王滕羽，蒲俊剛，王穎博，劉瑤瑤，范偉力

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科，重慶 400042）

關(guān)鍵字：椎體后緣離斷癥，經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡術(shù)，椎板間內(nèi)鏡術(shù)，往復(fù)磨鉆，減壓術(shù)

腰椎體后緣離斷癥（posterior ring apophysis frac-ture,PRAF）是腰椎骨骺環(huán)發(fā)育異?；蛲鈧麑?dǎo)致骨骺環(huán)與椎體分離，椎體后緣形成游離骨塊向椎管內(nèi)移位的疾?。?～3］。該疾病多發(fā)于青少年，臨床癥狀與腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥類似［4，5］。離斷骨塊連同后方突出的椎間盤對相應(yīng)椎管產(chǎn)生持續(xù)性機(jī)械壓迫，保守治療無效時，常需要手術(shù)治療［6，7］。隨著脊柱內(nèi)鏡和器械技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其與各種動力工具的適配，其手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，已成為脊柱成熟微創(chuàng)手術(shù)方式，該技術(shù)在完成減壓的同時，能較好的保留腰椎活動度，契合其發(fā)病年齡段主要為青少年的特點(diǎn)［8～10］。本科2016 年4 月—2019 年5 月，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡聯(lián)合往復(fù)磨鉆治療PRAF 患者41 例，該磨鉆獨(dú)特的往復(fù)運(yùn)動模式和多磨頭的配置，在鏡下大量處理骨性結(jié)構(gòu)時，能極大減少對血管、神經(jīng)及軟組織的損傷，現(xiàn)將兩種入路內(nèi)鏡術(shù)臨床療效比較報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜30 歲；（2）經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療6 個月以上無效或癥狀反復(fù)發(fā)作；（3）影像學(xué)檢查示單節(jié)段單側(cè)下腰椎（L4/5或L5S1）PARS，伴有腰椎間盤突出或腰椎管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并椎間盤鈣化，后縱韌帶骨化；（2）伴有II 度及以上腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)者；（3）有凝血障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神焦慮抑郁者。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2016 年4 月—2019 年5 月收治的PRAF 患者的臨床資料，其中41 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依照醫(yī)患溝通的結(jié)果，18 例接受經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡（transforaminal endoscopy,TE），23 例接受經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡（interlaminar endoscopy,IE）。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、BMI、病程、病變平面及位置的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11，12］（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 手術(shù)方法

TE 組：采用局麻+基礎(chǔ)麻醉，患者用健側(cè)臥位，屈髖屈膝位，透視定位手術(shù)節(jié)段。距中線11～13 cm的患側(cè)標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，位于安全線背側(cè)。置入穿刺針，逐層麻醉，透視引導(dǎo)穿刺至達(dá)靶向區(qū)域，一般以上關(guān)節(jié)突尖部為穿刺目標(biāo)。行長約7 mm 皮膚切口，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管及偏心往?fù)磨銑刀頭。暴露上關(guān)節(jié)突尖部，逐漸深入直至將通道內(nèi)的上關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)骨質(zhì)磨除（圖1d）。成形滿意后，優(yōu)先處理骨塊下方椎間盤，先使用藍(lán)鉗咬斷部分纖維環(huán)去除部分游離的離斷骨塊，然后旋轉(zhuǎn)工作套管斜口位置，將神經(jīng)根保護(hù)于工作套管背側(cè)，使用半刃磨頭或者扁平刃磨頭，磨鉆去除剩余的離斷骨塊，增加工作效率。手術(shù)減壓標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣可見、神經(jīng)根張力恢復(fù)以及離斷骨塊較穩(wěn)定且無明顯壓迫。確認(rèn)無異常后移除工作套管。

圖1 患者，男，19 歲，腰痛伴右下肢放射痛6 個月，行L4/5 節(jié)段TE 減壓。1a: 術(shù)前MRI 示L4/5 椎間盤層面突出；1b: 術(shù)前MRI 示右側(cè)中央椎管及側(cè)隱窩椎管狹窄；1c: 術(shù)前CT 示L5 椎體后緣離斷；1d: 術(shù)前CT 示右側(cè)中央椎管及側(cè)隱窩椎管以骨性突出為主；1e,1f: 術(shù)后6 個月MRI 示L4/5 椎間盤無明顯退變，右側(cè)中央椎管及側(cè)隱窩椎管明顯擴(kuò)大；1g,1h: 術(shù)后6 個月CT示右側(cè)中央椎管及側(cè)隱窩椎管的骨性突出已明顯減小。Figure 1.A 19-year-old male received L4/5 TE decompression due to low back pain and radiating pain in the right lower extremity for 6 months.1a: Preoperative MRI showed L4/5 disc level herniation.1b: Preoperative MRI showed stenosis of the right central spinal canal and lateral recess.1c:Preoperative CT showed posterior margin detachment of L5 vertebra.1d:Preoperative CT showed that the right central spinal canal and lateral recess involve mainly by bony protrusion.1e,1f:MRI 6 months after surgery showed no obvious degeneration of L4/5 discs,and the right central spinal canal and lateral recess were significantly enlarged.1g,1h: CT 6 months after surgery showed that the bony protrusion occupied the right central spinal canal and the lateral recess had significantly decreased.

IE 組：采取全麻方式，取俯臥位，透視定位責(zé)任椎板間隙。以棘突中線旁開2 cm 為穿刺點(diǎn)，對向上椎板下緣穿刺，行7 mm 的切口，置入工作套管。藍(lán)鉗咬除黃韌帶后暴露神經(jīng)根、硬膜囊及突出組織，必要時用磨除部分椎板，以充分暴露下位神經(jīng)根。根據(jù)突出物位置，選擇從“肩上”或“腋下”取出突出的椎間盤，分離和顯露硬膜囊、神經(jīng)根和及腹側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)，隨后使用藍(lán)鉗或半刃磨頭或者扁平刃磨頭磨鉆去除離斷的骨塊，髓核鉗摘除突出游離的髓核。手術(shù)減壓標(biāo)準(zhǔn)為直視下探查神經(jīng)根無明顯受壓、硬膜囊松弛、神經(jīng)根張力恢復(fù)以及離斷骨塊較穩(wěn)定且無明顯壓迫。確認(rèn)無異常后移除工作套管。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量椎管矢狀徑、椎間隙高度、腰椎前凸角（L1～5Cobb 角）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，TE組的術(shù)中透視次數(shù)顯著多于IE 組（P＜0.05）。兩組手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量、下地行走時間、住院時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。IE 組1例患者術(shù)后出現(xiàn)感覺遲鈍，3 個月后恢復(fù)，考慮與術(shù)中過多牽拉神經(jīng)根有關(guān)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

指標(biāo)P 值手術(shù)時間(min)術(shù)中透視次數(shù)(次)切口長度(mm)術(shù)中失血量(ml)下地行走時間(h)住院時間(d)TE 組（n=18）64.4±18.5 5.1±0.1 14.9±0.5 10.1±1.1 18.3±2.1 2.5±0.6 IE 組（n=23）54.4±14.5 1.0±0.1 15.1±0.8 11.1±1.5 17.7±1.7 2.7±0.3 0.574＜0.001 0.765 0.842 0.719 0.816

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪12 個月以上，隨訪資料見表3。隨訪期間兩組均無腰腿痛加重癥狀，均無翻修手術(shù)。兩組完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組VAS 和ODI 評分顯著減少（P＜0.05）。相應(yīng)時間點(diǎn)，兩組間VAS、ODI 評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up results between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up results between the two groups(±s)

指標(biāo)完全負(fù)重活動時間(d)腰痛VAS 評分(分)術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后12 個月P 值腿痛VAS 評分(分)術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后12 個月P 值ODI 評分(%)術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后12 個月P 值TE 組（n=18）29.1±1.1 IE 組（n=23）28.1±1.3 P 值0.772 0.457 0.242 0.224 7.8±1.2 3.2±1.1 1.6±0.4＜0.001 7.6±1.1 3.1±1.2 1.5±0.5＜0.001 7.5±0.9 2.7±0.7 1.7±0.5＜0.001 7.6±1.7 2.5±0.4 1.5±0.4＜0.001 0.685 0.741 0.677 0.641 0.782 0.751 75.8±9.1 19.1±3.9 18.4±3.5＜0.001 71.3±10.2 20.1±3.7 19.3±2.7＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后12 個月的椎管矢狀徑顯著增大（P＜0.05），而椎間隙高度無顯著變化（P＞0.05），相同時間點(diǎn)，兩組間上述影像指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TE 組典型病例影像見圖1。

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s)

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s)

指標(biāo)椎管矢狀徑(mm)術(shù)前術(shù)后12 個月P 值椎間隙高度(mm)術(shù)前術(shù)后12 個月P 值TE 組（n=18）IE 組（n=23）P 值0.651 0.464 13.1±2.1 23.2±1.8＜0.001 14.2±1.7 22.7±1.4＜0.001 0.650 0.842 12.1±1.7 12.1±1.7 0.724 11.7±1.3 11.5±1.3 0.864

3 討 論

眾多學(xué)者在肯定脊柱內(nèi)鏡治療優(yōu)勢的同時，對具體內(nèi)鏡下的手術(shù)策略也提出了不同意見［13～15］。包括不同入路及減壓方式的選擇，對于突出骨性組織的處理等［5，16］。馮品等［11］依據(jù)孔氏分區(qū)來選擇入路，對于中央?yún)^(qū)骨塊的壓迫，椎板間或椎間孔入路均可選擇；骨塊較大且超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，建議選擇椎間孔入路，可減少對神經(jīng)根和硬膜囊的刺激和干擾。Shirado 等［17］發(fā)現(xiàn)骨碎片切除術(shù)不會影響臨床結(jié)果。另一重要的爭論點(diǎn)是對于PARS 骨塊的切除范圍問題，Bea 等［18］認(rèn)為對于PARS 中下位椎體上緣的較大骺環(huán)離斷壓迫側(cè)隱窩可能引起臨床癥狀應(yīng)切除。唐小松等［19］認(rèn)為，對于骨塊的減壓，以術(shù)前CT 三維重建來判定，以離斷骨塊與椎體后緣椎板以及骨塊連接情況來評估，三面及兩面連接為穩(wěn)定骨塊，一面連接為不穩(wěn)定骨塊，需要完整切除離斷骨組織。而更多的學(xué)者認(rèn)為對于非穩(wěn)定的突出骨塊，應(yīng)切除并非必須性的，對于占位較小、脊髓壓迫不明顯且穩(wěn)定的骨塊可允許部分殘留［16，20，21］。PARF 微創(chuàng)治療的主要并發(fā)癥包括硬膜撕裂神經(jīng)根損傷、手術(shù)器械破裂、術(shù)后感染和復(fù)發(fā)［6，17］。在本研究中，所有手術(shù)均順利完成，平均首次下床時間均＜20 h，在術(shù)后1 個月內(nèi)均重返工作崗位。隨訪過程中，術(shù)后VAS 及ODI 評分較術(shù)前明顯改善，影像檢查顯示椎管矢狀徑較術(shù)前明顯擴(kuò)大，椎間高度無明顯下降低，未見繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)及硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，IE 組1 例術(shù)后出現(xiàn)感覺遲鈍，3 個月后恢復(fù)。因此作者認(rèn)為當(dāng)前的手術(shù)策略是有效的。

本研究的手術(shù)策略是：（1）經(jīng)椎間孔入路術(shù)中主要在神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)進(jìn)行減壓，對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)刺激較小，故對于側(cè)隱窩區(qū)域的腰椎椎體后緣離斷癥，經(jīng)椎間孔入路最適宜。對于中央椎管區(qū)骨塊，優(yōu)先選擇經(jīng)椎板間入路，但在同等情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮椎間孔入路；（2）在行經(jīng)椎間孔入路時，可適當(dāng)切除部分椎弓根外側(cè)椎間盤，為神經(jīng)根下方提供足夠的腹側(cè)操作空間，以避免神經(jīng)根損傷和硬膜撕裂。在行經(jīng)椎板間入路手術(shù)時，判斷離斷骨塊與神經(jīng)根和硬膜囊的位置關(guān)系，而選擇神經(jīng)根的牽拉方向，以盡可能減少對神經(jīng)根的刺激；（3）骨塊的處理：游離和不穩(wěn)的骨塊，應(yīng)優(yōu)先處理，利用藍(lán)鉗或剝離子對骨塊探查其穩(wěn)定性，合理利用不同類型往復(fù)磨頭對骨塊進(jìn)行磨除，磨除的大小及范圍，通過對骨塊的整體形態(tài)和神經(jīng)根走形區(qū)域下方的空間進(jìn)行綜合判斷，另外較為尖銳的骨塊碎片必須打磨或者徹底切除。

骨性結(jié)構(gòu)的處理一直是脊柱內(nèi)鏡下的重點(diǎn)與難點(diǎn)。在本研究中，所有患者神經(jīng)功能都得到了令人滿意的改善，除合適的手術(shù)策略外，往復(fù)磨鉆的鏡下應(yīng)用也非常關(guān)鍵。高速磨鉆是目前最為普遍的鏡下動力工具，具有低振動、低沖擊、快速、精確度高的優(yōu)勢［22］。但也存在局部溫度高、骨碎屑較多、易導(dǎo)致軟組織卷刮等缺陷［23］。超聲骨刀系統(tǒng)是近年來脊柱外科更為主流的切骨工具，在理論上具有組織選擇性好、神經(jīng)損傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。但有文獻(xiàn)報(bào)道使用超聲骨刀仍有導(dǎo)致神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為夸大了其真實(shí)的組織選擇性［24］。Yu 等［25］利用超聲骨鑿在椎間孔鏡下治療25 例鈣化椎間盤患者，7 例有不同程度的術(shù)后感覺遲鈍，在隨后的1 年中感覺減退有所恢復(fù)。綜合來看，尚無絕對適應(yīng)安全的動力工具。梓銳往復(fù)磨鉆是專為脊柱微創(chuàng)手術(shù)而設(shè)計(jì)的動力系統(tǒng)，其配備了鉆頭在各種骨面條件下的磨削，往復(fù)的工作模式具有獨(dú)特的組織識別功能，只切除骨組織，不傷軟組織，具有深度調(diào)節(jié)功能，逐步磨削。鏡下偏心調(diào)節(jié)，能充分?jǐn)U大操作主視野，單側(cè)刃技術(shù)，刀頭可以緊貼神經(jīng)操作，扁平刃刀頭技術(shù)，刀頭可以插入神經(jīng)和骨質(zhì)的間隙磨削，具有鏡頭保護(hù)結(jié)構(gòu)，磨頭不損傷鏡頭，柱形刀頭，磨削根部無殘留，所有磨頭尖端均有排水通道，在高速工作中，對于減少手術(shù)區(qū)域的機(jī)械切割損傷和熱損傷非常重要，特別是在緊貼硬脊膜和神經(jīng)根表面工作時，3 種磨頭的相互配合能有效避免神經(jīng)根損傷。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡在不同類型往復(fù)磨鉆的配合下可徹底減壓神經(jīng)，且能有效避免神經(jīng)根損傷。在精準(zhǔn)減壓的同時，保留了腰椎活動度，十分契合其發(fā)病率多為年輕人的特點(diǎn)，可作為手術(shù)治療PRAF 的優(yōu)先選擇。