徐 茵 湖南省兒童醫(yī)院

公立醫(yī)院在開展醫(yī)療、科研、教學(xué)等專業(yè)活動及輔助活動的過程中會發(fā)生各種資源耗費，比如人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、設(shè)備折舊等有形資產(chǎn)耗費和軟件等無形資產(chǎn)耗費等。醫(yī)院管理者必須對發(fā)生的各種耗費按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進行歸集、分配和計算，以此為領(lǐng)導(dǎo)層提供相關(guān)決策信息。事實上，當(dāng)前醫(yī)院在成本控制過程中仍然存在一系列的問題。比如，缺乏全面預(yù)算管理的意識、預(yù)算執(zhí)行和控制監(jiān)督不到位、預(yù)算考核機制不完善等。因此，基于這種背景開展醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的研究具有十分重要的現(xiàn)實意義。

一、全面預(yù)算管理

所謂全面預(yù)算管理是利用預(yù)算對醫(yī)院財務(wù)和非財務(wù)資源進行的分配、考核、控制，以便更好地協(xié)調(diào)醫(yī)院運營活動，實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃。有研究認為全面預(yù)算反映的是醫(yī)院未來經(jīng)營周期內(nèi)的全部生產(chǎn)和運營活動的財務(wù)計劃，它根據(jù)發(fā)展目標(biāo)制定作業(yè)指標(biāo)，比如門急診人次、出院人次等，并以醫(yī)療收入預(yù)測為起點，對未來的運營活動進行預(yù)測，編制預(yù)期的資產(chǎn)負債表、收入費用表和現(xiàn)金流量表[1]。

全面預(yù)算管理的特征主要體現(xiàn)在：首先，全過程控制。全面預(yù)算管理實現(xiàn)了對預(yù)算的事前、事中和事后的全流程控制，比如要基于醫(yī)院戰(zhàn)略確定預(yù)算管理目標(biāo)、要根據(jù)內(nèi)部經(jīng)營管理需要選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法、要實施對各職能部門預(yù)算執(zhí)行進度的管控、要實現(xiàn)對預(yù)算管理的績效考核等。其次，全員參與。全面預(yù)算管理并不是某一部門的單獨責(zé)任，而需要醫(yī)院全體員工的參與，比如需要決策層確定預(yù)算管理目標(biāo)、需要管理層進行日常管理、需要執(zhí)行層完成預(yù)算指標(biāo)。最后，成本效益性[2]。全面預(yù)算管理必然會涉及預(yù)算組織的調(diào)整、預(yù)算人員的培訓(xùn)、預(yù)算工具的運用，這一過程會耗費一定的人力、物力和財力。而成本的消耗應(yīng)該有預(yù)期的收益作為保障，否則全面預(yù)算管理的實施將會得不償失，本末倒置。

二、全面預(yù)算管理應(yīng)堅持的原則

事業(yè)單位全面預(yù)算管理堅持的原則主要體現(xiàn)在五個方面。第一，戰(zhàn)略導(dǎo)向原則。全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)緊緊圍繞行政事業(yè)單位的戰(zhàn)略和目標(biāo)開展，要引導(dǎo)各個責(zé)任主體聚焦行政事業(yè)單位戰(zhàn)略，專注執(zhí)行，完成績效。第二，過程控制原則。全面預(yù)算管理要求員工在預(yù)算執(zhí)行過程中實施預(yù)算進度控制和指標(biāo)控制，并為企業(yè)經(jīng)營決策提供充足信息支持。第三，融合性原則。行政事業(yè)單位全面預(yù)算管理必須堅持業(yè)務(wù)推進和財務(wù)管理的融合，要將預(yù)算管理嵌入到事業(yè)單位運行的各個環(huán)節(jié)、各個層次。因此，事業(yè)單位實施的全面預(yù)算管理不能局限在某一個方面，而是要兼顧財務(wù)與業(yè)務(wù)。第四，平衡與管理原則。事業(yè)單位全面預(yù)算管理必須平衡長期目標(biāo)和短期目標(biāo)、長遠利益和短期利益、整體利益與局部利益、結(jié)果與動因之間的關(guān)系，促進事業(yè)單位的可持續(xù)發(fā)展。第五，權(quán)變性原則。全面預(yù)算管理應(yīng)該堅持剛性為柔性相結(jié)合，既強調(diào)全面預(yù)算管理的剛性約束，又要強調(diào)全面預(yù)算管理的柔性調(diào)節(jié)，要做好對例外事項的特殊處理。

三、成本控制

成本控制指的是醫(yī)院采用一系列技術(shù)手段對日常運轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一系列費用進行計劃、組織、協(xié)調(diào)與控制的活動。成本管控的目的之一是提升資源的利用效率[3]，降低成本費用、提升醫(yī)院核心競爭能力。有研究認為成本控制是運用一系列系統(tǒng)工具對醫(yī)院運營中發(fā)生的各項成本進行協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督的過程，這是一個發(fā)現(xiàn)成本紕漏、堵塞漏洞、發(fā)掘潛力的過程。通常而言，成本控制的內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

首先，成本規(guī)劃。成本規(guī)劃是根據(jù)醫(yī)院的生存環(huán)境和戰(zhàn)略目標(biāo)，對成本管理活動作出整體規(guī)劃，確定成本管理的重點，規(guī)劃成本控制的路徑。其次，成本核算。成本核算是對報告期內(nèi)所有的成本費用按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進行收集、歸類，并依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)進行分攤[4]，從而將成本費用歸集到具體對象。再次，成本控制。成本控制是指醫(yī)院對在運營中出現(xiàn)的各種耗費進行計算、調(diào)節(jié)、監(jiān)督的活動，確保成本管理目標(biāo)的實現(xiàn)。最后，成本分析與考核。醫(yī)院會根據(jù)成本核算和控制的結(jié)果對各項成本數(shù)據(jù)的變動情況進行分析，并找到成本變化的原因。成本考核是對各職能部門成本管理的結(jié)果進行評價，并以評價結(jié)果為依據(jù)對相關(guān)人員進行激勵[5]。

四、醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的重要性

醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的重要性主要體現(xiàn)在三個方面。首先，是推動醫(yī)院醫(yī)療體制改革的重要手段。公立醫(yī)院完整準(zhǔn)確核算成本對象資源耗費，并揭示成本的發(fā)生過程，能夠為醫(yī)保局制定醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)提供重要的依據(jù)和參考，這也是醫(yī)療體制改革的重要組成部分。由此可見，只有基于全面預(yù)算管理的視角開展成本管控，實現(xiàn)成本核算的精細化管理，才能夠提供精確的成本核算數(shù)據(jù)，從而為決策者決策提供充足的信息支持。

其次，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。隨著醫(yī)療市場的開放，醫(yī)療服務(wù)主體之間的競爭日益激烈。對公立醫(yī)院而言，其專業(yè)活動及輔助活動必須實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的統(tǒng)一。如果能夠加強成本核算和控制，實現(xiàn)對成本運營流程的前瞻性控制，那么就可以降低醫(yī)療成本，節(jié)余大量資金，為公立醫(yī)院營造良好的醫(yī)療環(huán)境、購進先進設(shè)備、培養(yǎng)專業(yè)人才提供資金支持。這些都是推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的積極因素。

最后，有利于實現(xiàn)對醫(yī)院各科室的協(xié)調(diào)與控制。在開展成本控制方面，全面預(yù)算管理能夠基于公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，確定目標(biāo)和任務(wù)，并將目標(biāo)和任務(wù)細化落實到各科室、各崗位，各科室、各崗位能夠在預(yù)算指標(biāo)的引導(dǎo)下有秩序地開展成本管控活動，實現(xiàn)相互的協(xié)調(diào)和配合，緩解各科室在成本控制方面的利益沖突。

五、醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制中存在的問題

(一)缺乏預(yù)算管理和成本控制的意識

事實上，諸多醫(yī)院缺乏預(yù)算管理和成本控制的意識。一方面，醫(yī)院決策者意識不到預(yù)算管理和成本控制之間的關(guān)系，將二者割裂開來，認為預(yù)算管理是對未來經(jīng)營的一種規(guī)劃，而成本管控需要醫(yī)院對成本形成過程的全流程控制，但要實現(xiàn)二者的結(jié)合，需要醫(yī)院調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)各科室的活動，這在短期內(nèi)會造成醫(yī)院成本的上升，因此決策者對二者結(jié)合持有謹慎態(tài)度。另一方面，醫(yī)院普遍缺乏全面預(yù)算管理和成本控制的管理氛圍。對非財務(wù)部門而言，其意識不到自身在成本管控和預(yù)算管理中的作用，難以產(chǎn)生對成本控制的價值認同，自然缺乏參與全面預(yù)算管理和成本控制的積極性。

(二)預(yù)算編制和成本分解的精準(zhǔn)度不高

醫(yī)院預(yù)算的編制是全面預(yù)算管理的前端環(huán)節(jié)，能夠為后續(xù)全面預(yù)算執(zhí)行和績效考核奠定基礎(chǔ)。事實上，當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算編制精準(zhǔn)度不高。一方面，醫(yī)院預(yù)算編制所覆蓋的范圍并不全面，比如，僅僅覆蓋了科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本和病種成本等，卻無法覆蓋各類基金中的列支費用等。另一方面，采取的預(yù)算編制方法不科學(xué)。部分科室基于降低工作量方面的考慮，習(xí)慣在歷史期成本核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對預(yù)算進行增減，這對外部環(huán)境帶來的影響考慮不足，因此所編制的預(yù)算缺乏精準(zhǔn)度。除此之外，醫(yī)院的成本可以分為直接成本和間接成本，醫(yī)院編制預(yù)算時需要對間接成本進行分解。事實上，當(dāng)前醫(yī)院主要采取比例分攤法分解間接成本，這種方法對不同的項目資源消耗量的差異考慮不足，僅以房屋面積、人員數(shù)量等比例分配間接成本，其精準(zhǔn)度較差。

(三)缺乏對預(yù)算執(zhí)行的有效控制和監(jiān)督

各部門、各科室在收到預(yù)算批復(fù)指標(biāo)之后應(yīng)該嚴(yán)格按照事先規(guī)定數(shù)量去執(zhí)行預(yù)算。事實上，當(dāng)前部分科室未能嚴(yán)格落實預(yù)算執(zhí)行的剛性約束原則。一方面，部分科室基于獲得更多預(yù)算資金的考量，習(xí)慣在預(yù)算編制環(huán)節(jié)擴大預(yù)算數(shù)額，虛增預(yù)算資金，這就導(dǎo)致各科室在預(yù)算周期末突擊花費預(yù)算，大大降低了資源使用效率。另一方面，部分醫(yī)院的財務(wù)信息化建水平較低，尚未建立功能強大的成本預(yù)算管理系統(tǒng)。管理人員無法從系統(tǒng)中去觀測各部門、各科室預(yù)算指標(biāo)的動態(tài)進展，主要依靠預(yù)算管理員的主觀經(jīng)驗去判斷各科室的預(yù)算執(zhí)行過程，很難發(fā)現(xiàn)各科室的資金浪費情況和無預(yù)算資金支出的情況。

(四)缺乏對成本和預(yù)算的績效考核機制

完善的績效考核機制能對各部門預(yù)算管理和成本控制效果進行檢查和評估，以推動全面預(yù)算和成本管理規(guī)范化發(fā)展。事實上，醫(yī)院普遍缺乏完善的成本和預(yù)算績效考核機制。一方面，醫(yī)院未能根據(jù)各部門、各崗位的業(yè)務(wù)范圍和工作特點設(shè)置全面的預(yù)算績效考核指標(biāo)，比如設(shè)計的考核指標(biāo)僅僅局限在財務(wù)層面，卻忽略了對社會效益層面預(yù)算指標(biāo)的考量。另一方面，在對各部門成本控制和預(yù)算執(zhí)行進行評價時，主要依靠管理人員的經(jīng)驗進行判斷，缺乏定量分析方法的引入，很容易引起工作人員的質(zhì)疑。除此之外，醫(yī)院忽略了對成本管控和預(yù)算績效考核結(jié)果的應(yīng)用。在得出預(yù)算考核成績的基礎(chǔ)上，醫(yī)院未能建立與之匹配的激勵制度，無法實現(xiàn)獎優(yōu)罰劣的作用，這往往讓成本和預(yù)算績效考核流于形式。

六、醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的對策

(一)成立成本管理和預(yù)算管理組織機構(gòu)

成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組和預(yù)算管理委員會，因成本與預(yù)算是相互促進融合的，故該組織機構(gòu)的組成及職能也會有重合之處。首先，在決策層面，醫(yī)院應(yīng)該成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組和預(yù)算管理委員會，主要職責(zé)是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，確定成本預(yù)算管理規(guī)劃，并在業(yè)務(wù)運行的基礎(chǔ)上確定各科室、各部門的預(yù)算控制數(shù)。其次，還應(yīng)該成立成本、預(yù)算日常管理小組，該小組人員可以由財務(wù)、醫(yī)保、物價、運營管理、藥劑、護理、人事等各部門負責(zé)人構(gòu)成，其主要職責(zé)為審議醫(yī)院成本預(yù)算管理的方案和制度、明確各部門職責(zé)、組織開展成本預(yù)算活動、制定成本預(yù)算績效考核方案等。最后，醫(yī)院還應(yīng)該在各部門、各科室設(shè)立成為成本核算崗和預(yù)算管理專員，該崗位的主要職能是制定本科室的成本預(yù)算工作方案、確定本科室的成本預(yù)算管理對象和方法、開展成本核算、根據(jù)要求及時報送成本預(yù)算分析報告等。

(二)增強全面預(yù)算管理和成本預(yù)算意識

醫(yī)院必須充分發(fā)揮意識的能動作用，在成本管控過程中增強全面預(yù)算管理的意識。一方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)樹立終身學(xué)習(xí)的理念，認真解讀國家下發(fā)的關(guān)于全面預(yù)算管理的制度文件，比如2021年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于進一步深化預(yù)算管理制度改革的意見》，在理解文件精神的基礎(chǔ)上，要將預(yù)算管理和成本管控相結(jié)合，并積極探索全面預(yù)算管理視角下的成本管控方案。另一方面，財務(wù)部門必須肩負起成本管控的重要職責(zé)，要將預(yù)算管理融入到成本管控的核算、控制和考核方面，并且要加強宣傳工作，可以通過多種媒介向基層員工講解全面預(yù)算管理在成本管控中的實施對策。

(三)提高成本預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和靈活性

醫(yī)院必須從多個角度出發(fā)提高成本預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和靈活性。首先，醫(yī)院應(yīng)明確“二上二下”的預(yù)算編制流程。決策層在確定預(yù)算控制數(shù)的基礎(chǔ)上，下達指標(biāo)給執(zhí)行層。執(zhí)行層從業(yè)務(wù)運行實際出發(fā)，結(jié)合對未來預(yù)測調(diào)整預(yù)算數(shù)據(jù)，并上報至決策層。決策層重新對預(yù)算控制數(shù)進行修訂并下傳至執(zhí)行層。其次，應(yīng)該提升預(yù)算編制的精準(zhǔn)度。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)成本項目的特點選擇差異化的預(yù)算編制方法，比如對于經(jīng)常發(fā)生的非資本性成本項目，醫(yī)院可以采用彈性預(yù)算編制方法。對非經(jīng)常性的資本性成本項目，公立醫(yī)院可以采取零基預(yù)算編制方法。最后，在對間接費用的分配上，公立醫(yī)院應(yīng)該引入作業(yè)成本法，將資源消耗根據(jù)動因分項目追溯或分配至相關(guān)成本核算對象。

(四)加強對成本預(yù)算執(zhí)行的控制和監(jiān)督

醫(yī)院應(yīng)該加強對成本預(yù)算執(zhí)行的控制和監(jiān)督。一方面，醫(yī)院可以成立成本小組和預(yù)算日常管理部門，該部門應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算剛性約束原則，對預(yù)算執(zhí)行中提出的預(yù)算調(diào)整申請要嚴(yán)格審核，杜絕無預(yù)算資金支出的情形。另一方面，醫(yī)院應(yīng)該加強成本預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)，要在系統(tǒng)中內(nèi)嵌預(yù)算監(jiān)控功能模塊，該模塊可以根據(jù)事前確定的各部門、各科室的成本預(yù)算指標(biāo)，對各部門預(yù)算執(zhí)行的過程進行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，就可以向管理者發(fā)出預(yù)警信息。管理者可以根據(jù)預(yù)警信息及時作出應(yīng)對。

(五)完善成本預(yù)算績效考核制度

醫(yī)院應(yīng)該從多個角度入手完善成本預(yù)算考核制度。首先，應(yīng)該從多個角度出發(fā)設(shè)計全面的預(yù)算績效考核指標(biāo)，比如可以引入平衡計分卡法，分別從患者、學(xué)習(xí)與成長、內(nèi)部流程、財務(wù)四個維度設(shè)計考核指標(biāo)，同時還應(yīng)該采取層次分析和確定各指標(biāo)的權(quán)重。其次，還應(yīng)該引入定量考核模型，輸出數(shù)字化的考核結(jié)果。最后，醫(yī)院應(yīng)該加強對成本預(yù)算績效考核結(jié)果的應(yīng)用。對于在成本預(yù)算中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和部門，可以設(shè)立績效考核獎金，并對關(guān)鍵人員給予職位晉升方面的傾斜。

七、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院作為重要的公共醫(yī)療服務(wù)單位，必須肩負起推動醫(yī)療體制改革的重要責(zé)任，要完善內(nèi)部經(jīng)營管理制度，加強成本管控，提高競爭能力。事實上，部分醫(yī)院在成本管控方面還存在一系列問題。本文基于全面預(yù)算管理的視角，提出了成本預(yù)算管控對策。期望本文的研究能為醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制水平的提升提供一定的參考和借鑒。