姜明霞 姜旭光

1煙臺市萊陽中心醫(yī)院產科，煙臺 265200；2山東中醫(yī)藥高等?？茖W校，煙臺 264199

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒分娩出前，部分或者全部從子宮壁剝離。最典型的臨床表現(xiàn)為陰道出血、腹痛、胎兒窘迫，在國內發(fā)生率0.46%～2.10%，屬于晚期嚴重的并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，若不及時診斷與搶救，胎兒宮內死亡率明顯升高，圍產兒死亡率約11.9%［1-2］。因此，臨床上須及早診斷胎盤早剝，采取預見性搶救措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率和胎兒、孕產婦死亡率［3］。

本文報道了煙臺市萊陽中心醫(yī)院2021年—2022年診治的有代表性的3例重型胎盤早剝病例，通過盡早識別和及時手術，母嬰結局良好，結合胎盤早剝相關文獻進行分析，以期為今后胎盤早剝的診治提供有力參考。

病例資料

1.例1

產婦29歲，2022年11月11日因“停經36+4周，腹痛3 h”入院，孕期正規(guī)產檢，血壓偶有140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無明顯水腫，動態(tài)監(jiān)測尿蛋白陰性，孕期動態(tài)監(jiān)測血壓。既往有子宮肌瘤剔除術史（手術過程不詳）。入院查體：血壓125/83 mmHg，心率78次/min，心肺聽診正常，子宮體壓痛輕，可疑板狀腹。產科檢查：宮口未開，無陰道流水及流血，胎心率（FHR）80～110次/min。持續(xù)胎心監(jiān)護提示胎兒心動過緩、基線輕度變異演變至消失、無加速反應（圖1～3）。初步考慮“胎兒窘迫、胎盤早剝？子宮破裂？”，急癥手術。術中見血性羊水，娩出胎兒后見胎盤完全娩出于子宮切口處，早產兒即刻Apgar評分1分，立即行瀕死兒心肺復蘇搶救，10 min后Apgar評分6分，轉入兒科繼續(xù)治療。臺上探查見宮腔內血塊約1 000 g，子宮后壁及右側壁、右前壁大面積紫藍色胎盤卒中狀（圖4），立即按摩、溫鹽水紗布墊濕外敷、宮體注射縮宮素及安列克促宮縮藥物，子宮收縮乏力無明顯改善；靜滴縮宮素、垂體后葉素、宮體再次縮宮素及安列克、垂體后葉素注射，效果仍欠佳；同步予以紅細胞、血漿、冷沉淀按比例輸注，動態(tài)監(jiān)測凝血功能提示彌散性血管內凝血（DIC），繼續(xù)輸注紅細胞、血漿及冷沉淀同時，予以雙側子宮血管上行支結扎術、子宮壓縮縫合術（改良式B-Lynch縫合術）（圖5），膀胱截石位觀察陰道流血情況。二次凝血功能結果示纖維蛋白原（Fbg）0.6 g/L、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）顯著延長，患者血壓維持正常，尿少，予以兩次速尿iv后尿液產生速度、量漸正常。陰道流血漸少，半小時后再次復查Fbg升至1.6 g/L，急癥生化提示腎功正常，切口處可見小凝血塊形成，按壓宮體陰道流血明顯減少，暗紅色，向家屬交代病情，建議保留子宮回ICU觀察腹腔引流液及血常規(guī)、凝血功能情況，必要時行子宮動脈栓塞術或二次手術探查切除子宮。術后繼續(xù)輸血、預防感染、促宮縮等治療，動態(tài)觀察凝血功能漸恢復至正常，白細胞波動于20～30×109/L、重度貧血、低蛋白血癥。術后第2天，患者胸悶、憋氣，CT提示低蛋白血癥性的胸腔積液、肺不張，輸注血漿、白蛋白糾正后漸好轉。同天患者出現(xiàn)端坐呼吸，監(jiān)測B型利鈉肽（BNP）1 700 ng/L，心電圖、心臟彩超結果皆正常，考慮早期心衰，予以米力農、速尿等處理后亦好轉。針對肺不張、產婦咳痰無力，予以面罩霧化治療，一系列治療后病情漸穩(wěn)定，痊愈出院。產后42 d隨訪，子宮復舊良好。隨訪其女，治療效果佳，痊愈出院。母女皆隨訪半年，未見異常。

圖1 輕度變異、無加速反應（急癥來到急診室時的胎心監(jiān)護）

圖2 變異消失、胎兒心動過緩、晚期減速（宮內復蘇過程中）

圖3 胎兒心動過緩、變異消失、宮縮過頻（備術過程中）（胎盤全部剝離）

圖4 子宮胎盤卒中。A：前壁、側壁；B：后壁

圖5 改良式B-Lynch縫合術。A：前面觀；B：后面觀

2.例2

產婦32歲，2022年4月22日因“孕36+1周，陰道流血1+h”入院，孕期產檢于外院，不規(guī)范，未見相關化驗檢查報告。家屬訴3 h前搬重物后突發(fā)陣發(fā)性腹痛，1+h前陰道大量流血，噴涌狀，急診入院。查體：血壓125/94 mmHg，脈搏120次/min，板狀腹。產科查體：子宮符合孕周，子宮觸痛明顯。FHR 86次/min，胎心監(jiān)護提示基線輕度變異、晚期減速、胎兒心動過緩。急癥手術，入手術室后，產婦出現(xiàn)休克，抗休克治療的同時行剖宮產術。術中見血性腹水，子宮表面呈紫藍色胎盤卒中表現(xiàn)，羊水清亮，娩出女嬰系瀕死兒，經高質量心肺復蘇搶救成功。術中見胎盤約4/5面積凝血塊壓跡，宮腔內血塊及暗紅血約1 000 g，熱濕敷子宮后子宮收縮良好，術后輸血糾正貧血、預防感染等常規(guī)治療，痊愈出院。母女皆隨訪1年，未見異常。

3.例3

產婦32歲，2021年6月18日因“孕38+3周，腹痛伴陰道流血半小時”入院。正規(guī)產檢，孕期一過性甲低未行藥物處理，定期復查甲功恢復正常。10 d前血壓141/93 mmHg，未處理，3 d前復測血壓正常。自述近日因工作原因過度勞累。半小時腹痛伴陰道大量流血，孕期彩超未提示前置胎盤，急診來院，核對預產期無誤，既往無糖尿病史和不良孕產史，家族史無特殊。查體：體溫36.3 ℃，血壓149/88 mmHg，心率114次/min，重度貧血貌，精神意識尚可。衣褲血染。妊娠腹型，宮高 28 cm，腹圍99 cm，板狀腹。FHR 60次/min，胎心監(jiān)護提示基線變異消失、晚期減速、胎兒心動過緩。消毒后內診：宮口未開，胎膜未破?？紤]胎盤早剝，向家屬交代病情后行急癥剖宮產術，術中見血性羊水約700 ml，宮腔內新鮮血塊及血液1 500 g，娩出瀕死女嬰，緊急復蘇搶救，Apgar評分即刻、1 min、5 min、10 min為1-5-6-7分，轉入兒科。術中探查：胎盤附著子宮后壁偏宮底部，胎盤3/5面積可見血塊壓跡。予以縮宮素、安列克宮體注射后子宮收縮有好轉，子宮左側宮角及左后壁約1/3面積紫藍色呈子宮胎盤卒中狀，溫鹽水紗布墊濕熱敷及安列克再次宮體局部肌注后，子宮收縮明顯好轉。術后血壓160/100 mmHg，漸降至正常，痊愈出院。母女皆隨訪1年，未見異常。

討 論

臨床上根據(jù)胎盤早剝的Page分級標準評估病情嚴重程度，重型胎盤早剝包括Page分級的Ⅱ、Ⅲ級［4-7］。0級：胎盤后有小凝血塊，但無臨床癥狀。Ⅰ級：陰道出血；可有子宮壓痛和子宮強直性收縮；產婦無休克發(fā)生，無胎兒窘迫發(fā)生。Ⅱ級：可能有陰道出血；產婦無休克；有胎兒窘迫發(fā)生。Ⅲ級：可能有外出血；子宮強制性收縮明顯，觸診呈板狀；持續(xù)性腹痛，產婦發(fā)生失血性休克，胎兒死亡；30%的產婦有凝血功能指標異常。本次3例產婦皆有腹痛、可疑板狀腹，有急性重度胎兒宮內窘迫，1例發(fā)生DIC，1例合并失血性休克，均屬于Ⅲ級胎盤早剝，屬于臨床上的重型胎盤早剝。

胎盤早剝的發(fā)生常伴有一些高危因素，包括血管病變（多見于妊娠期高血壓疾病、糖尿?。?、宮腔內壓力驟減（胎膜早破、多胎妊娠、羊水減量等）、機械性因素（外傷、宮腔操作如羊膜腔穿刺術、臍帶過短）、高齡、多產等［8-9］。本次討論的例1無明顯病因，例2系搬重物的機械性因素，例3有可疑妊娠期高血壓疾病。有研究表明，28.7%胎盤早剝病例無明確的高危因素［10-11］，臨床癥狀（腹痛、陰道流血等）、體征（板狀腹等）、胎心監(jiān)護圖像提示是早期診斷胎盤早剝的主要依據(jù)［12］。

胎心監(jiān)護具有簡單易行、無創(chuàng)等優(yōu)勢，已得到臨床的廣泛關注，且已成為產科檢查的重要手段之一。胎兒供氧供血的重要器官是胎盤，一旦發(fā)生胎盤早剝，會減少對胎兒的供氧供血，胎心監(jiān)護圖像能夠協(xié)助了解胎兒宮內缺氧情況。胎兒發(fā)生宮內窘迫，胎心監(jiān)護的基線出現(xiàn)輕度變異甚至變異消失、重度變異減速、晚期減速、延長減速、正弦波形及胎兒心動過緩、過速等［5，12］。

胎盤早剝患者首發(fā)臨床癥狀并不典型，以產前出血、胎兒窘迫、高血壓等為主要臨床癥狀。不同時期胎盤早剝患者胎心監(jiān)護圖形并不相同，未臨產胎盤早剝患者胎心監(jiān)護圖形中輕度變異或變異消失、宮縮波異常及變異減速更明顯［13］。有研究提示，胎心監(jiān)護在胎盤早剝患者中具有重要的應用價值。當胎心監(jiān)護出現(xiàn)Ⅱ類圖像，應采取持續(xù)胎心監(jiān)護，輔以B超檢查，評估是否由于胎盤早剝導致供血、供氧不足引起胎兒宮內缺氧，進行宮內復蘇，并嚴密監(jiān)測［14-15］。當胎心監(jiān)護無改善甚至出現(xiàn)Ⅲ類圖像，短時間內不能陰道分娩，應立即行剖宮產術結束分娩，避免母嬰嚴重不良結局的發(fā)生。

重型胎盤剝離的處理：對于可疑重度胎盤早剝應立即住院治療，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸，注意觀察子宮底高度，子宮收縮及壓痛情況，持續(xù)胎心監(jiān)護，觀察胎心基線變異及減速、宮縮強度等，胎兒窘迫一經確診，立即終止妊娠［16-17］。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定［18］。經陰道分娩適用于0～Ⅰ級孕婦、經產婦，一般情況較好，顯性剝離為主，內診提示宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者。此3例病例屬于Ⅲ級患者，內診提示宮口未開，出現(xiàn)急性重度胎兒窘迫，宜立即剖宮產術結束分娩［5，19］。剖宮產術適用于Ⅲ級胎盤早剝、產婦病情惡化不能立即分娩者；孕婦病情急劇加重危及生命者，均應果斷立即行剖宮產術。本文討論3例病例均有剖宮產指征［19-20］。

此3例患者均在全麻下行急癥手術，術中娩出胎兒及手剝胎盤后，立即按摩子宮、子宮注射宮縮劑，促進子宮收縮，控制出血。本文討論病例均有子宮胎盤卒中，注射宮縮劑的同時，予以溫鹽水紗布墊濕外敷、按摩等積極處理。例1經過以上處理，子宮收縮不良，各化驗指標提示DIC，給予輸注紅細胞及補充冷沉淀等凝血因子的同時［21-22］，縫扎子宮血管、改良式B-Lynch子宮捆綁式縫合［23］，最終避免了切除子宮。3例患者最終均痊愈出院。

重度窒息新生兒搶救：此3例病例新生兒Apgar評分均小于2分，屬于瀕死兒［24-25］，術中氣管插管、胸外心臟按壓、腎上腺素氣管內及臍靜脈用藥等積極有效新生兒復蘇搶救，術后轉入新生兒重癥監(jiān)護室，進行有效的亞低溫治療，都是提高新生兒近期和遠期預后的關鍵［16，26-29］。

綜上所述，重型胎盤早剝嚴重影響母胎生命，早診斷、積極治療是重要策略。對于妊娠晚期出現(xiàn)的腹痛、陰道流血等癥狀，要密切注意有無板狀腹、胎心監(jiān)護變化，未臨產胎盤早剝患者盡早觀察胎心監(jiān)護圖形，準確判斷輕度變異、宮縮波異常及重度變異減速、晚期減速、胎兒心動過緩等波形。對于胎盤早剝患者按照Page評分判斷病情，Ⅱ～Ⅲ級的重型胎盤早剝需要及時終止妊娠，減少并發(fā)癥，提高孕產婦和圍產兒的生存率和生命質量。

作者貢獻聲明姜明霞：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，支持性貢獻；姜旭光：實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導