肖文彬,涂洪文,周 坤,蔣迎九

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科,重慶 400016

A型主動(dòng)脈夾層是極為兇險(xiǎn)的大血管急癥,若未能及時(shí)手術(shù),常常會(huì)因?yàn)榇笱芷屏鸦蛑匾K器缺血而導(dǎo)致患者死亡[1-2]。根據(jù)夾層破口的位置及病變累及部位的差異,可能需要采取不同的體外循環(huán)灌注方法和不同的手術(shù)方式治療[3]。而術(shù)中諸多因素及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生同樣可能會(huì)影響患者預(yù)后[4],甚至還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。急性腎損傷(AKI)是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為6.7%～20.2%[5-6]。A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI常?？梢宰孕谢謴?fù),但有可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、增加醫(yī)療費(fèi)用、死亡風(fēng)險(xiǎn)加大,并且還有2%～8%的患者需要進(jìn)行腎臟替代治療[7]。早期識(shí)別術(shù)后AKI高風(fēng)險(xiǎn)的患者并及時(shí)實(shí)施針對(duì)性保護(hù)策略十分重要,可明顯減少中度或者重度AKI發(fā)生,縮短重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)滯留時(shí)間及總住院時(shí)間,從而改善患者預(yù)后[8-9]。為此,本研究探討A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素及其對(duì)術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2021年12月入住本院行A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的111例患者作為研究對(duì)象,按照術(shù)后是否發(fā)生AKI分為AKI組(69例)和無AKI組(42例)。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT血管照影(CTA)及超聲心動(dòng)圖檢查確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層,并在本院胸心外科接受手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有慢性腎衰竭(CRF)或存在自身免疫性腎病的患者;術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院的患者。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)KDIGO指南[10],術(shù)后AKI定義為血清肌酐(SCr)由基礎(chǔ)值增加1.5倍以上;或由基礎(chǔ)值增加≥26.5 μmol/L;或連續(xù)6～12 h尿液<0.5 mL/(kg·h)。本研究采用患者入院第1天的SCr水平作為基礎(chǔ)值,與術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查的SCr比較,從而判斷患者是否在術(shù)后發(fā)生了AKI。

1.2方法 收集所有患者資料,如:年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并癥(如高血壓、糖尿病、心血管疾病等),以及術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原(PCT)、清蛋白、腎功能指標(biāo)水平;術(shù)中情況包括尿量、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、出血等;術(shù)后24 h內(nèi)輸血量、住院時(shí)間及隨訪30 d內(nèi)病死率等。麻醉與手術(shù)方法:所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲4 h,接送至手術(shù)室前給予嗎啡鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。入室后建立靜脈通路,連接監(jiān)護(hù)儀,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管,采用容量控制呼吸,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。麻醉后行橈動(dòng)脈(股動(dòng)脈)穿刺監(jiān)測(cè)血壓及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。采用靜脈+吸入復(fù)合麻醉,維持腦電雙頻指數(shù)。開始體外循環(huán)后,通過調(diào)節(jié)灌注量維持理想血壓;術(shù)中深低溫停循環(huán)期間保持單側(cè)或雙側(cè)腦灌注。手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查夾層累及的范圍,采用孫氏手術(shù)、Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)及David手術(shù)等。非體外循環(huán)期間在術(shù)中則通過補(bǔ)液、輸注濃縮紅細(xì)胞,以及給予去氧腎上腺素或麻黃堿控制或調(diào)整血壓。術(shù)畢所有患者均保持氣管導(dǎo)管,處于麻醉狀態(tài)下返回ICU。

2 結(jié) 果

2.1AKI組和無AKI組臨床資料比較 AKI組和無AKI組年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)病史,以及術(shù)前心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)及合并癥等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);AKI組術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、SCr水平均明顯高于無AKI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AKI組術(shù)中急診手術(shù)占比高于無AKI組,體外循環(huán)總時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間均長(zhǎng)于無AKI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);AKI組和無AKI組術(shù)中手術(shù)方式及出血量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AKI組術(shù)后30 d內(nèi)死亡人數(shù)雖稍多于無AKI組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);AKI組和無AKI組術(shù)后24 h內(nèi)輸紅細(xì)胞懸液量、尿量及總住院時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而AKI組術(shù)后ICU滯留時(shí)間明顯長(zhǎng)于無AKI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 AKI組和無AKI組臨床資料比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.2多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后是否發(fā)生AKI作為因變量,將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平、SCr水平、術(shù)中急診手術(shù)占比、體外循環(huán)總時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及深低溫停循環(huán)時(shí)間均原值輸入)作為自變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,只有術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、術(shù)前PCT水平升高、術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間增加是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值 以發(fā)生AKI為陽性標(biāo)本,未發(fā)生AKI為陰性標(biāo)本,繪制ROC曲線分析術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前PCT水平、術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間對(duì)術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值。ROC曲線分析結(jié)果顯示,術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前PCT水平、術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間對(duì)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的AUC分別為0.667、0.661、0.504,3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生AKI的AUC為0.758。見表3。

表3 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

A型主動(dòng)脈夾層是心外科最兇險(xiǎn)的疾病之一,其發(fā)展快,病死率高,常需要手術(shù)治療挽救生命。然而,即使手術(shù)成功,術(shù)后各種并發(fā)癥仍然會(huì)影響患者預(yù)后,其中最為常見的就是AKI。本研究結(jié)果顯示,A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生率為62.16%,與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的40.6%～71.4%相近。近年來,隨著CTA、核磁共振在基層醫(yī)院不斷普及,以及各級(jí)醫(yī)院對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷率提高,A型主動(dòng)脈夾層入院的數(shù)量及在心臟外科手術(shù)中的占比持續(xù)增長(zhǎng)。因此,加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查并采取相應(yīng)策略,對(duì)降低術(shù)后發(fā)生AKI及改善患者預(yù)后具有重要意義。

A型主動(dòng)脈夾層可以累及腹段主動(dòng)脈進(jìn)而影響腎動(dòng)脈,造成直接性腎缺血,也可因?yàn)榘l(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變影響腎臟血供而引起腎損傷;大范圍血管內(nèi)膜撕裂,組織細(xì)胞及血細(xì)胞破碎產(chǎn)物通過血液循環(huán)到達(dá)腎臟,亦可以造成AKI[11];機(jī)體各種代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥介質(zhì)激活、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素等改變,也會(huì)進(jìn)一步加快AKI發(fā)生[12]。主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期合并腎功能受損時(shí)更易發(fā)生心功能不全、感染、呼吸衰竭等,再加上體外循環(huán)術(shù)后又常伴有電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、容量高負(fù)荷等,從而增加病死率及醫(yī)療費(fèi)用等[13]。本研究結(jié)果顯示,AKI組術(shù)后ICU滯留時(shí)間長(zhǎng)于無AKI組,說明術(shù)后發(fā)生AKI是影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素,需要高度重視。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平升高是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈夾層的形成必然帶來不同程度和范圍的血管內(nèi)膜撕裂,產(chǎn)生大量組織細(xì)胞及血細(xì)胞破碎產(chǎn)物,通過血液循環(huán)到達(dá)腎臟,可能會(huì)對(duì)腎小管毛細(xì)血管造成直接損傷,從而引發(fā)AKI[14],亦可作為炎癥反應(yīng)始發(fā)因子激活炎癥介質(zhì)及氧化應(yīng)激反應(yīng),從而導(dǎo)致術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平升高[15];如果合并感染,則又增加了病原微生物的炎癥介質(zhì)激活改變,也會(huì)通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平升高加以反映。有研究顯示,炎癥反應(yīng)通過對(duì)動(dòng)脈血管壁重構(gòu)施加影響,亦是參與主動(dòng)脈夾層發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制[16]。由此可見,術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平升高之所以會(huì)成為A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能是綜合反映或代表了主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前全身炎癥反應(yīng)的狀況。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間增加是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈夾層手術(shù)過程中,術(shù)中深低溫停循環(huán)期間,腎動(dòng)脈處于完全停血供狀態(tài),后面恢復(fù)循環(huán),意味著腎臟會(huì)經(jīng)歷典型的缺血再灌注損傷,時(shí)間越長(zhǎng),越容易誘發(fā)急性腎小管壞死、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡、腎小管上皮細(xì)胞死亡,最終造成腎功能障礙[14];同時(shí),此過程中必然會(huì)產(chǎn)生大量的氧化應(yīng)激損傷產(chǎn)物,加重缺血損傷和腎功能不全。有研究表明,腎缺血時(shí)間每增加5 min,AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就上升16%[17];常溫下超過25 min,一定會(huì)發(fā)生腎損傷。所以,術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間增加作為A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,具有必然性,而且應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注,要盡量縮短。此外,體外循環(huán)作為一種仿生理的非搏動(dòng)性血流灌注方式,存在低灌注、血細(xì)胞破壞等病理生理性改變,導(dǎo)致腎臟濾過屏障破壞,還會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),進(jìn)一步降低濾過率,引發(fā)AKI[18]。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的長(zhǎng)短與體外循環(huán)時(shí)間存在高度關(guān)聯(lián)性,而且與心臟缺血再灌注損傷的嚴(yán)重程度直接關(guān)聯(lián)[19],所以,時(shí)間越長(zhǎng),必然代表心肌的損傷、血細(xì)胞的破壞越重,腎臟承受低壓灌注的時(shí)間也越長(zhǎng),越易誘發(fā)AKI。本研究中多因素Logistic回歸分析并未顯示主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是術(shù)后發(fā)生AKI的影響因素,但其他心臟手術(shù)的研究中有顯示術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是術(shù)后發(fā)生AKI的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前PCT水平及術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生AKI的AUC為0.758,有一定的價(jià)值。因此,對(duì)于行A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的患者,當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.02×109/L,術(shù)前PCT水平≥0.22 ng/mL,術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間≥38 min時(shí),應(yīng)該高度警惕術(shù)后發(fā)生AKI,及早進(jìn)行預(yù)警防范,改善患者預(yù)后。

有研究表明,高血壓、糖尿病、肥胖均有明確導(dǎo)致慢性腎損害的機(jī)制[4],尤其是慢性高血壓,因?yàn)檠獕洪L(zhǎng)期升高,可引起腎小動(dòng)脈發(fā)生病變,導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)缺血性損害,出現(xiàn)腎小動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄、腎小球?yàn)V過率降低,以及腎小球缺血性損傷等[20]。有研究顯示,高血壓、糖尿病、BMI升高均是心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究多因素Logistic回歸分析未顯示高血壓、糖尿病、BMI升高為A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但這些因素控制不佳也可引發(fā)腎損傷,而且高血壓控制不佳還是國內(nèi)主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病的重要誘因。所以,加強(qiáng)高血壓、糖尿病等在健康人群中的有效防治宣教工作,顯然對(duì)減少主動(dòng)脈夾層的發(fā)病及施行手術(shù)后AKI的發(fā)生具有重要意義,應(yīng)密切關(guān)注。

A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI與多種因素相關(guān),術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前PCT水平升高及術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間增加是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后AKI發(fā)生有一定的價(jià)值,密切監(jiān)測(cè)這3項(xiàng)指標(biāo)有利于早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù),降低術(shù)后AKI的發(fā)生。但本研究樣本量較小,且為單中心研究,結(jié)果可能存在一定的偏倚,未來仍需擴(kuò)大樣本量及多中心研究加以驗(yàn)證。