李秀婷,張 君

陜西省西安市西安愛爾眼科醫(yī)院眼底病科,陜西西安 710000

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)為臨床常見的眼科急癥,以視網(wǎng)膜裂孔為主要特征,病理解剖結(jié)構(gòu)可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、色素上皮層分離。目前,RRD患者的治療方式以手術(shù)治療為主,手術(shù)操作的基本原則為封閉裂孔、復(fù)位視網(wǎng)膜。臨床有資料顯示,RRD手術(shù)人數(shù)有逐年增加趨勢,男性患病率稍高于女性,術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率較高[1]。玻璃體切割術(shù)(PPV)是高水準(zhǔn)現(xiàn)代顯微眼科手術(shù),主要通過切除渾濁玻璃體、視網(wǎng)膜牽拉復(fù)位,恢復(fù)眼疾患者的視功能。既往有研究證實(shí),PPV與空氣或惰性氣體填充術(shù)聯(lián)合,可有效改善患者眼壓水平,實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜完全復(fù)位[2-3]。隨著RRD病因、病理特點(diǎn)等研究的不斷深入,以及PPV治療的推廣應(yīng)用,RRD患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率明顯提升,但最佳矯正視力(BCVA)仍存在較大差異[4-5]。另有報(bào)道指出,部分RRD患者術(shù)后可出現(xiàn)視物變形[6]、高眼壓[7]等問題。術(shù)后視功能恢復(fù)水平是RRD患者生活質(zhì)量的重要影響因素,圍繞視功能恢復(fù)欠佳的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,改良手術(shù)方案并采取有利于視功能恢復(fù)的干預(yù)措施,對RRD患者的病情管理有積極作用。鑒于現(xiàn)階段以臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分析RRD患者術(shù)后視功能恢復(fù)欠佳危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少,手術(shù)方案的選擇可影響患者視力預(yù)后,本研究采用回顧性分析方法,重點(diǎn)探討PPV術(shù)后視功能恢復(fù)的影響因素,以期為今后RRD患者的手術(shù)治療與術(shù)后病情管理提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年4月至2022年3月本院收治的126例(126眼)RRD患者作為研究對象,其中男79例,女47例;年齡45～74歲,平均(63.18±7.61)歲;眼軸長度21～27 mm,平均(24.25±1.08)mm。根據(jù)術(shù)后視力改善情況將視力較術(shù)前提升≥0.1的102例患者納入預(yù)后良好組,視力較術(shù)前提升<0.1的24例患者納入預(yù)后欠佳組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)行BCVA、眼壓檢查,并結(jié)合光學(xué)相干斷層掃描、眼底彩色照相等檢查結(jié)果,確診為原發(fā)性RRD;(2)裂孔較大且分散,裂孔處玻璃體牽拉,以視網(wǎng)膜前膜為主,經(jīng)綜合評估,擬行PPV治療;(3)既往無眼科手術(shù)史;(4)單眼發(fā)病;(5)視網(wǎng)膜裂孔數(shù)≥2個;(6)由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù);(7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有手術(shù)禁忌證者;(2)既往接受過眼科手術(shù)者;(3)合并視神經(jīng)萎縮、黃斑裂孔等疾病;(4)病程≥3個月;(5)高度近視患者(等效球鏡度數(shù)>-6D);(6)術(shù)后未及時(shí)復(fù)查者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2方法 所有患者均給予25G+PPV,方法如下:(1)全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾,于顳下、鼻上、顳上距角鞏膜緣約3.5 mm處行穿刺,使用25G玻切套管針,進(jìn)入球內(nèi)后,回抽出針芯;(2)完成3個穿刺口后,將套管留置于穿刺口,顳下套管裝置25G灌注頭,鼻上、顳上套管放置切割頭、導(dǎo)光纖維等器械;(3)行全玻璃體切除,聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝處理,根據(jù)患者實(shí)際情況,使用硅油眼內(nèi)填充或氣體填充。術(shù)后密切關(guān)注視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況,評定標(biāo)準(zhǔn):(1)視網(wǎng)膜平伏在位,未見視網(wǎng)膜脫離,裂孔封閉良好,黃斑區(qū)無視網(wǎng)膜下液,相關(guān)癥狀及體征消失,則為復(fù)位良好;(2)視網(wǎng)膜大部分平伏,或存在局限性視網(wǎng)膜脫離,裂孔封閉良好,黃斑區(qū)有或無視網(wǎng)膜下液,相關(guān)癥狀及體征明顯改善,則為好轉(zhuǎn);(3)視網(wǎng)膜脫離,術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜下液、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥,或者病情進(jìn)一步發(fā)展,則為復(fù)位不良。本研究所有患者均獲得3個月以上隨訪調(diào)查,囑患者及時(shí)來院復(fù)查,并完成BCVA檢查,具體方法:采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行檢查,檢查時(shí)取站立位,所有患者均由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師完成檢查。比較兩組臨床資料,探討術(shù)后影響RRD患者視功能恢復(fù)的因素。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位與視功能恢復(fù)情況 126例患者中,24 h內(nèi)達(dá)到復(fù)位良好105例(83.33%),達(dá)到好轉(zhuǎn)17例(13.49%);24 h后新增14例患者達(dá)到復(fù)位良好,共119例患者實(shí)現(xiàn)首次復(fù)位,首次復(fù)位率為94.44%;余7例患者伴有術(shù)后并發(fā)癥,經(jīng)過對癥處理后,均取得良好的解剖復(fù)位。

2.2兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、患眼數(shù)、眼軸長度、術(shù)前眼壓水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后良好組病程短于預(yù)后欠佳組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)或

2.3兩組臨床資料比較 兩組屈光狀態(tài)、視網(wǎng)膜裂孔數(shù)、術(shù)中放液比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后良好組術(shù)前視力≥0.4、視網(wǎng)膜脫離象限數(shù)≤2個、氣體填充占比均高于預(yù)后欠佳組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于預(yù)后欠佳組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較[n(%)]

2.4術(shù)后視功能恢復(fù)的影響因素 將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,病程≥14 d=1,<14 d=0;術(shù)前視力<0.4=1,≥0.4=0;視網(wǎng)膜脫離象限數(shù)≥2個=1,<2個=0;填充方式為硅油=1,氣體=0;術(shù)后并發(fā)癥有=1,無=0。將術(shù)后視功能改善作為因變量,預(yù)后欠佳=1,預(yù)后良好=0。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)前視力<0.4(OR=3.284,95%CI:1.011～10.662)、填充方式為硅油填充(OR=4.253,95%CI:1.449～12.480)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高(OR=8.723,95%CI:1.325～57.431)為視功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 RRD患者PPV術(shù)后視功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RRD致盲與視網(wǎng)膜脫離后不能正常感知光線刺激有關(guān)。根據(jù)視網(wǎng)膜脫離情況與各項(xiàng)檢查結(jié)果評估患者病情,以手術(shù)方式實(shí)現(xiàn)復(fù)位并封閉視網(wǎng)膜裂孔,是控制病情進(jìn)展的重要方法。PPV在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者診治過程中有重要應(yīng)用價(jià)值,經(jīng)玻璃體切除處理后,用氣體或硅油進(jìn)行眼內(nèi)填充,能夠獲得良好的解剖復(fù)位效果,但一部分患者可能出現(xiàn)視功能恢復(fù)不良。本研究采取回顧性分析方式,圍繞PPV治療RRD患者的臨床價(jià)值與術(shù)后視功能恢復(fù)的影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,PPV治療視網(wǎng)膜復(fù)位效果良好,126例患者首次復(fù)位率為94.44%,其中105例患者于術(shù)后24 h內(nèi)達(dá)到復(fù)位良好;術(shù)后隨訪與復(fù)查發(fā)現(xiàn),共102例患者視力較術(shù)前提升≥0.1,視力改善率為80.95%;多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)前視力、填充方式、術(shù)后并發(fā)癥是視功能恢復(fù)的影響因素(P<0.05)。

本研究中預(yù)后良好組術(shù)前視力≥0.4患者占比高于預(yù)后欠佳組,多因素 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前視力<0.4為RRD患者PPV術(shù)后視功能恢復(fù)欠佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析其原因可能與術(shù)前BCVA檢查可反映視網(wǎng)膜生理功能、病變嚴(yán)重程度等有關(guān)。陳易弘等[8]研究發(fā)現(xiàn),帕金森病患者視網(wǎng)膜外層厚度、結(jié)構(gòu)損害情況與BCVA檢查結(jié)果之間均存在相關(guān)性;胡宏偉等[9]研究發(fā)現(xiàn),RRD患者術(shù)后視力水平與黃斑中心凹處視網(wǎng)膜外核層厚度有一定的關(guān)聯(lián)。由此考慮,術(shù)前視力良好者,視網(wǎng)膜外層厚度與結(jié)構(gòu)的損害程度相對較輕,生理功能的完整性更優(yōu),在完成PPV治療后,視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致的不良影響消除,視功能恢復(fù)的可能性更高。目前,關(guān)于術(shù)前視力影響RRD患者PPV術(shù)后視功能恢復(fù)的報(bào)道較少,參考文勇等[10]研究得出的結(jié)論,術(shù)前BCVA檢查結(jié)果可作為RRD患者視功能恢復(fù)的預(yù)測指標(biāo),對于視力<0.4的RRD患者,在行PPV治療期間,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)因素對視功能預(yù)后的不良影響,根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇最佳的手術(shù)方案,術(shù)后密切監(jiān)測視功能變化情況,警惕恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)。

圍繞RRD患者術(shù)后視功能恢復(fù)不良的手術(shù)因素進(jìn)行分析,選擇風(fēng)險(xiǎn)較低的手術(shù)方案,對視功能預(yù)后的改善有重要價(jià)值。本研究中兩組填充方式存在差異,預(yù)后良好組氣體填充占比高于預(yù)后欠佳組,且多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),填充方式為硅油填充是術(shù)后視功能恢復(fù)欠佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析硅油填充增加視功能恢復(fù)欠佳風(fēng)險(xiǎn)的原因,可能與硅油的毒性作用有關(guān)。SCHEERLINCK等[11]研究發(fā)現(xiàn),在病變未累及黃斑且行硅油填充的患者中,約30%可出現(xiàn)難以解釋的視力損傷或微視野損害,硅油取出后損傷仍可持續(xù)存在。此外,有部分RRD患者行PPV與硅油填充術(shù)后可能繼發(fā)青光眼[12],該因素對患者視力恢復(fù)造成的影響,可能與視功能恢復(fù)欠佳患者中硅油填充患者占比偏高有關(guān)。相對于硅油填充,采用空氣或惰性氣體進(jìn)行填充,能夠有效規(guī)避毒性問題,但術(shù)后恢復(fù)期間再脫離的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。因此,在對RRD患者行PPV治療時(shí),填充方式的合理選擇,對術(shù)后視功能恢復(fù)有重要影響。

本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥與患者視功能恢復(fù)之間存在關(guān)聯(lián)。本研究共119例患者實(shí)現(xiàn)首次復(fù)位,余7例患者均因出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥被判定為復(fù)位不良,后經(jīng)過對癥處理后,均取得良好的解剖復(fù)位。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高為RRD患者術(shù)后視功能恢復(fù)欠佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。深入分析各類并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及其對視功能預(yù)后的影響,明確患者因素、手術(shù)因素與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,有助于優(yōu)化RRD患者的PPV治療方案,改善術(shù)后視力恢復(fù)情況。以視網(wǎng)膜下液為例,付燕等[14]研究發(fā)現(xiàn),RRD患者成功復(fù)位后出現(xiàn)視網(wǎng)膜下液主要與年齡<40歲、合并高度近視、累及黃斑區(qū)等有關(guān),該并發(fā)癥可延緩術(shù)后視力恢復(fù),但對最終視力無明顯影響。本研究納入病例中并發(fā)癥例數(shù)較少,故未按并發(fā)癥類型進(jìn)行進(jìn)一步分類,后續(xù)研究可著重篩選PPV術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病例,探討各類常見并發(fā)癥與RRD患者視力恢復(fù)之間的關(guān)系,提出合理建議。

綜上所述,在RRD患者手術(shù)治療中,PPV具有良好的視網(wǎng)膜復(fù)位效果,但術(shù)前視力、填充方式選擇及術(shù)后早期并發(fā)癥情況可能影響短期視力恢復(fù),增加視功能恢復(fù)欠佳的風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)予以重視。本研究尚存在局限性,如缺少最終視力評定數(shù)據(jù),患者年齡集中在60～65歲,受長期復(fù)查依從性差、復(fù)查費(fèi)用高等問題的影響,本研究總體納入病例偏少,現(xiàn)有結(jié)果可能存在偏倚,后續(xù)可通過擴(kuò)大樣本量及設(shè)計(jì)隨機(jī)對照研究,分析PPV治療方案與術(shù)后視力恢復(fù)之間的關(guān)系,為RRD患者手術(shù)方案的決策提供依據(jù)。