謝紅英 李紅英 陳曉莉

（1.贛州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 贛州 341089；2.江西省于都縣婦幼保健院婦科 江西于都 341199）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）會導(dǎo)致患者月經(jīng)異常、陰道異常出血、不孕等，嚴(yán)重危害女性健康。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervical resection of polyp，TCRP）是治療EP 的有效方法，可提高患者的妊娠率，但部分患者TCRP 術(shù)后會出現(xiàn)不孕、EP 復(fù)發(fā)等癥狀，需聯(lián)合藥物治療以降低EP 復(fù)發(fā)率，提高妊娠率[1]。西醫(yī)多通過補(bǔ)充孕激素來改善TCRP 術(shù)后EP 復(fù)發(fā)、不孕等癥狀，但其為激素類藥物，不適宜長期使用，需聯(lián)合其他藥物以強(qiáng)化治療效果。中醫(yī)認(rèn)為該疾病屬“不孕”范疇，其發(fā)病與血瘀、腎虛、氣滯等有關(guān)，治療需以活血化瘀為主[2]。中藥外敷、中藥湯劑為常見中醫(yī)療法，因療效顯著、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)勢被廣泛用于多種疾病治療中?；诖?，本研究旨在探究中藥外敷聯(lián)合中藥干預(yù)EP 不孕TCRP 術(shù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2021 年1 月至2022 年2 月于我院行TCRP 術(shù)治療的93 例EP 不孕患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，各31 例。對照1 組年齡22 ～35 歲，平均（27.25±2.28）歲；單發(fā)息肉17 例，多發(fā)息肉14 例；不孕時間1 ～6 年，平均（3.25±0.33）年。對照2 組年齡22 ～35 歲，平均（27.24±2.26）歲；單發(fā)息肉16 例，多發(fā)息肉15 例；不孕時間2 ～6 年，平均（3.21±0.34）年。觀察組年齡23 ～35 歲，平均（27.27±2.27）歲；單發(fā)息肉18 例，多發(fā)息肉13 例；不孕時間1 ～7 年，平均（3.24±0.32）年。三組一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9 版)》[3]中EP 伴不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合血瘀癥[4]標(biāo)準(zhǔn)，主癥：行經(jīng)量多或不規(guī)則陰道出血，經(jīng)行時間延長，經(jīng)血色暗或黑或有血塊；次癥：經(jīng)行小腹疼痛，口干，大便干結(jié)，小便黃；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TCRP 術(shù)后病理診斷為良性EP；③可耐受TCRP 術(shù)；④術(shù)前3 個月未使用激素類藥物；⑤患者丈夫精液正常。

2）排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究藥物過敏者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；③合并造血系統(tǒng)疾病者；④無法完成隨訪者。

1.4 方法

所有患者均接受TCRP 術(shù)治療，并于術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1）對照1 組 于術(shù)后月經(jīng)第14 天口服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.， 批號363598， 規(guī)格：10 mg×20 片），1 片/d，連用10 d，于下次月經(jīng)第14 d 繼續(xù)口服該藥，共治療3 個月經(jīng)周期。

2）對照2 組 術(shù)后月經(jīng)干凈1 d 后開始采取中藥外敷和中藥（生化湯加減）治療。①中藥外敷方（g）：千年健30，當(dāng)歸10，赤芍10，獨(dú)活10，羌活10，花椒10，寄生10，艾葉10，沒藥10，王不留行籽10，路路通10，乳香10，續(xù)斷10，白芷10。將上述藥物研磨成粉，用生姜汁調(diào)成糊狀，用醫(yī)用穴位貼將藥糊貼于血海、子宮、三陰交穴，每次貼6 h，隔日1 次，持續(xù)3 個月。②生化湯加減（g）：當(dāng)歸10，川芎10，桃仁9，干姜6，甘草6，丹參10。痛經(jīng)者加五靈脂10、桂枝10、延胡索10；瘀滯甚者加益母草10、蒲黃10。每日1 劑，由藥房代為煎煮取汁300 mL，分早晚2 次溫服，連服3 個月。

3）觀察組 采用地屈孕酮片聯(lián)合中藥外敷和中藥（生化湯加減）治療，具體用藥方法同對照1 組、對照2 組。

1.5 觀察指標(biāo)

1）證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評估患者術(shù)后3 個月、6 個月的中醫(yī)證候積分，對患者經(jīng)間期有無出血、月經(jīng)量是否多、月經(jīng)是否規(guī)律、有無五心煩熱、倦怠乏力等癥狀進(jìn)行評分，每項(xiàng)0 分（無癥狀）～3 分（癥狀嚴(yán)重），總分0 ～12 分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

2）性激素水平 治療前、術(shù)后3 個月、6 個月，抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心（轉(zhuǎn)子半徑10 cm）10 min，分離血清、血漿，采用放射免疫法檢測孕酮（P）、雌二醇（E2）水平，試劑盒購自北京福瑞潤澤生物技術(shù)有限公司。

3）EP 復(fù)發(fā)率、月經(jīng)改變情況及妊娠情況 統(tǒng)計患者術(shù)后隨訪6 個月的EP 復(fù)發(fā)率、月經(jīng)異常率、妊娠率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以%和n表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用±s表示計量資料，三組間以單因素方差檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證候積分比較

術(shù)后3 個月、6 個月，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照1 組和2 組，且對照2 組低于對照1 組（P＜0.05，表1）。術(shù)后6 個月，三組中醫(yī)證候積分低于術(shù)后3 個月（表1，P＜0.05）。

表1 證候積分比較（±s，分）

表1 證候積分比較（±s，分）

注：a) 與對照1 組比較，P ＜0.05；b) 與對照2 組比較，P ＜0.05；c) 與同組術(shù)后3 個月比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月觀察組 31 5.32±0.54a,b) 2.35±0.22a,b,c)對照1 組 31 7.29±0.73 4.52±0.42c)對照2 組 31 6.42±0.65a) 3.85±0.37a,c)F 值 72.687 317.448 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 性激素水平比較

術(shù)前，三組P、E2 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月、6 個月，三組P、E2 低于術(shù)前，觀察組低于對照1 組、2 組，且對照2 組低于對照1 組（表2，P＜0.05）。

表2 性激素水平比較

2.3 EP 復(fù)發(fā)率、月經(jīng)改變情況及妊娠情況比較

觀察組術(shù)后6 個月的EP 復(fù)發(fā)率、月經(jīng)異常率低于對照1 組、2 組，妊娠率高于對照1 組、2 組（表3，P＜0.05）。

表3 EP復(fù)發(fā)率、月經(jīng)異常率及妊娠率比較［n（%）］

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，EP 不孕病位在女子胞，血瘀為其主要病因，肝氣郁結(jié)、情志不調(diào)、素體虛弱等會導(dǎo)致氣血無力運(yùn)行，形成瘀血，阻滯胞宮，引發(fā)不孕，治療以活血化瘀為主。本研究將中藥外敷、中藥湯劑聯(lián)合地屈孕酮用于該類患者治療中，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 個月、6個月中醫(yī)證候積分及P、E2 低于對照1 組、對照2 組，術(shù)后6 個月EP 復(fù)發(fā)率、月經(jīng)異常率較低，妊娠率較高，說明中藥外敷聯(lián)合中藥干預(yù)可減輕EP 不孕患者TCRP術(shù)后癥狀，改善性激素水平，降低EP 復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。分析原因在于，中藥外敷方中，千年健、獨(dú)活、羌活、花椒、寄生、路路通等可祛除濕邪、強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、王不留行籽能活血調(diào)血，赤芍可散瘀止痛，艾葉溫經(jīng)止血，乳香、沒藥活血化瘀，白芷祛風(fēng)止痛。諸藥合用，可發(fā)揮活血調(diào)經(jīng)、祛除濕邪、散寒止痛之效[5]。將上述藥物貼敷于血海、子宮、三陰交穴可直達(dá)子宮，強(qiáng)化活血化瘀、止痛之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，中藥外敷可使藥效經(jīng)皮膚滲透至病灶，改善盆腔微循環(huán)，提高局部血液流動性及子宮內(nèi)膜容受性，抑制子宮內(nèi)膜增生，改善患者月經(jīng)狀況，提高患者妊娠率[6]。

生化湯加減方中，當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹參均有活血作用，可改善患者血瘀癥狀；干姜可溫中散寒，甘草可補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥；瘀滯甚者加益母草、蒲黃可強(qiáng)化化瘀止血效果；痛經(jīng)者加五靈脂、桂枝、延胡索可調(diào)經(jīng)止痛。諸藥合用，共奏活血祛瘀、溫經(jīng)止痛之效[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生化湯加減有抗外源性雌激素作用，并能雙向調(diào)節(jié)子宮作用，促進(jìn)子宮收縮，加快惡露排出，且可調(diào)節(jié)P、E2 水平，抑制子宮內(nèi)膜增殖，降低EP 復(fù)發(fā)率[8]。王小珍等[9]研究結(jié)果顯示，EP 不孕患者術(shù)后采用生化湯加減可改善患者的E2 水平，降低子宮內(nèi)膜厚度，減少EP 的復(fù)發(fā)，提高妊娠率，說明該藥對EP 不孕患者有較好的療效，與本研究結(jié)果相似。但本研究在生化湯加減方治療的基礎(chǔ)上還加用了中藥外敷干預(yù)，可更好地改善EP 不孕患者的激素水平，降低EP 復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，治療效果更顯著。

本研究也存在局限性，如因研究者精力有限，未對接受TCRP 術(shù)及相關(guān)藥物治療的EP 不孕患者進(jìn)行長期隨訪，導(dǎo)致患者妊娠率和最終妊娠結(jié)果可能存在偏差，且因本研究患者均無不良反應(yīng)發(fā)生，故未對患者的藥物治療安全性進(jìn)行探究，未來可延長隨訪時間，增加樣本量，開展進(jìn)一步探究，以便為EP 不孕患者的治療提供參考。

綜上所述，中藥外敷聯(lián)合中藥干預(yù)和地屈孕酮可減輕EP 不孕患者TCRP 術(shù)后癥狀，改善性激素水平，降低EP 復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。