李 云 王 斌 丁莉娜

膝骨關節(jié)炎是骨科內常見的疾病,該病主要為關節(jié)軟骨損傷為主,可累及關節(jié)、滑膜、骨質以及其他結構,主要發(fā)生于中老年人[1]。患者臨床上可出現活動受限、彈響和膝關節(jié)疼痛等癥狀,嚴重影響患者的生活質量。現階段西醫(yī)主要通過注射玻璃酸鈉治療為主,雖然能夠改善患者的臨床癥狀,但主要以對癥治療為主,長期治療對于關節(jié)功能的改善不佳,并且復發(fā)率較高[2]。中醫(yī)將膝骨關節(jié)炎歸屬于“痹證”范疇,痹證的病機則為風、濕、寒、痰以及瘀痹阻經絡氣血為主,因此治療的原則應當以祛邪通絡為主[3]。膝四針是一種針法,可緩解膝關節(jié)炎引發(fā)的疼痛,具有一定臨床療效[4]。已有研究將膝四針、驅邪通絡方和除濕通痹方等運用在該病的治療中,均具有一定的效果。蠲痹湯由酒當歸、羌活、姜黃等組成,源自于《醫(yī)學心悟》,可發(fā)揮除濕疏風以及驅邪通絡的效果,屬于驅邪通絡方的一種[5]。為進一步明確蠲痹湯對于該病的治療效果,本研究為此對比了蠲痹湯聯(lián)合膝四針和單一膝四針治療風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取吉安市第一人民醫(yī)院2020年1月—2022年7月收治的80例風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎患者作為研究對象,其中男性患者32例,女性48例,以隨機數字表法將患者分為聯(lián)合組(40例)和對照組(40例)。2組患者一般資料性別、年齡、病程和發(fā)病位置比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例,

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參考《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[6]中的診斷標準:膝關節(jié)反復的疼痛;晨僵30 min以內;關節(jié)活動時多伴有摩擦音;X線結果提示病變關節(jié)間隙明顯狹窄,軟骨下骨存在囊腫以及硬化,關節(jié)邊緣伴骨質增生。中醫(yī)診斷標準參考《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[7]中關于寒濕痹型膝骨關節(jié)炎的辨證標準。主癥:腰背冷痛,僵硬,關節(jié)冷痛,膝關節(jié)疼痛,乏力,關節(jié)腫大,活動不利,畏寒;次癥:肢體肌肉不榮、患肢受寒加重,舌質暗淡,脈沉緊。以上主癥符合2項以上,或者主癥1項以及次癥3項即可辨證。

1.3 納入與排除標準納入標準:均符合以上中西醫(yī)診斷標準;對試驗藥物不存在禁忌證;初次于吉安市第一人民醫(yī)院接受治療;依從性較好,可配合治療;近1個月未服用過激素或者抗炎藥物;對本次研究知情且簽署同意書;文化程度較高,能夠完成量表填寫。排除標準:合并神經功能障礙、妊娠期或者哺乳期婦女;合并嚴重肝腎功能障礙;合并嚴重凝血功能障礙;中途退出者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有患者在入院后均接受營養(yǎng)飲食、康復運動常規(guī)干預。對照組患者接受膝四針治療,患者采用臥位,常規(guī)消毒后,采用新杏林針灸針,長度為40 mm,直徑為0.35 mm,(北京天宇恒科技有限責任公司,津械注準20222200133),快速進針,得氣后以平補平瀉法。膝關穴:處在小腿內側,當脛骨內踝后下方,陰陵泉后1寸處,直刺1寸;髖骨穴:處在大腿前方下部,當胃經梁丘穴雙側1.5寸處,向膝蓋平次1.5寸;犢鼻穴:在膝部、髕骨和髕韌帶外側凹陷內,屈膝,往后內斜刺1寸,每次留針維持30 min。聯(lián)合組在對照組基礎上給予蠲痹湯治療。藥物組成:酒當歸、羌活、姜黃、炙黃芪、白芍、防風各9 g,甘草3 g,生姜5片。以上中藥材均由吉安市第一人民醫(yī)院中藥房提供,中藥加水并浸泡30 min后煎煮,分成2次,早晚溫服,1周為1個療程,連續(xù)服用2周。

1.4.2 觀察指標所有患者均在治療前和治療對相關指標進行觀察。 ①中醫(yī)證候積分:參考《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》[8]中對2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分進行評估。主要包括對于關節(jié)冷痛、關節(jié)僵硬、乏力和腰背冷痛的評估,由無癥狀到重度癥狀分別為0～4分,分值越高則代表癥狀越重。②膝關節(jié)功能評分:采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)量表進行評估,該量表由主觀癥狀、臨床癥狀和日常生活能力等4個項目,滿分為29分,分值越高則代表功能障礙越輕[9]。③關節(jié)炎生活質量:采用關節(jié)炎生活質量測量量表(Arthritis impact measurement scale2-short form,AIMS2-SF),該量表有軀體、癥狀、情感和工作等項目,總共26個條目,通過1～4級評分法計分,分值越高則代表生活質量越高[10]。④疼痛程度:通過視覺模擬評分簡表(Visual analogue scale,VAS)進行評估,量表的滿分為10分,得分越低則代表患者的疼痛程度越低[11]。⑤炎性因子:抽取患者的空腹靜脈血5ml,以3000 r/min速率進行高速離心分層,獲得血清待測。采用上海研啟生物科技有限公司的檢測試劑盒并以酶聯(lián)免疫吸附試驗法對腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis- α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)進行檢測。

1.4.3 療效判定標準顯效:患者膝關節(jié)紅腫和疼痛癥狀完全消失,關節(jié)功能完全消失,活動無限制;有效:患者的膝關節(jié)紅腫和疼痛癥狀緩解,關節(jié)功能有所改善,活動有所限制;無效:患者的膝關節(jié)紅腫和疼痛仍存在,關節(jié)活動受到明顯的限制。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%[8]。

2 結果

2.1 臨床療效對比治療后,聯(lián)合組相較于對照組總有效率顯著更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 中醫(yī)證候積分對比治療前,2組患者各項中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組的各項中醫(yī)證候積分較治療前均顯著降低(P<0.05);相較于對照組,聯(lián)合組各項中醫(yī)證候積分均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分對比 (分,

2.3 JOA評分 AIMS2-SF及VAS評分對比治療前,2組患者JOA、AIMS2-SF以及VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者的JOA、AIMS2-SF評分均顯著提高,VAS顯著降低(P<0.05);相較于對照組,聯(lián)合組JOA和AIMS2-SF評分均更高,VAS評分更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者JOA評分 AIMS2-SF及VAS評分對比 (分,

2.4 炎性因子對比治療前,2組患者各項炎性因子比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者TNF-α和IL-1β水平均顯著降低(P<0.05);相較于對照組,聯(lián)合組TNF-α和IL-1β水平均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者炎性因子對比 (例,

3 討論

膝骨關節(jié)炎是一種發(fā)生在膝關節(jié)的退行性病變。患者可出現膝蓋疼痛、腫脹以及上下樓梯痛等癥狀,中老年人較為常見,且發(fā)病率正在逐漸升高[12]。目前西醫(yī)主要通過對癥治療,但效果并不理想[13]。中醫(yī)在骨科疾病的治療中已取得一定的成就,本研究為此展開研究,以期為臨床上膝關節(jié)炎的治療提供更確切的方案。

中醫(yī)將膝骨關節(jié)炎歸屬于“痹證”范疇,其內因為腎精虧虛,精氣不足,經脈阻滯。而外因為風寒濕邪侵襲,其病理產物主要為瘀血以及痰濕[14]。風邪內侵,寒為陰邪,存之關節(jié),經脈痹阻不通,血行不暢,傷及陽氣,氣滯血瘀則攣急收引,不通則痛。寒邪侵襲筋絡關節(jié),血運不暢,屈伸不利則關節(jié)活動受限[15-17]。治療應以祛風、散寒、除濕以及通痹作為主要原則[18]。故以蠲痹湯祛風除濕,方中羌活辛苦,為君藥,可達祛風除濕、破血行氣之功;臣藥黃芪性溫味甘、淡,可補氣升陽,當歸補血止痛,防風可祛風解表,三味合用,散中有補,補中兼疏,相輔相成,又可助羌活除風散濕消瘀。生姜助羌活散表邪,白芍舒攣止痛、和血祛風,姜黃性溫味苦,可行氣活血,三者合為佐藥;甘草有補氣血的功效,同時也作為佐藥,調和諸藥[19,20]。諸藥合用,更好地發(fā)揮蠲痹鎮(zhèn)痛和祛風除濕的效果。

膝四針中,膝關穴可降濁升清,肝經上行之氣中滯重水濕皆沉降于此;犢鼻穴可散寒解表、通經活絡、理氣鎮(zhèn)痛;髖骨穴可治雙膝腫痛,祛濕止痛。諸穴疏補兼得,加以蠲痹湯可增強祛風除濕的功效。本研究結果顯示,相較于對照組總有效率75.00%(30/40),聯(lián)合組92.50%(37/40)顯著更高;相較于對照組,聯(lián)合組各項中醫(yī)證候積分均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明在膝四針治療基礎上聯(lián)合蠲痹湯能有效提高治療風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎的療效,改善患者的臨床癥狀。顧向浩等[21]通過將蠲痹湯運用在寒濕痹阻證類風濕關節(jié)炎的治療中,發(fā)現其能有效緩解患者的臨床癥狀,降低疼痛程度。本研究結果顯示,相較于對照組,聯(lián)合組JOA和AIMS2-SF評分均顯著更高,VAS顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義?？梢婎帽詼軌虼龠M患者的關節(jié)功能恢復,降低疼痛程度,進而改善患者的生活質量?，F代藥理學發(fā)現,黃芪和當歸能夠通過調控細胞轉導、血管生成、蛋白質結合以及抑制炎性因子分泌等途徑發(fā)揮藥物的作用,有效改善膝骨關節(jié)炎病變[22];白芍和茯苓能夠以細胞因子、TNF信號通路和細胞因子受體的相互作用以及破骨細胞分化、核因子kB信號通路的途徑治療骨關節(jié)炎[23]。

TNF-α能夠對軟骨膠原的生成進行抑制,促進蛋白聚糖的降解,在滑膜炎和軟骨損傷中起到關鍵作用,提示其與膝骨關節(jié)炎的發(fā)展存在一定關系[24]。IL-1β是一種致炎細胞因子,能夠造成軟骨細胞功能減退,是膝骨關節(jié)炎的主要發(fā)病因素[25]。既往婁飛等[26]研究發(fā)現,通過蠲痹湯能有效改善寒濕痹阻證類風濕關節(jié)炎大鼠,可能通過調控炎癥以及Toll樣受體4/絲裂原活化蛋白激酶/核轉錄因子κB信號通路有關。這可能是患者在膝四針的基礎上聯(lián)合蠲痹湯治療后得到明顯改善的原因之一。本研究結果顯示,相較于對照組,聯(lián)合組TNF-α和IL-1β水平均顯著更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示蠲痹湯能夠降低寒濕痹阻證類風濕關節(jié)炎患者的炎性因子水平。本次研究首次在膝四針的基礎上加以蠲痹湯治療風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎,效果較好,值得臨床上的推廣以及運用。

綜上所述,對于風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎患者,在膝四針的基礎上聯(lián)合蠲痹湯可有效提高臨床療效,明顯改善患者的中醫(yī)證候積分、膝關節(jié)功能、生活質量、疼痛程度和炎性癥狀。