吳斯旻

今年以來，為了維護村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定，推進農(nóng)村分級診療，中央和地方頻頻下發(fā)改善村醫(yī)收入和保障機制、增進村醫(yī)服務(wù)質(zhì)量的文件，但多地村醫(yī)、基層管理人員和醫(yī)改專家表示，由于處方和診療權(quán)沒有完全下放、醫(yī)保制度的報銷規(guī)定還不健全，籌資支付的渠道、方式和能力整體有待優(yōu)化，加之部分地區(qū)財政撥款落實不到位，目前，村醫(yī)的生存和發(fā)展狀況依然堪憂。

“農(nóng)村的基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生在村衛(wèi)生室，廣大的村民，特別是弱勢人群更容易獲得，村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定性和服務(wù)水平的提升關(guān)乎衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平性。目前，村醫(yī)隊伍后繼無人，村醫(yī)工作能力和服務(wù)質(zhì)量等問題還很突出?！敝袊簧w茨基金會農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項目戰(zhàn)略指導(dǎo)委員會成員、蓋茨基金會高級項目官及高級政策顧問汪宏稱。

怎么改變？汪宏表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要有穩(wěn)定的投入機制。通過進一步改革基層衛(wèi)生服務(wù)的籌資和支付方式，因地制宜地探索醫(yī)保資金購買基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的可行方式，探索整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)基金和醫(yī)保基金，建立整合型的按人頭支付方式，實現(xiàn)“村民能承受、村醫(yī)不虧本、醫(yī)保不出險”的三方共贏的籌資與支付機制。

01“老的退不出，新的留不住”

在汪宏看來，目前，村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定背后，與中國基層衛(wèi)生服務(wù)的籌資和支付體制不完善相關(guān)，后者又可具體分為三點：第一，基層衛(wèi)生服務(wù)的資金不足，導(dǎo)致保障機制難以落地；第二，資金費用雖然分配到基層衛(wèi)生服務(wù)，但是公平性存在一定的問題；第三，激勵和約束機制不協(xié)調(diào)，激勵機制有時候甚至出現(xiàn)扭曲，導(dǎo)致在鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，資金和資源配置構(gòu)成競爭而菲合作關(guān)系，影響村民在基層獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

近年來，多省份針對農(nóng)村疾病譜系變化和更高層次的防治需求，額外增加了新的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并細化了對村醫(yī)的考核內(nèi)容，從機制上保障村醫(yī)待遇水平的提高。比如，根據(jù)福建省財政廳和衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《福建省基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金管理辦法》（以下簡稱《辦法》），該省“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”在原12大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上新增“老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等8項其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。該《辦法》明確，對于“其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，省級財政在統(tǒng)籌中央資金的基礎(chǔ)上，根據(jù)各地具體項目工作任務(wù)量、補助標準和績效因素等安排補助資金。某市縣（省級項目實施單位）應(yīng)撥付資金=某項基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)數(shù)×補助標準，同時綜合考慮績效評價因素進行確定。

但在相關(guān)項目落地過程中，村醫(yī)“無酬服務(wù)”亦有可能發(fā)生。村醫(yī)吳華（化名）表示，村衛(wèi)生院需要按照服務(wù)簽約名單，給高血壓、糖尿病等常見病患者開展健康服務(wù)。但實際服務(wù)量多于補貼額中的“人頭數(shù)”。這是因為，在當?shù)兀l(wèi)撥款是通過有關(guān)部門“先確定‘盤子大小’，再按每村人口多少比例分配”。所以，他們村此前被分配到了120個服務(wù)名額，但村里實際患者人數(shù)明顯更多。

除了激勵機制，保障則是村醫(yī)的另一關(guān)切。河南宜陽縣衛(wèi)健委副主任劉跟黨說道，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生因在“編制外”而無法繳納“五險一金”和養(yǎng)老保險金、沒有晉升渠道等問題，近年來，“鄉(xiāng)聘村用”成為農(nóng)村地區(qū)的常見解決辦法。然而，在實際招募中，村醫(yī)往往被“卡在了條件上”。

劉跟黨說，通常情況下，“鄉(xiāng)聘村用”需要符合兩道“門檻”，一是村醫(yī)年齡規(guī)定在45歲以下；二是取得執(zhí)業(yè)資格為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。后者在地方崗位培訓(xùn)經(jīng)費到位的背景下，可以通過上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織培訓(xùn)加以解決，但前者與養(yǎng)老保險繳費需繳滿15年相關(guān)，是剛性約束。

《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2021年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡在45歲及以上的占比近八成。其中，45～54歲的占比34%，55～59歲的占比12.1%，60歲及以上占比28.8%。僅年齡這一檔，2021年僅約1/4的村醫(yī)符合“鄉(xiāng)聘村用”招聘要求。

老齡化的加深還與“老的退不出，新的留不住”現(xiàn)況有關(guān)。一名長期關(guān)注基層醫(yī)療事業(yè)的醫(yī)改專家表示，多年以來，多地鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴重。但老一輩的鄉(xiāng)村醫(yī)生往往不在其中，養(yǎng)老機制的不完善制約f電f門的退出。

截至目前，安徽、江西、河南、青海等省份對在村衛(wèi)生室連續(xù)工作10年以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月給予不低于300元的養(yǎng)老補助等保障。但安徽和河南多地60后村醫(yī)表示，盡管村醫(yī)可以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險，但實際參保者寥寥無幾。大多數(shù)村醫(yī)在退休后，除了300元的政府養(yǎng)老補助沒有其他保障，所以他們往往選擇繼續(xù)堅持。

而在中青年鄉(xiāng)村醫(yī)生流失的背后，該醫(yī)改專家認為存在薪酬待遇、工作中“水土不服”等多方面因素。“如果村醫(yī)月收入可以足額發(fā)到5000元，那么我們也可以勸說一些村醫(yī)留下來發(fā)展了?！币幻胁康貐^(qū)某村村支書表示。

“水土不服”則是因為供需錯配。該醫(yī)改專家解釋說，一方面，在農(nóng)村地區(qū)，村民對于“老醫(yī)生”的信任程度更高，對于年輕醫(yī)生和新技術(shù)的使用存在一定認知偏見；另一方面，該類人才自身職業(yè)發(fā)展、?？颇芰μ嵘男枨蠡蚺c實際不符。安徽某醫(yī)學(xué)專科院校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)副教授表示，村衛(wèi)生室問診量不多，病人臨床癥狀處理簡單，這不符合醫(yī)學(xué)生從校園走向工作崗位后積累臨床經(jīng)驗和增加?？颇芰Φ脑V求。

為了增加村衛(wèi)生室崗位對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的吸引力，劉跟黨所在縣去年采取的辦法是以縣醫(yī)共體的名義招聘，并明確基層人才的雙向流動機制。“但崗位依然沒招滿，最終3名留下來了?！眲⒏h表示。

定向培養(yǎng)是另一種增加村衛(wèi)生室

“新鮮血液”的辦法，但較長的簽約時間讓一些原本有意愿回家鄉(xiāng)發(fā)展的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生躊躇不定。比如，根據(jù)5月中旬浙江省衛(wèi)健委發(fā)布的《浙江省基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)管理辦法（試行）（征求意見稿）》，定向培養(yǎng)人員完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或助理全科規(guī)范化培訓(xùn)后，按照協(xié)議到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)不少于5年，規(guī)范化培訓(xùn)時間不計入服務(wù)年限；在服務(wù)期內(nèi)，定向培養(yǎng)人員不得因個人原因，提出提前解除聘用合同的要求。

02如何破局？

近年來，劉跟黨和他的同事一直在思考一個問題：村衛(wèi)生室和村醫(yī)減少或不足，是目前存在的客觀事實，如何讓農(nóng)村基層群眾能保質(zhì)保量地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？

去年一項工作的進展讓他們看到了希望。這項工作是通過打破行政縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的思路，將幾個區(qū)位相鄰、都因老村醫(yī)退休后逐漸無人接管的村衛(wèi)生室進行合并，重新選址、擴建，形成占地100多平方米的“聯(lián)合村衛(wèi)生室”，劃歸鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理。

此后，對于符合條件的村醫(yī)，改由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接聘用，身份由個體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員額管理人員。這些“鄉(xiāng)管村用”的村醫(yī)還將和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員一起共同組建“家庭醫(yī)生團隊”。“家庭醫(yī)生團隊”中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生需要定期下派到“聯(lián)合村衛(wèi)生室”，駐點開展工作。

據(jù)劉跟黨介紹，這項工作是在“河南城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)試點”基礎(chǔ)上推行的“地方性策略”。按照河南省的最新要求，簽約醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，收取簽約服務(wù)經(jīng)費等補助。該筆費用通過基本藥物補助、簽約服務(wù)付費和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等籌資渠道合并解決。每個簽約對象的服務(wù)經(jīng)費由鄉(xiāng)、村兩級機構(gòu)對半分配。如果足額發(fā)放，村醫(yī)人均政府撥款（基本公共衛(wèi)生服務(wù)補貼、基藥補貼和簽約服務(wù)經(jīng)費）總額達56元。

“但要想前述要求從理論變成實際，有兩個前提，一是推進村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)公有和實現(xiàn)醫(yī)保在基層的廣泛覆蓋，二是保障鄉(xiāng)、村兩級人員在任務(wù)量與經(jīng)費分配上的對等?！眲⒏h說。同省份的吳華也提到，將更多符合條件的村衛(wèi)生室等納入門診統(tǒng)籌定點，并以此提升診療收入，是村醫(yī)目前最大的訴求。

6月1日，《河南省基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進條例》正式實施，其中明確，對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)療保險基金總額付費，強化總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。

6月6日，湖南省衛(wèi)健委、醫(yī)保局亦公開承諾，預(yù)計在今年8月底前，會實現(xiàn)將符合條件的村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點范圍。除河南、湖南兩省之外，今年以來，山東、江西、貴州等省份下轄地區(qū)也圍繞拓展農(nóng)村基層的醫(yī)保門診保障范圍、便利醫(yī)保結(jié)算條件等方面做出新部署。貴州習(xí)水縣提出，在推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，優(yōu)化調(diào)整村衛(wèi)生室醫(yī)保支付政策，取消網(wǎng)絡(luò)費，新增一般診查費補助2元、取消5%的質(zhì)量保證金，門診報銷由原來的90%提高到95%，由醫(yī)保基金對家庭醫(yī)生簽約補助3元。在多地優(yōu)化村衛(wèi)生室醫(yī)保支付政策的同時，國家相關(guān)頂層設(shè)計也已經(jīng)出臺。

今年2月，《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（下稱《意見》）發(fā)布。其中提到，要加大醫(yī)?；鹬С至Χ取o密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費。建立結(jié)余留用、合理超支分擔機制。積極通過鄉(xiāng)村一體化管理實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算，在有條件的地方支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理。

汪宏表示，推進醫(yī)保門診統(tǒng)籌，合理提高醫(yī)保基金對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總額控制指標，并逐步提高縣域內(nèi)醫(yī)?；鹩糜卩l(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例.這些將有利于醫(yī)保資金更合理地配置和使用。首先，通過診療下沉，基層首診有利于避免不必要的資源浪費，實現(xiàn)醫(yī)?？傤~控制。其次，當醫(yī)保留有結(jié)余后，基于家庭醫(yī)生制度，可以通過對結(jié)余資金的二次分配，進一步提升鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)務(wù)人員績效收入。最終，當這樣的收入機制打通后，村醫(yī)收入水平和服務(wù)的積極性能夠得到顯著提升，在村民對基層就診產(chǎn)生依賴和信任后，基層的醫(yī)療服務(wù)體量也會得到保障。

“難點在于村醫(yī)處方受限多，可以使用的藥品太少?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)健局原副局長徐毓才表示，即便村衛(wèi)生室被納入醫(yī)保定點機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)范圍沒有得到延伸和擴充，村醫(yī)收入實際提升空間也很有限，并將制約村醫(yī)臨床能力的提升和村醫(yī)的職業(yè)吸引力。

“放權(quán)是破題的關(guān)鍵?！备鶕?jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，只有經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。但截至2021年，我國村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共475824人，占人員總數(shù)的三成左右。上述《意見》也提到，要探索在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)。

摘編自微信公眾號“第一財經(jīng)”