高 偉,楊 雄,郭小艷

西北大學(xué)附屬神木市醫(yī)院風(fēng)濕免疫腎病內(nèi)分泌科,陜西神木 719300

糖尿病腎病(DN)是臨床常見(jiàn)的慢性腎疾病,是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的常見(jiàn)原因,有研究顯示,20%～40%的糖尿病患者會(huì)并發(fā)DN[1]。DN病因較為復(fù)雜,且早期臨床癥狀不明顯,易出現(xiàn)漏診、誤診,從而延誤最佳治療時(shí)機(jī),隨著疾病進(jìn)展,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿蛋白、水腫等,引發(fā)腎衰竭,甚至危及生命[2]。因此,早期診斷DN對(duì)延緩患者病情進(jìn)展及制訂有效的治療方案有重要意義。尿微量清蛋白是臨床早期診斷DN的重要指標(biāo),但有研究顯示,約10%的糖尿病患者早期腎功能進(jìn)行性下降時(shí),尿微量清蛋白水平仍正常[3]。因此,應(yīng)積極尋找診斷早期DN更加敏感的指標(biāo)。近年來(lái)有研究表明,尿微量清蛋白/肌酐(Cr)比值(ACR)可用來(lái)監(jiān)測(cè)尿蛋白的排泄情況,且ACR是測(cè)定早期DN的敏感指標(biāo),可準(zhǔn)確反映腎臟蛋白排泄量[4-6]。而血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)與糖尿病并發(fā)DN患者病情程度有密切關(guān)系,且在DN患者中氨基末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)水平明顯高于糖尿病患者,因此,二者在早期DN患者中的作用受到重視?；诖?本研究探討血清IGF-1、NT-proBNP及ACR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DN的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2022年3月本院收治的270例糖尿病患者作為研究對(duì)象,將90例DN患者作為DN組,180例單純糖尿病患者作為糖尿病組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)DN組均符合《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專(zhuān)家共識(shí)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)糖尿病組均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡50～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有精神疾病者;(2)近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響腎功能藥物者;(3)伴有糖尿病急性并發(fā)癥者;(4)合并免疫系統(tǒng)疾病者;(5)伴有嚴(yán)重心血管病史者;(6)合并惡性腫瘤者;(7)伴有感染性疾病者。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較或n(%)]

1.2方法 采集所有研究對(duì)象入院后次日清晨空腹靜脈血3～5 mL,3 000 r/min離心10 min,分離血清,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)IGF-1、NT-proBNP水平;連續(xù)3 d收集所有研究對(duì)象晨尿3～4 mL,離心取上清液,檢測(cè)尿Cr、尿微量清蛋白水平,并取平均值計(jì)算ACR。所有檢測(cè)步驟及方法均按照相關(guān)儀器及試劑說(shuō)明書(shū)執(zhí)行,均由同一人完成檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組血清IGF-1、NT-proBNP及ACR水平;(2)以受試者工作特征(ROC)曲線分析血清IGF-1、NT-proBNP及ACR水平對(duì)早期DN的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清IGF-1、NT-proBNP及ACR水平比較 DN組患者血清IGF-1、NT-proBNP及ACR水平均明顯高于糖尿病組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清IGF-1、NT-proBNP及ACR水平比較

2.2血清IGF-1、NT-proBNP及ACR對(duì)早期DN的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,IGF-1、NT-proBNP及ACR診斷早期DN的最佳截?cái)嘀捣謩e為176.515 ng/mL、3 161.750 ng/L、83.735 μg/mg;曲線下面積(AUC)分別為0.870、0.924、0.947;靈敏度分別為0.900、0.867、0.889;3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷早期DN的AUC為0.967,靈敏度為0.980,均高于單項(xiàng)指標(biāo),見(jiàn)表3、圖1。

圖1 血清IGF-1、NT-proBNP及ACR單項(xiàng)及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷早期DN的ROC曲線

表3 血清IGF-1、NT-proBNP及ACR對(duì)早期DN的診斷效能

3 討 論

DN是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是其進(jìn)入終末期腎病的主要原因之一,DN是以腎小球硬化為主要病理改變的疾病,雖然其進(jìn)展緩慢,但會(huì)伴有其他器官微血管或系統(tǒng)病變,若發(fā)展至終末期,治療則會(huì)非常困難[9-10]。DN的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,相關(guān)研究表明,遺傳、細(xì)胞因子及腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常引發(fā)高灌注、高血糖等均與其發(fā)病有密切聯(lián)系[11]。早期DN患者臨床癥狀不明顯,臨床上對(duì)早期DN患者腎功能檢查主要指標(biāo)為Cr、血清尿素氮等,特異度及靈敏度較低,易受外界因素影響,導(dǎo)致漏診或誤診[12]。因此,尋找靈敏度、特異度較高的指標(biāo),對(duì)及早發(fā)現(xiàn)腎損害、提高早期DN診斷準(zhǔn)確度及治療方案的制訂有積極意義。

本研究結(jié)果顯示,DN組患者血清IGF-1、NT-proBNP及ACR水平均高于糖尿病組,提示上述3項(xiàng)指標(biāo)均可作為診斷早期DN的重要指標(biāo)。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)和尿微量清蛋白是臨床診斷篩查DN的常用指標(biāo),但GFR檢測(cè)價(jià)格昂貴,并且對(duì)人體有損害,尿微量清蛋白雖較為實(shí)用,但其無(wú)法準(zhǔn)確反映DN患者腎損傷的程度,存在局限性[13]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)表明,ACR可用來(lái)監(jiān)測(cè)尿蛋白的排泄情況,是糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo),且用Cr矯正可使尿微量清蛋白結(jié)果穩(wěn)定、可靠[14-15]。尿微量清蛋白在正常情況或腎輕微受損時(shí)排出量基本恒定,而Cr主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò),在幾乎不重吸收下排出,因此,在正常情況或腎輕微受損時(shí)Cr排出量基本恒定。另外尿微量清蛋白、Cr排出量受相同因素的影響,因而二者比值相對(duì)恒定,避免了單獨(dú)觀察一項(xiàng)指標(biāo)帶來(lái)的片面性。

NT-proBNP是腦鈉肽合成的腦鈉肽前體裂化成的無(wú)生物活性物質(zhì),當(dāng)DN患者腎臟受損時(shí),腎臟腦鈉肽受體減少,引發(fā)腦鈉肽水平升高,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓增加,腎毛細(xì)血管對(duì)清蛋白的通透性增加,進(jìn)而損傷腎臟。同時(shí),腦鈉肽還可引發(fā)醛固酮分泌減少,抑制腎臟Na+重吸收,增加腎小球?yàn)V過(guò)壓,誘發(fā)細(xì)胞因子介導(dǎo)腎小球硬化,加重病情[16-17]。而NT-proBNP與腦鈉肽同源,在機(jī)體外相對(duì)穩(wěn)定,具有很好的重復(fù)性,且等摩爾分泌釋放入血,容易監(jiān)測(cè),并且其唯一清除途徑是經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò),因而檢測(cè)NT-proBNP水平對(duì)預(yù)測(cè)患者腎功能情況有指導(dǎo)意義。周玉等[18]研究顯示,血清NT-proBNP水平在健康人、單純糖尿病患者和早期DN患者中存在明顯差異,且隨著病情加重而升高,表明NT-proBNP有利于早期DN的診斷和病情評(píng)估,與本研究結(jié)果相似。

IGF-1是一種結(jié)構(gòu)類(lèi)似的胰島素家族,具有降血糖、調(diào)脂肪、促進(jìn)生長(zhǎng)及修復(fù)等作用,相關(guān)研究表明,血清IGF-1水平與慢性腎病病情程度呈正相關(guān)[19-20]。IGF-1可與胰島素受體結(jié)合,提高胰島素的敏感性,調(diào)節(jié)血糖動(dòng)態(tài)平衡。早期DN患者生理、病理改變是可逆的。血清IGF-1水平升高可能與患者自我保護(hù)機(jī)制有關(guān),當(dāng)病情進(jìn)展時(shí),IGF-1水平持續(xù)升高,可通過(guò)參與生長(zhǎng)激素/IGF-1軸損害腎小球細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能,引起微量蛋白尿和腎臟變性,蛋白尿會(huì)引起腎小管障礙,增加IGF-1濾過(guò)量,進(jìn)一步影響腎臟功能[21-22],因此,IGF-1可作為預(yù)測(cè)早期DN的指標(biāo)之一。陳敏等[23]研究發(fā)現(xiàn),血清IGF-1水平在單純糖尿病患者、早期DN患者和臨床DN患者中存在明顯差異,并與DN病情程度有明顯相關(guān)性,可作為診斷早期DN的重要指標(biāo),與本研究結(jié)果相似。

為驗(yàn)證血清IGF-1、NT-proBNP及ACR對(duì)早期DN的診斷價(jià)值,本研究進(jìn)行了ROC曲線分析,證實(shí)IGF-1最佳截?cái)嘀禐?76.515 ng/mL、NT-proBNP為3 161.750 ng/L、ACR為83.735 μg/mg時(shí)能用于早期DN的診斷,且靈敏度、特異度較高,說(shuō)明血清IGF-1、NT-proBNP及ACR均可用于早期DN的診斷。同時(shí),IGF-1、NT-proBNP及ACR聯(lián)合檢測(cè)診斷早期DN能夠獲得更高的靈敏度,說(shuō)明3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能夠提高診斷的準(zhǔn)確率,降低漏診、誤診率。

綜上所述,血清IGF-1、NT-proBNP及ACR檢測(cè)在早期DN診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值,可有效反映患者腎功能損傷程度,將上述3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)用于診斷早期DN,可獲得較高的靈敏度,為臨床診斷早期DN及治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持。