張中 黃華 汪莉

（九江市第三人民醫(yī)院 1.醫(yī)?？?；2.結(jié)核科；3.體檢科 九江 332000）

結(jié)核性胸膜炎是一種肺外結(jié)核病，常使患者出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱等癥狀，而其中約30%患者因早期未得到治療或治療不當(dāng)導(dǎo)致病情進(jìn)展，最終誘發(fā)包裹性胸腔積液[1]。結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液多為滲出液，含有大量蛋白質(zhì)，若在胸腔內(nèi)長(zhǎng)期留存，可導(dǎo)致大量纖維蛋白沉積，誘發(fā)胸膜纖維化或粘連，若不能及時(shí)清除積液，可進(jìn)展為膿胸、胸廓畸形及塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。手術(shù)引流是目前治療結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液的主要方法，但患者常伴有胸腔粘連情況，影響手術(shù)治療，不利于積液的排出。尿激酶作為一種蛋白水解酶，常用于該病術(shù)后輔助治療中，能夠降低胸膜粘連及預(yù)防胸膜增厚[3]。但臨床治療發(fā)現(xiàn)單純使用尿激酶治療總療效未達(dá)到80%，且難以緩解增厚進(jìn)程，遠(yuǎn)期療效不佳。近年來中草藥逐漸被應(yīng)用于結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液患者中，可起到抑菌，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用，而懸飲方具有健脾溫陽、瀉肺利水功效，常用于胸水及腹水治療中[4]?；诖?，本研究進(jìn)一步分析尿激酶聯(lián)合懸飲方對(duì)結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液患者臨床體征及炎癥指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年6 月—2021 年12 月期間我院收治的78例結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n＝39）和觀察組（n＝39）。對(duì)照組：男26 例，女13 例；年齡25 ～67 歲，平均（43.58±6.45）歲；病程7 ～45 d，平均（14.58±3.45）d。觀察組：男27 例，女12 例；年齡23 ～68 歲，平均（44.05±6.51）歲；病程7 ～48 d，平均（14.61±3.48）d。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)核性包裹性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)影像學(xué)檢查提示伴有胸腔積液；②均實(shí)施胸腔穿刺抽液；③患者簽署知情同意書。

排除條件：①近6 個(gè)月有心腦血管病史及活動(dòng)性出血病史；②合并惡性疾病；③伴有代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；④既往有嚴(yán)重高血壓病史；⑤合并嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行對(duì)癥的抗結(jié)核及中心靜脈導(dǎo)管胸腔植入術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)后給予尿激酶治療，將20 萬IU尿激酶（成都通德藥業(yè)有限公司）+50 mL 生理鹽水經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注射，完成注射后夾管，4 h 后松開鉗夾繼續(xù)引流積液，1 次/d。觀察組術(shù)后實(shí)施尿激酶（用法同對(duì)照組）聯(lián)合懸飲方治療，方劑組成：灸百部、葶藶子各24 g，桔梗15 g，當(dāng)歸、延胡索、赤白芍、牛膝、柴胡各12 g，川芎、當(dāng)歸各10 g，浙貝母、灸甘草各9 g。用水煎煮，去渣取汁200 mL，分早晚兩次溫服，1 劑/d。兩組患者均連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1）臨床療效 胸腔積液完全吸收，胸膜未見增厚為顯效；胸腔積液減少＞50%，胸膜出現(xiàn)部分增厚為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2）記錄兩組胸腔積液吸收時(shí)間、總引流量、胸膜厚度。

3）中醫(yī)證候積分 根據(jù)文獻(xiàn)[6]對(duì)身熱起伏、寒熱往來、咳嗽、胸脅刺痛、舌脈進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)各癥狀嚴(yán)重程度即無、輕、中、重，記0、2、4、6 分，總分36 分，評(píng)分越高則癥狀越嚴(yán)重。

4）炎癥指標(biāo) 取患者治療前后胸腔積液，采用ELISA 檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein, CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）水平。

5）不良反應(yīng) 包括注射部位出血、皮膚瘀斑、過敏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（表1，P＜0.05）。

表1 臨床療效比較［n（%）］

2.2 胸腔積液消失時(shí)間、總引流量、胸膜厚度比較

對(duì)照組相比，觀察組胸腔積液吸收時(shí)間短，總引流量多，胸膜厚度低（表2，P＜0.05）。

表2 胸腔積液吸收時(shí)間、總引流量、胸膜厚度比較（±s）

表2 胸腔積液吸收時(shí)間、總引流量、胸膜厚度比較（±s）

組別 胸腔積液吸收時(shí)間/d 總引流量/mL 胸膜厚度/mm對(duì)照組（n ＝39）10.68±2.64 845.79±105.34 2.05±0.83觀察組（n ＝39）7.86±1.52 1 134.58±128.45 1.67±0.64 t 值 5.781 10.857 2.264 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.026

2.3 中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（表3，P＜0.05）。

表3 中醫(yī)證候積分比較（±s）

表3 中醫(yī)證候積分比較（±s）

組別 治療前 治療后 t 值 P 值對(duì)照組（n ＝39）22.54±3.76 8.76±2.13 19.914 ＜0.001觀察組（n ＝39）23.15±3.76 5.34±1.57 27.297 ＜0.001 t 值 0.716 8.072 P 值 0.476 ＜0.001

2.4 炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組CRP、TNF-α、LDH 等炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組CRP、TNF-α、LDH 均降低，且觀察組低于對(duì)照組（表4，P＜0.05）。

表4 炎癥指標(biāo)比較（±s）

表4 炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：a) 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 CRP/(mg·L-1) TNF-α/(ng·L-1) LDH/(U·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n ＝39） 24.31±4.86 14.25±3.16a) 35.28±6.43 23.15±4.58a) 325.64±64.58 264.71±48.64a)觀察組（n ＝39） 23.98±4.81 10.85±2.45a) 35.37±6.47 16.64±2.46a) 331.05±65.02 154.85±32.15a)t 值 0.301 5.310 0.062 7.820 0.369 11.767 P 值 0.764 ＜0.001 0.951 ＜0.001 0.713 ＜0.001

2.5 不良反應(yīng)

兩組治療期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

外科手術(shù)引流是治療胸腔積液的首選方法，但胸腔積液中因纖維蛋白粘連嚴(yán)重，部分積液被包裹，不利于胸水排出[7]。因此及時(shí)解除胸腔粘連，維持引流通暢尤為關(guān)鍵。尿激酶是臨床上治療結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液的常用藥物，能夠降解纖維蛋白，改善胸腔積液黏稠度，溶解及清除胸膜間積液中的蛋白質(zhì)，保障胸腔引流通暢[8]。

中醫(yī)學(xué)中將結(jié)核性包裹性胸腔積液歸屬于“胸痛”“懸飲”范疇，認(rèn)為素體虧虛，癆蟲感染為主要病機(jī)。撈蟲內(nèi)侵，傷及臟腑，致邵陽樞機(jī)不利，肝氣失于條達(dá)，見胸脅滿悶或胸痛之癥；少陽三焦通條水道，少陽郁結(jié)則水液運(yùn)行受阻，停積于胸脅，而致胸腔積液[9]，故中醫(yī)治療應(yīng)以祛痰散瘀、潤肺利水為主。懸飲方中灸百部可潤肺止咳，葶藶子可祛痰利水，川芎可活血通經(jīng)，當(dāng)歸可養(yǎng)血活血，白芍可養(yǎng)血斂陰，牛膝可逐瘀利尿，延胡索可行氣止痛，桔?？尚戊钐?，柴胡可疏肝升陽，用以甘草調(diào)和諸藥，共奏瀉肺利水，祛痰散瘀功效[10]。且現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸中的有效成分能夠促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞增值，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，發(fā)揮抑菌殺菌作用[11]。葶藶子可提高毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)胸腔積液吸收及排出[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率高，胸腔積液吸收時(shí)間短，總引流量多，胸膜厚度低，中醫(yī)證候積分低，提示尿激酶聯(lián)合懸飲方治療可促進(jìn)結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液積液吸收，改善臨床癥狀，提高臨床療效?？赡芤蚰蚣っ嘎?lián)合懸飲方兩者聯(lián)合治療，相互作用，增強(qiáng)促纖維蛋白溶解、改善胸腔微循環(huán)、促進(jìn)胸腔積液排出作用，縮短胸腔積液吸收時(shí)間，改善疾病誘發(fā)的不適癥狀及體征。

結(jié)核性胸膜炎胸腔積液主要是因病毒感染誘發(fā)，機(jī)體被感染后會(huì)誘發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)，而CRP、TNF-α作為炎癥反應(yīng)敏感指標(biāo)，常出現(xiàn)異常升高。胸腔積液中的LDH 是臨床評(píng)估胸膜炎癥程度的有效指標(biāo)，與胸腔內(nèi)纖維蛋白沉積及增厚密切相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療后對(duì)照組相比，觀察組CRP、TNF-α、LDH 均降低。提示尿激酶聯(lián)合懸飲方可降低結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液患者機(jī)體炎癥指標(biāo)，下調(diào)LDH。分析其原因?yàn)槟蚣っ概c懸飲方聯(lián)合治療，能夠有效促進(jìn)胸腔積液排出，并且懸飲方還可發(fā)揮抗菌及抑菌作用，因此聯(lián)合治療可減少病毒繼續(xù)侵襲損傷胸膜，利于控制炎癥反應(yīng)，抑制炎癥因子的釋放。且本研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示兩者聯(lián)合治療安全性較高。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合懸飲方可提高結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔積液患者治療效果，促進(jìn)積液排出，降低炎癥指標(biāo)及胸腔細(xì)胞因子水平，改善臨床體征，且具有較高安全性。