彭永福,潘麗娟,袁 磊,林建平,阮小蓮

1.江西省新余市緊急救援中心急救科,江西新余 338000;2.江西省新余市人民醫(yī)院心胸外科,江西新余 338000;3.江西省新余市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心,江西新余 338000;4.江西省新余市緊急救援中心培訓(xùn)科,江西新余 338000

創(chuàng)傷一般指超過機體耐受水平的機械力量傳遞至人體后導(dǎo)致的機體結(jié)構(gòu)完整性破壞[1]。近年來隨著社會發(fā)展,創(chuàng)傷發(fā)生率并未得到有效控制,隨著交通、建筑業(yè)等發(fā)展反而出現(xiàn)增加趨勢[2-3]。嚴(yán)重創(chuàng)傷一般指院前指數(shù)(PHI)評分≥4分者,其病情危重,救治難度大,致殘、致死率較高,已成為我國青壯年病死的首要因素,不僅影響居民身心健康,還會增加社會醫(yī)療負(fù)擔(dān),減少社會勞動力[4-5]。院前急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系中“三環(huán)理論”中的首要環(huán)節(jié),也是決定嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生死的關(guān)鍵時期[6]。但目前關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前救治效果的影響因素相關(guān)研究仍較少,本研究旨在為院前急救及預(yù)防提供指導(dǎo),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2022年12月新余市緊急救援中心收治的205例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者作為研究對象,根據(jù)救治效果分為救治成功組(175例)和救治失敗組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為緊急救援中心受理、調(diào)度及處置的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者;(2)院前由救護(hù)車接回;(3)PHI評分≥4分;(4)現(xiàn)場給予患者急救措施。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性嚴(yán)重軀體疾病;(2)救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場時已無生命體征。所有研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)新余市緊急救援中心倫理委員會審核通過。

1.2方法 調(diào)取出院前急救病歷數(shù)據(jù),建立分析數(shù)據(jù)庫。按照統(tǒng)一編碼、標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)。比較兩組臨床資料,包括性別、年齡、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷發(fā)生季節(jié)、受傷部位、受傷地點、失血性休克、救援到達(dá)時間、院前急救措施,采用PHI評分評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度,包括收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項生理指標(biāo),總分0～20分,分值越高,表明傷情越重。0～3分為輕傷,≥4分為重傷,若存在胸腹穿透傷另加4分。采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[7]評估患者意識障礙程度,總分3～15分,分值越低,表明意識障礙越嚴(yán)重,≤8分表示患者昏迷。分析院前救治效果的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷發(fā)生季節(jié)、受傷地點比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組受傷部位、PHI評分、GCS評分、失血性休克比例、救援到達(dá)時間、院前急救措施比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n(%)或

2.2救治效果的影響因素 以救治效果作為因變量(救治失敗=1,救治成功=2),以受傷部位(以“四肢”為參照設(shè)置啞變量,啞變量X1:“頭部”=0,“胸腹部、多發(fā)傷”=1;啞變量X2:“胸腹部”=0,“頭部、多發(fā)傷”=1;啞變量X3:“多發(fā)傷”=0,“胸腹部、頭部”=1)、PHI評分(具體值)、GCS評分(具體值)、失血性休克(否=0,是=1)、救援到達(dá)時間(<10 min=1,≥10 min=2)、院前急救措施[包扎固定(否=0,是=1)、開放氣道(否=0,是=1)、補液、吸氧(否=0,是=1)]作為自變量,納入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,多發(fā)傷、PHI評分、失血性休克、救援到達(dá)時間≥10 min是救治失敗的危險因素(P<0.05);而GCS評分、院前實施急救措施(如包扎固定,開放氣道,補液、吸氧)是救治成功的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 救治效果的影響因素

2.3救治效果多因素Logistic回歸模型的建立及評價 (1)建立多因素Logistic回歸模型:Logit(P)=-1.764+0.998×X多發(fā)傷+0.999×XPHI評分-0.812×XGCS評分+0.709×X失血性休克+1.060×X救援到達(dá)時間≥10 min-0.997×X包扎固定-1.065×X開放氣道-1.015×X補液、吸氧。(2)多因素Logistic回歸模型總有效性:似然比χ2=205.321,自由度=8,P<0.001,模型建立有效。Waldχ2檢驗結(jié)果顯示,Waldχ2=322.61,自由度=7,P<0.001,回歸方程系數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)多因素Logistic回歸方程的擬合優(yōu)度檢驗:Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示,χ2=3.526,自由度=5,P=0.419,擬合度較好。

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者受多種因素影響,一般救治效果較差。本研究結(jié)果顯示,205例患者救治失敗30例,高于簡鋼仁等[8]學(xué)者的調(diào)查結(jié)果,但低于余益民等[9]學(xué)者的調(diào)查結(jié)果。可能與選取創(chuàng)傷患者類型、病情程度及不同區(qū)域的院前急救水平差異有關(guān)。根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床資料初步判斷救治效果,為院前急救提供科學(xué)合理的指導(dǎo)策略成為急診科研究的重要課題之一。

本研究比較兩組臨床資料發(fā)現(xiàn),兩組受傷部位、PHI評分、GCS評分、失血性休克比例、救援到達(dá)時間、院前急救措施比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從受傷部位分析,一般四肢傷救治效率相對較高,頭部、胸腹部可能會損傷腦、心、肺等重要器官,救治效率有所降低,而多發(fā)傷創(chuàng)傷情況復(fù)雜,救治難度大,難以在短時間內(nèi)糾正功能異常,不利于控制組織損傷[10]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,以四肢損傷為參照,頭部、胸腹部會在一定程度增加院前救治失敗風(fēng)險,但不是救治失敗的危險因素,而多發(fā)傷患者的救治失敗風(fēng)險相對于四肢增加了1.714倍,是院前救治失敗的獨立危險因素(P<0.05)。因此,對于多發(fā)傷患者應(yīng)加強關(guān)注。PHI評分、GCS評分均為評估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情的重要指標(biāo),其中GCS評分僅對意識障礙方面進(jìn)行評估,主要評價患者的腦功能狀況,一般GCS評分低于8分表示患者處于昏迷狀態(tài),腦功能損傷嚴(yán)重[11-12]。本研究中救治失敗組GCS評分平均值低于8分,明顯低于救治成功組,提示對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)及早進(jìn)行腦復(fù)蘇,尤其是昏迷患者,可行亞低溫進(jìn)行腦保護(hù)治療;PHI評分包括收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項指標(biāo),對于胸腹部穿透傷要另加4分,操作簡便、易于掌握、反映病情及時可靠,與GCS評分比較,評價范圍更全面[13]。賴?yán)ゅ姷萚14]研究結(jié)果顯示,PHI評分在急性創(chuàng)傷患者病情評估中靈敏度為88.9%,高于傳統(tǒng)修正創(chuàng)傷評分,能夠準(zhǔn)確評估患者病情,預(yù)測病死率及轉(zhuǎn)歸。葛文漢等[15]研究證實,PHI評分預(yù)測急性創(chuàng)傷住院患者預(yù)后的受試者工作特征曲線下面積為0.871,與損傷嚴(yán)重度評分比較,靈敏度明顯升高,具有更高的分辨能力,有利于院內(nèi)創(chuàng)傷患者危重癥的早期發(fā)現(xiàn)與救治。由此可見,PHI評分是一種可靠的院前定量分類方法,對創(chuàng)傷患者現(xiàn)場評估、災(zāi)害現(xiàn)場驗傷具有重要作用,可快速、準(zhǔn)確判斷危重傷員創(chuàng)傷程度。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常存在致命三聯(lián)征,即代謝性酸中毒、低體溫、凝血障礙。包莉等[16]學(xué)者對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后血小板計數(shù)進(jìn)行動態(tài)分析發(fā)現(xiàn),血小板計數(shù)降低會明顯增加患者的病死率,因此,建議及時糾正患者凝血功能,以促進(jìn)其預(yù)后改善,這與本研究中存在失血性休克患者救治失敗風(fēng)險更高相符。創(chuàng)傷是嚴(yán)重時間依賴性疾病,“白金10 min”的理念已逐漸得到急診醫(yī)護(hù)人員的重視,即在創(chuàng)傷發(fā)生10 min內(nèi)對窒息、氣道梗阻、嚴(yán)重失血患者采取救命性措施可挽救超過1/3患者的生命[17-18]。既往有研究顯示,創(chuàng)傷死亡曲線呈3個高峰,院前急救的目標(biāo)是控制第1個死亡高峰,其中失血性休克是造成第1個死亡高峰的重要威脅因素[19-20]。本研究中失血性休克、救援到達(dá)時間≥10 min較無失血性休克、救援到達(dá)時間<10 min者救治失敗風(fēng)險分別增加了1.032倍、1.885倍。因此,縮短救援到達(dá)時間,對提高急救醫(yī)療效率至關(guān)重要。同時應(yīng)鼓勵第一目擊者在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場前開展急救措施,包括控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢等。本研究發(fā)現(xiàn),院前實施急救措施(如包扎固定,開放氣道,補液、吸氧)是救治成功的保護(hù)因素(P<0.05)。本研究進(jìn)一步根據(jù)以上影響因素建立多因素Logistic回歸模型:Logit(P)=-1.764+0.998×X多發(fā)傷+0.999×XPHI評分-0.812×XGCS評分+0.709×X失血性休克+1.060×X救援到達(dá)時間≥10 min-0.997×X包扎固定-1.065×X開放氣道-1.015×X補液、吸氧,Hosmer-Lemeshow檢驗顯示擬合度較好,可根據(jù)以上因素綜合判斷患者的救治效果。

綜上所述,院前嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治效果主要受多發(fā)傷、失血性休克、救援到達(dá)時間等因素影響,及時實施院前急救措施有助于提升院前救治效果。