nèi)部經(jīng)營管理制度，加強成本管控，提高競爭能力。事實上，部分醫(yī)院在成本管控方面還存在一系列問題。本文基于全面預算管理的視角，提出了成本預算管控對策。期望本文的研究能為醫(yī)院全面預算管理和成本控制水平的提升提供一定的參考和借鑒。