耿佩亮,郭 斌,陶偉平

新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)巴楚縣人民醫(yī)院麻醉科,新疆喀什 843800

髖關節(jié)置換術是髖關節(jié)疾病的一種常見治療方法。老年患者在進行髖關節(jié)置換手術時需要全身麻醉,但由于年齡增長、基礎疾病等因素,大多數(shù)患者對麻醉藥物的耐受性較差[1]。麻醉和術后認知功能障礙嚴重影響患者的身心健康,因此,鎮(zhèn)痛藥物的選擇對術后鎮(zhèn)痛效果及認知功能尤為重要[2]。術后鎮(zhèn)痛的方法多種多樣,以患者鎮(zhèn)痛自控(PCA)為主要方法,患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是最易被接受的PCA方法[3]。右美托咪定復合舒芬太尼常用于PCIA鎮(zhèn)痛中。右美托咪定是一種高選擇性的α腎上腺素能受體激動劑,具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用,以及鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活動等藥理作用[4]。舒芬太尼是PCIA常用藥物,具有較強的鎮(zhèn)痛作用,能有效穩(wěn)定患者血流動力學[5]。目前,右美托咪定復合舒芬太尼用于不同疾病和不同人群的適宜劑量尚不明了。本研究選取單側半髖關節(jié)置換術后行PCIA的患者作為研究對象,探討不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼在PCIA中的鎮(zhèn)痛效果及對認知功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2022年6月本院收治的90例單側半髖關節(jié)置換術后行PCIA患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組各45例。觀察組男24例,女21例;年齡50～80歲,平均(64.72±7.86)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21.39～26.17 kg/m2,平均(23.87±2.12)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[6]分級:Ⅱ級27例,Ⅲ級18例。對照組男26例,女19例;年齡52～80歲,平均(65.12±7.98)歲;BMI為21.31～26.23 kg/m2,平均(23.63±2.24)kg/m2;ASA分級:Ⅱ級25例,Ⅲ級20例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合單側半髖關節(jié)置換術手術指征;(2)術后均行PCIA;(3)年齡50～80歲;(4)ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:(1)伴有嚴重心血管疾病的患者;(2)伴有嚴重肝腎功能障礙的患者;(3)正在服用鎮(zhèn)靜、β受體抑制劑的患者;(4)伴有認知功能障礙的患者;(5)伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者;(6)對本研究藥物過敏的患者。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法 所有患者術前均禁食12 h、禁水4 h,術前均未用藥。入室后開通靜脈通道,于L3～L4間隙進行腰硬聯(lián)合麻醉,于蛛網(wǎng)膜下腔注射1.5 mL羅哌卡因,于硬膜外腔間斷性注射5 mL利多卡因。所有患者在手術過程中均不使用鎮(zhèn)痛藥物。術后予以PCIA。對照組PCIA:0.5 μg/(kg·h)右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20110085)加2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H42022076)加5 mg托烷司瓊用生理鹽水配制成100 mL;觀察組PCIA:1.0 μg/(kg·h)右美托咪定加2 μg/kg舒芬太尼加5 mg托烷司瓊用生理鹽水配制成100 mL。手術結束前15 min緩慢給予靜脈負荷劑量4 mL,PCIA干預劑量2 mL/h,自控劑量調(diào)整為每次1 mL。

1.3觀察指標 (1)觀察并記錄兩組患者麻醉清醒后、術后2 h、術后12 h、術后24 h血流動力學指標,包括平均動脈壓和心率。(2)分別于麻醉清醒后、術后2 h、術后12 h、術后24 h時采用疼痛視覺模擬量表(VAS)[7]對兩組患者疼痛感進行評分并比較,以標有0～10的標尺量化疼痛度,10分為疼痛難忍,評分低則疼痛度輕。(3)分別于術前、術后6 h、術后1 d、術后3 d采用精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[8]記錄患者認知功能,總分為30分,輕度術后認知功能障礙:25～27分,中度術后認知功能障礙:19～24分,重度術后認知功能障礙:0～18分,評分越高表明術后認知功能障礙越輕。(4)分別于麻醉清醒后、術后2 h、術后12 h、術后24 h采集患者靜脈血3 mL,靜置待血清分離后以3 000 r/min離心15 min后分離血清,置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用黃嘌呤氧化酶法(試劑盒購于上?？瓢┥锛夹g有限公司)檢測丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(5)比較兩組患者不良反應發(fā)生率,包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、口干、心動過緩。

2 結 果

2.1兩組患者血流動力學指標水平比較 兩組患者麻醉清醒后和術后24 h平均動脈壓和心率,以及觀察組患者各時間點平均動脈壓和心率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者術后2、12 h平均動脈壓和心率均低于對照組,對照組患者術后2、12 h平均動脈壓和心率均高于麻醉清醒后和術后24 h,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標水平比較

2.2兩組患者VAS評分比較 觀察組患者各時間點VAS評分均低于對照組,兩組患者術后2、12 h VAS評分均高于麻醉清醒后、術后24 h,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者麻醉清醒后VAS評分與術后24 h比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.3兩組患者MMSE評分比較 兩組患者術前、術后6 h MMSE評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者術后1、3 d MMSE評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MMSE評分比較分)

2.4兩組患者MDA、SOD水平比較 兩組患者麻醉清醒后、術后2 h MDA、SOD水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術后12、24 h MDA、SOD水平均高于麻醉清醒后、術后2 h,觀察組患者術后12、24 h MDA、SOD水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者MDA、SOD水平比較

2.5兩組患者不良反應發(fā)生率比較 兩組患者不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.257,P=0.612)。見表5。

3 討 論

髖關節(jié)置換術是人工關節(jié)置換術的一種,主要是緩解患者的關節(jié)疼痛,改善關節(jié)運動功能,矯正畸形,但術后易出現(xiàn)疼痛、認知功能受損等癥狀[9]。目前,臨床上使用較多的鎮(zhèn)痛方式為PCIA,PCIA是接受度最高的術后鎮(zhèn)痛PCA方式[10]。PCIA是通過靜脈給藥,并通過設置好的程序提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛藥物血漿濃度,可根據(jù)自身疼痛程度調(diào)整藥物用量,從而避免出現(xiàn)術后疼痛或鎮(zhèn)痛過度[11]。PCIA常將右美托咪定復合舒芬太尼使用,右美托咪定可通過對神經(jīng)元突觸后膜與脊髓前較突觸作用,阻斷疼痛信號達到止痛的目的,而舒芬太尼是一種神經(jīng)系統(tǒng)類藥物,具有起效快的優(yōu)勢,但其藥效持續(xù)時間較短[12-13]。本研究結果顯示,觀察組患者各時間點術后血流動力學指標水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),對照組患者術后2、12 h平均動脈壓和心率均高于麻醉清醒后和術后24 h,說明大劑量使用右美托咪定的患者血流動力學更穩(wěn)定。可能是由于右美托咪定可緩解術中其他因素刺激導致的血壓及心率不穩(wěn),而劑量較大時效果更佳。本研究與王永祥等[14]研究相似,手術治療后使用大劑量右美托咪定的患者血流動力學水平比小劑量更穩(wěn)定。

術后疼痛是由于手術刺激作用于外周感受器,通過神經(jīng)末梢傳輸中樞系統(tǒng)整合后產(chǎn)生疼痛感和疼痛反應。相對于單一模式的鎮(zhèn)痛干預而言,右美托咪定復合舒芬太尼的安全性和鎮(zhèn)痛效果明顯較好[15]。本研究結果顯示,觀察組患者各時間點VAS評分均低于對照組,說明大劑量右美托咪定復合小劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好,可能是由于右美托咪定可通過血液循環(huán)進入中樞系統(tǒng),與腎上腺素受體結合后抑制神經(jīng)遞質(zhì)傳遞,減少疼痛信號向上傳遞,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,而大劑量右美托咪定抑制作用更強。相關研究顯示,右美托咪定對術后鎮(zhèn)痛效果明顯,且大劑量優(yōu)于小劑量[16],本研究與上述研究結果相似。本研究結果顯示,兩組患者術后6 h、術后1 d MMSE評分均低于術前,說明術中應用右美托咪定可提高患者術后短期MMSE評分,減少術后認知功能障礙發(fā)生。

SOD是一種清除內(nèi)源性自由基物質(zhì),其表達水平可以間接反映體內(nèi)自由基的形成[17]。MDA是脂質(zhì)過氧化物的分解產(chǎn)物,MDA水平升高說明體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物較多[18]。臨床檢測SOD和MDA水平可以包括體內(nèi)氧自由基對細胞的損傷程度。本研究結果顯示,兩組患者麻醉清醒后、術后2 h SOD和MDA水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者術后12、24 h SOD和MDA水平均低于對照組,說明與小劑量右美托咪定比較,大劑量右美托咪定可降低患者氧化應激反應發(fā)生率。相關研究顯示,使用大劑量右美托咪定可有效降低患者氧化應激損傷程度[19],本研究與上述研究結果相似。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明使用大劑量右美托咪定不會增加不良反應。

綜上所述,大劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于單側半髖關節(jié)置換術PCIA中的鎮(zhèn)痛效果較好,能夠有效穩(wěn)定患者血流動力學,保護其認知功能,改善患者氧化應激反應,且安全性較高。