周大鵬，馬宗雷，張序瑞，王紅梅，楊麗萍，劉香玲，關(guān)家文

（武警山東省總隊(duì)醫(yī)院特色專(zhuān)業(yè)一科，山東濟(jì)南 250014）

腰椎間盤(pán)突出癥是武警官兵常見(jiàn)?。?］，病癥反復(fù)發(fā)作，無(wú)特效保守方法，而開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且遺留癥狀多［2］，影響正常訓(xùn)練和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。2010 年6 月—2020 年12 月作者采用CT 定位內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療武警官兵腰椎間盤(pán)突出癥患者92 例，療效確切，優(yōu)勢(shì)顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年6 月—2020 年12 月采用CTED 治療的92 例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，患者均為武警官兵，因長(zhǎng)期訓(xùn)練所致，診斷明確，經(jīng)保守治療≥12 周療效欠佳。其中，男91 例，女1 例，年齡18～45 歲，平均（27.9±6.8）歲。病程89～2 920 d，平均（343.4±451.7）d。椎間盤(pán)突出節(jié)段共106個(gè)；伴椎管內(nèi)骨化節(jié)段共36 個(gè)，其中主、次雙節(jié)段均骨化者3 例，僅次要節(jié)段骨化者3 例，此30 例合并骨化患者中，按照從前報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)［3］，椎間盤(pán)骨化19 例，椎體后緣增生4 例，椎體后緣離斷5例，混合骨化2 例；手術(shù)節(jié)段伴椎管狹窄者1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前利用CT 影像后處理系統(tǒng)規(guī)劃手術(shù)入路。術(shù)中患者取側(cè)臥位或俯臥位；穿刺點(diǎn)附近粘放定位條貼，TOP 像掃描確定責(zé)任椎間隙，以靶點(diǎn)為核心做角度掃描，選擇靶點(diǎn)操作平面，量化手術(shù)入路，標(biāo)記穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉；CT 監(jiān)測(cè)下采用分段穿刺技術(shù)放置定位針，建立工作通道［4］；置入內(nèi)鏡和器械，鏡下尋找解剖標(biāo)志和靶點(diǎn)，去除壓迫因素，射頻止血；CT 評(píng)估性?huà)呙?，確認(rèn)靶點(diǎn)摘除、減壓滿(mǎn)意后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3 d 內(nèi)應(yīng)用脫水消腫藥物，臥床休息為主；3 周內(nèi)戴腰圍下床活動(dòng)，禁止負(fù)重及過(guò)度活動(dòng)；6 周后進(jìn)行體能訓(xùn)練，避免高強(qiáng)度易致突出的項(xiàng)目。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料、手術(shù)時(shí)間、CT 次數(shù)。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）和Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果。行CT 檢查，測(cè)量對(duì)比手術(shù)前后椎間隙高度、腰椎前凸角（矢狀面L1～5Cobb 角）和突出物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

92 例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中無(wú)臟器、大血管、神經(jīng)根和硬膜囊損傷及術(shù)后感染等并發(fā)癥；4 例遺留肢體麻木，癥狀較輕未行進(jìn)一步處理。本組病例中采用3 種CTED 手術(shù)入路，經(jīng)椎間孔側(cè)方入路69例；經(jīng)椎板間根外入路12 例；經(jīng)椎板間囊根間入路11 例。14 例雙節(jié)段突出者均僅對(duì)主要的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行手術(shù)。30 例骨化節(jié)段手術(shù)者中，骨化未處理18例，部分去除8 例，全部去除4 例。手術(shù)時(shí)間30～130 min，平均（63.5±19.7）min。術(shù)中CT 掃描次數(shù)5～14 次，平均（7.8±1.7）次。

92 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～130 個(gè)月，平均（52.3±38.3）個(gè)月。92 例臨床結(jié)果見(jiàn)表1，隨時(shí)間推移，患者VAS 和ODI 評(píng)分顯著減少（P＜0.05），而JOA 評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)依據(jù)Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)效果，優(yōu)91 例，良1 例，優(yōu)良率100%。至末次隨訪時(shí)，1 例仍遺留肢體輕度麻木，較前減輕；2 例復(fù)發(fā)，均行二次CTED 手術(shù)，取得滿(mǎn)意療效。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 92 例患者臨床與影像檢查資料與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 92 patients

圖1 患者，男，41 歲，L5S1椎間盤(pán)突出經(jīng)椎板間根外入路行CTED。1a: 術(shù)前矢狀面CT 示L5S1椎間盤(pán)突出；1b: 術(shù)前橫斷面CT 示L5S1椎間盤(pán)突出；1c: 術(shù)中穿刺定位針至靶點(diǎn)；1d: 術(shù)中建立工作通道；1e: 末次隨訪矢狀面CT 示突出間盤(pán)摘除；1f: 末次隨訪橫斷面CT 示突出間盤(pán)摘除。Figure 1.A 41-year-old male underwent CT-guided endoscopic discectomy for L5S1 disc herniation.1a:Preoperative sagittal CT showed L5S1 disc herniation.1b: Preoperative cross-sectional CT showed L5S1 disc herniation.1c: Intraoperative CT showed puncture needle targeted the disc.1d: Intraoperative CT represented working channel established.1e: Postoperative sagittal CT showed protrusion disc removed.1f:Sagittal CT at last follow-up showed the protruded disc disappeared.

2.2 影像評(píng)估

影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1，與術(shù)前相比，出院及末次隨訪時(shí)，病變節(jié)段椎間隙高度顯著降低（P＜0.05）；腰椎前凸角顯著增大（P＜0.05），突出物顯著減少（P＜0.05）。

3 討 論

該組病例有以下特點(diǎn)：（1）多數(shù)為年輕官兵，脊柱退變輕，椎管狹窄占比少，寬大的椎管有相對(duì)較強(qiáng)的緩沖代償能力，術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀恢復(fù)較快，療效滿(mǎn)意，復(fù)發(fā)率低［5］；（2）長(zhǎng)期、高強(qiáng)度的超負(fù)荷外力，常導(dǎo)致椎體后緣離斷，或?qū)е伦甸g盤(pán)纖維環(huán)、后縱韌帶撕裂損傷后血腫機(jī)化形成骨化［6，7］，本組合并椎管內(nèi)骨化比例32.6%（30/92），在造成椎間盤(pán)突出的同時(shí)難免出現(xiàn)其他合并傷；合并腰腿等處損傷占51.1%（47/92）?；颊咝g(shù)后腰椎前凸角明顯改善，而椎間隙高度有所降低；（3）主觀因素對(duì)診治存在影響：部分官兵為回避訓(xùn)練，故意夸大病情，易誤診誤治；部分積極上進(jìn)者，患病仍堅(jiān)持訓(xùn)練，易延誤治療；部分患者因懼怕并發(fā)癥或擔(dān)心影響進(jìn)步而拒絕手術(shù)治療，從而影響身心健康；有些無(wú)癥狀的患者僅影像顯示輕微突出，為了評(píng)殘主動(dòng)堅(jiān)決要求手術(shù)。

針對(duì)武警官兵腰椎間盤(pán)突出癥特點(diǎn)，采用CTED治療應(yīng)做好以下環(huán)節(jié)：（1）對(duì)病情做出精準(zhǔn)診斷：按照“癥狀+體征+影像”三吻合的原則明確診斷，提高靶點(diǎn)診斷率，合理規(guī)劃手術(shù)入路，減少誤診漏診［8，9］；（2）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：在精準(zhǔn)診斷的基礎(chǔ)上，按照“能保守不微創(chuàng)，能微創(chuàng)不開(kāi)放”的理念制定治療方案［10］；（3）個(gè)性化入路建立工作通道：借助CT 安全、簡(jiǎn)單、接近靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，個(gè)性化設(shè)計(jì)并精準(zhǔn)的復(fù)制入路、建立工作通道，減少組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間［11］；（4）精準(zhǔn)去除靶點(diǎn)：關(guān)于髓核取出量問(wèn)題［12］，摘除范圍重點(diǎn)應(yīng)包括責(zé)任靶點(diǎn)，不必追求過(guò)多去除；對(duì)于雙節(jié)段的術(shù)式選擇［13］，采用“按序分次手術(shù)”，首先選擇主要癥狀對(duì)應(yīng)的責(zé)任靶點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)療效選擇后期處理措施，本組14 例雙節(jié)段突出患者均僅行主要節(jié)段而未處理次要節(jié)段即達(dá)到滿(mǎn)意療效；對(duì)于伴椎管內(nèi)骨化類(lèi)突出者［14］，引起癥狀的“責(zé)任靶點(diǎn)”基本上是脫出的髓核，應(yīng)該“重點(diǎn)摘除髓核，合理處理骨化”；（5）健全術(shù)后保障措施：給予規(guī)范的健康指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉遵循循序漸進(jìn)原則，并建立跟蹤隨訪制度［15］，定期隨訪并及時(shí)解決問(wèn)題。

綜上所述，采用CTED 治療武警官兵腰椎間盤(pán)突出癥做到了微創(chuàng)技術(shù)全覆蓋，避免了開(kāi)放性手術(shù)存在的長(zhǎng)期停訓(xùn)、人員滯留等問(wèn)題。CTED 其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全、恢復(fù)快和療效好等優(yōu)勢(shì)是符合部隊(duì)性質(zhì)需要、保障武警官兵身體健康、提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的有效措施，在部隊(duì)醫(yī)院推廣應(yīng)用更能體現(xiàn)其價(jià)值。