李 棟 包紅穎

急性心肌梗死是指冠狀血管突然堵塞,引起相應(yīng)區(qū)域的心肌壞死,常見原因是冠心病以及冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂之后血栓形成堵塞血管。它具有起病急,致死、致殘率高,預(yù)后差的特點(diǎn),在威脅患者生命健康同時,也給患者和社會帶來了沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)能夠及時解除冠狀動脈狹窄,恢復(fù)心肌灌注,挽救患者生命,已成為急性心肌梗死的主要治療方法。隨著急性心肌梗死的發(fā)病率持續(xù)上升,接受PCI治療的患者數(shù)量也持續(xù)升高,但PCI并非治療的終點(diǎn)。PCI雖可使閉塞的冠狀動脈再通,但再通后會引起心肌缺血再灌注損傷,進(jìn)而導(dǎo)致心肌進(jìn)一步的損傷,影響心功能的恢復(fù)。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)作用、耐藥性低、不良反應(yīng)少等特點(diǎn),近年來被廣泛地應(yīng)用到臨床各疾病的治療和預(yù)后中。筆者通過對心功能等指標(biāo)進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)后應(yīng)用炙甘草湯進(jìn)行治療可有效改善上述情況,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究已在院內(nèi)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會備案。受試對象均為吉林省松原市前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫(yī)院心內(nèi)一科2019年3月—2022年1月收治。按照隨機(jī)數(shù)字生成表將98例分為2組。其中對照組49例:男34例、女15例;年齡45～73歲;吸煙12例、肥胖5例。觀察組49例:男31例、女18例;年齡48～70歲;吸煙17例、肥胖7例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組急性心肌梗死患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]：①發(fā)作時胸骨后或心前區(qū)有劇烈的、壓榨性疼痛,同時可向頸部、背或肩部等放射,常伴有呼吸困難、大汗等,含服硝酸甘油無法完全緩解;②心電圖早期≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背向上抬高,伴或不伴病理性 Q 波、R 波減低,超急性期可表現(xiàn)為異常高大且2只不對稱的 T波;③心肌標(biāo)志物等呈典型改變;④急診冠脈造影顯示冠狀動脈狹窄≥50%。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《心血管科專病中醫(yī)臨床診治》[2]以及《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》[3]中“胸痹心痛”:①主癥:胸痛,胸悶;②次癥:心悸氣短,神疲乏力,呼吸不暢等;③舌脈象:舌質(zhì)淡,脈細(xì)或弱等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①既要滿足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),又要符合中醫(yī)胸痹心痛標(biāo)準(zhǔn);②入院即行PCI術(shù),且手術(shù)順利,術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥;④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①對研究所用藥物過敏;②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)或消化系統(tǒng)等原發(fā)性疾病;③既往行過冠脈搭橋術(shù);④存在精神疾患。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組行急診PCI術(shù)和常規(guī)治療:入院后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成急診冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù),并根據(jù)患者血管狹窄程度和范圍置入≥1枚冠脈支架。術(shù)后口服拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字 J20130078,100 mg×30 s)100 mg/次,1次/d;替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20217033,90 mg×14 s)90 mg/次,2次/d;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051408,20 mg×7 s)20 mg/次,1次/d;單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H10940039,20 mg×48 s)20 mg/次,2次/d。同時積極治療原有基礎(chǔ)病。觀察組在上述基礎(chǔ)上口服炙甘草湯:方藥組成:生地黃30 g,炙甘草、火麻仁各15 g,阿膠(烊化)、大棗各12 g,生曬參、麥冬、桂枝、生姜各9 g。加入適量清水,大火煮開,小火慢煎30～40 min,每日1劑,早晚2次溫服。持續(xù)30 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)①心功能:治療前后均由同1位超聲科醫(yī)生采用美國飛利浦公司HDL 5000系列超聲心動儀測定2組心臟舒張?jiān)缙谂c晚期流速比值(E/A)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)水平,以評估心功能。②不良心血管事件發(fā)生率:隨訪6個月,統(tǒng)計(jì)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)狹窄、心律失常等事件發(fā)生率。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]比較2組中醫(yī)證候療效,共分為4個等級:臨床控制為治療后中醫(yī)證候總積分較治療前減少≥95%;顯效為中醫(yī)證候總積分減少70%～94%;有效為中醫(yī)證候總積分減少30%～69%;無效為中醫(yī)證候總積分減少<30%。總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 分析。首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較行t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的行非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間行χ2檢驗(yàn),等級資料比較行 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05為檢驗(yàn)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組急性心肌梗死患者心功能參數(shù)比較2組治療前LVEF、E/A及LVEDD比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后LVEF、E/A較治療前均升高(P<0.05),LVEDD較治療前下降(P<0.05);其中觀察組LVEF和E/A高于對照組(P<0.05),LVEDD低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性心肌梗死患者心功能參數(shù)比較 (例,

2.2 2組急性心肌梗死患者不良心血管事件發(fā)生率比較觀察組不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性心肌梗死患者不良心血管事件發(fā)生率比較 (例,%)

2.3 2組急性心肌梗死患者臨床總有效比較觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組急性心肌梗死患者臨床總有效比較 (例,%)

3 討論

急性心肌梗死是一種危重的心血管疾病,具有起病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn),盡快恢復(fù)心肌血流再灌注是基本治療原則。PCI可快速恢復(fù)血運(yùn),改善心肌缺血缺氧狀況,縮小心肌梗死面積,進(jìn)而達(dá)到保護(hù)受損心肌細(xì)胞和改善左心室功能的作用。但是PCI術(shù)中的微栓子,可能引起遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙,導(dǎo)致心肌灌注不良等[5];另外,部分患者在PCI術(shù)后因?yàn)樾募〖?xì)胞鈣內(nèi)流,損傷區(qū)域灌注不完全及過量氧自由基損傷等影響,易出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷等,影響了PCI治療效果[6]。因此在PCI治療同時,還需輔助其他藥物治療,以改善預(yù)后,提高臨床療效。目前西醫(yī)在PCI術(shù)后多用他汀類、抗血小板聚集類等藥物,但仍有部分患者達(dá)不到滿意效果。

中醫(yī)雖無急性心肌梗死病名,但根據(jù)癥狀可歸屬于“胸痹”范疇。胸痹病名首載于《金匱要略》:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛”,病位在心,屬于心脈痹阻不通之癥,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛包括氣、血、陰、陽不足;標(biāo)實(shí)為寒凝、血瘀、痰飲等。該病病因紛繁復(fù)雜,包括年老體邁、飲食不節(jié)、寒邪入里、情志不暢等。年老者,腎氣漸虧,若腎陽不足則血液失溫,運(yùn)行不暢;若腎陰不足則血脈失養(yǎng),閉塞不通。飲食失調(diào)易損傷脾胃,引起運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生,氣機(jī)阻滯,痰阻血瘀,痹阻心脈,引發(fā)此病。寒為陰邪,主收引,抑遏陽氣,陽氣虧虛,寒氣積于胸中,進(jìn)而阻遏氣血運(yùn)行,血脈攣急,發(fā)為此病。勞倦傷脾,氣血生化乏源,不足以濡潤心脈,發(fā)為心痛。在治療時可從補(bǔ)氣、溫陽、化瘀、通脈多方面入手。炙甘草湯具有益氣、滋陰、通脈等功效,主要用于治療“脈結(jié)代,心動悸”之證。方中大棗益氣健脾,脾為后天之本,是氣血生化之源。生曬參補(bǔ)益元?dú)?復(fù)脈固脫,元?dú)馐巧顒拥脑瓌恿?但需要脾胃化生的精微物質(zhì)充養(yǎng)。兩藥合用氣血生化有源,元?dú)獬渥?。麥冬、阿膠、生地黃、火麻仁滋養(yǎng)心陰,以充血脈。桂枝味辛溫,色赤走心,氣薄升浮,擅長溫通經(jīng)脈,助陽化氣,與生姜相伍,通陽復(fù)脈。諸藥合用,補(bǔ)陽滋陰,既可以溫而不燥,又可以使氣血流通,脈道通利,共奏滋陰補(bǔ)血、益氣復(fù)脈之效。炙甘草首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,位列上乘,別稱國老、甜草,有“十方九草”之說,具有調(diào)理陰陽、補(bǔ)益氣血、和中緩急的功效。縱觀全方,攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示,生曬參中的人參皂苷可保護(hù)心肌缺血組織、抗心肌細(xì)胞凋亡等。桂枝中的皂苷成分可擴(kuò)張冠狀動脈,改善病變區(qū)域血流灌注量,減輕缺血再灌注損傷[7]。麥冬可抗心肌缺血,減少缺血壞死區(qū)域,對心肌細(xì)胞有較好的保護(hù)作用。生姜可改善脂質(zhì)代謝、抗氧化等。大棗中的cAMP可增強(qiáng)心肌收縮力。生地黃的主要化學(xué)成分梓醇可通過改善糖脂代謝來改善冠狀動脈供血。炙甘草可抗心律失常、抗炎等。有研究指出,炙甘草湯不僅可以增強(qiáng)心肌纖維線粒體氧化代謝,還可以抑制心臟自律性和興奮性[8]。通過本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組臨床總有效率高于對照組,心功能參數(shù)優(yōu)于對照組,不良心血管事件發(fā)生率低于對照組。表明在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后,應(yīng)用炙甘草湯可以提高療效,改善患者心功能,減少不良心血管事件的發(fā)生率,與申思[9]研究一致。王計(jì)亮等[10]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯不僅可以緩解急性冠脈綜合征PCI術(shù)后炎癥反應(yīng),還可以抗血小板聚集,說明炙甘草湯治療急性心肌梗死具有可行性。

綜上所述,炙甘草湯聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死可提高臨床療效,改善患者心功能,并降低不良心血管事件發(fā)生率,具有臨床推廣價(jià)值。