李 云 王 斌 丁莉娜

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科內(nèi)常見的疾病,該病主要為關(guān)節(jié)軟骨損傷為主,可累及關(guān)節(jié)、滑膜、骨質(zhì)以及其他結(jié)構(gòu),主要發(fā)生于中老年人[1]。患者臨床上可出現(xiàn)活動受限、彈響和膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段西醫(yī)主要通過注射玻璃酸鈉治療為主,雖然能夠改善患者的臨床癥狀,但主要以對癥治療為主,長期治療對于關(guān)節(jié)功能的改善不佳,并且復發(fā)率較高[2]。中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”范疇,痹證的病機則為風、濕、寒、痰以及瘀痹阻經(jīng)絡(luò)氣血為主,因此治療的原則應(yīng)當以祛邪通絡(luò)為主[3]。膝四針是一種針法,可緩解膝關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛,具有一定臨床療效[4]。已有研究將膝四針、驅(qū)邪通絡(luò)方和除濕通痹方等運用在該病的治療中,均具有一定的效果。蠲痹湯由酒當歸、羌活、姜黃等組成,源自于《醫(yī)學心悟》,可發(fā)揮除濕疏風以及驅(qū)邪通絡(luò)的效果,屬于驅(qū)邪通絡(luò)方的一種[5]。為進一步明確蠲痹湯對于該病的治療效果,本研究為此對比了蠲痹湯聯(lián)合膝四針和單一膝四針治療風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取吉安市第一人民醫(yī)院2020年1月—2022年7月收治的80例風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象,其中男性患者32例,女性48例,以隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組(40例)和對照組(40例)。2組患者一般資料性別、年齡、病程和發(fā)病位置比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例,

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[6]中的診斷標準:膝關(guān)節(jié)反復的疼痛;晨僵30 min以內(nèi);關(guān)節(jié)活動時多伴有摩擦音;X線結(jié)果提示病變關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,軟骨下骨存在囊腫以及硬化,關(guān)節(jié)邊緣伴骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷標準參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[7]中關(guān)于寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證標準。主癥:腰背冷痛,僵硬,關(guān)節(jié)冷痛,膝關(guān)節(jié)疼痛,乏力,關(guān)節(jié)腫大,活動不利,畏寒;次癥:肢體肌肉不榮、患肢受寒加重,舌質(zhì)暗淡,脈沉緊。以上主癥符合2項以上,或者主癥1項以及次癥3項即可辨證。

1.3 納入與排除標準納入標準:均符合以上中西醫(yī)診斷標準;對試驗藥物不存在禁忌證;初次于吉安市第一人民醫(yī)院接受治療;依從性較好,可配合治療;近1個月未服用過激素或者抗炎藥物;對本次研究知情且簽署同意書;文化程度較高,能夠完成量表填寫。排除標準:合并神經(jīng)功能障礙、妊娠期或者哺乳期婦女;合并嚴重肝腎功能障礙;合并嚴重凝血功能障礙;中途退出者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有患者在入院后均接受營養(yǎng)飲食、康復運動常規(guī)干預。對照組患者接受膝四針治療,患者采用臥位,常規(guī)消毒后,采用新杏林針灸針,長度為40 mm,直徑為0.35 mm,(北京天宇恒科技有限責任公司,津械注準20222200133),快速進針,得氣后以平補平瀉法。膝關(guān)穴:處在小腿內(nèi)側(cè),當脛骨內(nèi)踝后下方,陰陵泉后1寸處,直刺1寸;髖骨穴:處在大腿前方下部,當胃經(jīng)梁丘穴雙側(cè)1.5寸處,向膝蓋平次1.5寸;犢鼻穴:在膝部、髕骨和髕韌帶外側(cè)凹陷內(nèi),屈膝,往后內(nèi)斜刺1寸,每次留針維持30 min。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予蠲痹湯治療。藥物組成:酒當歸、羌活、姜黃、炙黃芪、白芍、防風各9 g,甘草3 g,生姜5片。以上中藥材均由吉安市第一人民醫(yī)院中藥房提供,中藥加水并浸泡30 min后煎煮,分成2次,早晚溫服,1周為1個療程,連續(xù)服用2周。

1.4.2 觀察指標所有患者均在治療前和治療對相關(guān)指標進行觀察。 ①中醫(yī)證候積分:參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]中對2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分進行評估。主要包括對于關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)僵硬、乏力和腰背冷痛的評估,由無癥狀到重度癥狀分別為0～4分,分值越高則代表癥狀越重。②膝關(guān)節(jié)功能評分:采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)量表進行評估,該量表由主觀癥狀、臨床癥狀和日常生活能力等4個項目,滿分為29分,分值越高則代表功能障礙越輕[9]。③關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量:采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表(Arthritis impact measurement scale2-short form,AIMS2-SF),該量表有軀體、癥狀、情感和工作等項目,總共26個條目,通過1～4級評分法計分,分值越高則代表生活質(zhì)量越高[10]。④疼痛程度:通過視覺模擬評分簡表(Visual analogue scale,VAS)進行評估,量表的滿分為10分,得分越低則代表患者的疼痛程度越低[11]。⑤炎性因子:抽取患者的空腹靜脈血5ml,以3000 r/min速率進行高速離心分層,獲得血清待測。采用上海研啟生物科技有限公司的檢測試劑盒并以酶聯(lián)免疫吸附試驗法對腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis- α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)進行檢測。

1.4.3 療效判定標準顯效:患者膝關(guān)節(jié)紅腫和疼痛癥狀完全消失,關(guān)節(jié)功能完全消失,活動無限制;有效:患者的膝關(guān)節(jié)紅腫和疼痛癥狀緩解,關(guān)節(jié)功能有所改善,活動有所限制;無效:患者的膝關(guān)節(jié)紅腫和疼痛仍存在,關(guān)節(jié)活動受到明顯的限制。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比治療后,聯(lián)合組相較于對照組總有效率顯著更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 中醫(yī)證候積分對比治療前,2組患者各項中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組的各項中醫(yī)證候積分較治療前均顯著降低(P<0.05);相較于對照組,聯(lián)合組各項中醫(yī)證候積分均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分對比 (分,

2.3 JOA評分 AIMS2-SF及VAS評分對比治療前,2組患者JOA、AIMS2-SF以及VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者的JOA、AIMS2-SF評分均顯著提高,VAS顯著降低(P<0.05);相較于對照組,聯(lián)合組JOA和AIMS2-SF評分均更高,VAS評分更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者JOA評分 AIMS2-SF及VAS評分對比 (分,

2.4 炎性因子對比治療前,2組患者各項炎性因子比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者TNF-α和IL-1β水平均顯著降低(P<0.05);相較于對照組,聯(lián)合組TNF-α和IL-1β水平均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者炎性因子對比 (例,

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的退行性病變?；颊呖沙霈F(xiàn)膝蓋疼痛、腫脹以及上下樓梯痛等癥狀,中老年人較為常見,且發(fā)病率正在逐漸升高[12]。目前西醫(yī)主要通過對癥治療,但效果并不理想[13]。中醫(yī)在骨科疾病的治療中已取得一定的成就,本研究為此展開研究,以期為臨床上膝關(guān)節(jié)炎的治療提供更確切的方案。

中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”范疇,其內(nèi)因為腎精虧虛,精氣不足,經(jīng)脈阻滯。而外因為風寒濕邪侵襲,其病理產(chǎn)物主要為瘀血以及痰濕[14]。風邪內(nèi)侵,寒為陰邪,存之關(guān)節(jié),經(jīng)脈痹阻不通,血行不暢,傷及陽氣,氣滯血瘀則攣急收引,不通則痛。寒邪侵襲筋絡(luò)關(guān)節(jié),血運不暢,屈伸不利則關(guān)節(jié)活動受限[15-17]。治療應(yīng)以祛風、散寒、除濕以及通痹作為主要原則[18]。故以蠲痹湯祛風除濕,方中羌活辛苦,為君藥,可達祛風除濕、破血行氣之功;臣藥黃芪性溫味甘、淡,可補氣升陽,當歸補血止痛,防風可祛風解表,三味合用,散中有補,補中兼疏,相輔相成,又可助羌活除風散濕消瘀。生姜助羌活散表邪,白芍舒攣止痛、和血祛風,姜黃性溫味苦,可行氣活血,三者合為佐藥;甘草有補氣血的功效,同時也作為佐藥,調(diào)和諸藥[19,20]。諸藥合用,更好地發(fā)揮蠲痹鎮(zhèn)痛和祛風除濕的效果。

膝四針中,膝關(guān)穴可降濁升清,肝經(jīng)上行之氣中滯重水濕皆沉降于此;犢鼻穴可散寒解表、通經(jīng)活絡(luò)、理氣鎮(zhèn)痛;髖骨穴可治雙膝腫痛,祛濕止痛。諸穴疏補兼得,加以蠲痹湯可增強祛風除濕的功效。本研究結(jié)果顯示,相較于對照組總有效率75.00%(30/40),聯(lián)合組92.50%(37/40)顯著更高;相較于對照組,聯(lián)合組各項中醫(yī)證候積分均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明在膝四針治療基礎(chǔ)上聯(lián)合蠲痹湯能有效提高治療風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效,改善患者的臨床癥狀。顧向浩等[21]通過將蠲痹湯運用在寒濕痹阻證類風濕關(guān)節(jié)炎的治療中,發(fā)現(xiàn)其能有效緩解患者的臨床癥狀,降低疼痛程度。本研究結(jié)果顯示,相較于對照組,聯(lián)合組JOA和AIMS2-SF評分均顯著更高,VAS顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義。可見蠲痹湯能夠促進患者的關(guān)節(jié)功能恢復,降低疼痛程度,進而改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn),黃芪和當歸能夠通過調(diào)控細胞轉(zhuǎn)導、血管生成、蛋白質(zhì)結(jié)合以及抑制炎性因子分泌等途徑發(fā)揮藥物的作用,有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎病變[22];白芍和茯苓能夠以細胞因子、TNF信號通路和細胞因子受體的相互作用以及破骨細胞分化、核因子kB信號通路的途徑治療骨關(guān)節(jié)炎[23]。

TNF-α能夠?qū)浌悄z原的生成進行抑制,促進蛋白聚糖的降解,在滑膜炎和軟骨損傷中起到關(guān)鍵作用,提示其與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展存在一定關(guān)系[24]。IL-1β是一種致炎細胞因子,能夠造成軟骨細胞功能減退,是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病因素[25]。既往婁飛等[26]研究發(fā)現(xiàn),通過蠲痹湯能有效改善寒濕痹阻證類風濕關(guān)節(jié)炎大鼠,可能通過調(diào)控炎癥以及Toll樣受體4/絲裂原活化蛋白激酶/核轉(zhuǎn)錄因子κB信號通路有關(guān)。這可能是患者在膝四針的基礎(chǔ)上聯(lián)合蠲痹湯治療后得到明顯改善的原因之一。本研究結(jié)果顯示,相較于對照組,聯(lián)合組TNF-α和IL-1β水平均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示蠲痹湯能夠降低寒濕痹阻證類風濕關(guān)節(jié)炎患者的炎性因子水平。本次研究首次在膝四針的基礎(chǔ)上加以蠲痹湯治療風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎,效果較好,值得臨床上的推廣以及運用。

綜上所述,對于風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者,在膝四針的基礎(chǔ)上聯(lián)合蠲痹湯可有效提高臨床療效,明顯改善患者的中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、疼痛程度和炎性癥狀。