張純 馮娟娟 柳潔 陳敏 方艷 趙暢 李雪芳 廖靚俊

1江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院放射科，武漢 430033；2江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430033

神經(jīng)源性肺水腫是指無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的急性肺水腫［1］，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”。其特點為起病急，進展快，病死率高，與腦損傷嚴重程度有關［2］。過去認為其非常罕見，實際發(fā)生頻繁，主要發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，一項致死性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的研究中，明顯的肺水腫發(fā)生率為31%，而尸檢顯示78%的患者出現(xiàn)肺水腫。一項對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的研究表明，20%的患者有暴發(fā)性神經(jīng)源性肺水腫，20%有肺炎，40%有早期氧合困難［3］。動脈瘤破裂出血后容易出現(xiàn)生命危險，如出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫癥狀時等不到及時的救治與護理，將會給患者帶來災難性后果。現(xiàn)將本科室收治的3例成功救治患者護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

資料與方法

1.研究對象

湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科在2022年2月至7月期間收治的3例顱內(nèi)動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血合并神經(jīng)源性肺水腫患者，均為女性，年齡42～53歲，3例患者均為夜間急診入院，入院時深度昏迷，咳粉紅色泡沫痰，血氧進行性下降，其中2例患者在急診出現(xiàn)呼吸、心臟驟停。均行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，急診行動脈瘤的介入處理后氣管切開，在神經(jīng)重癥監(jiān)護室進行治療。在積極處理神經(jīng)源性肺水腫及手術處理后，予控制血壓、促醒、預防血管痙攣、糖皮質(zhì)激素、抗感染以及利尿脫水治療。

2.方法

回顧性分析3例患者成功救治的護理過程，查找相關文獻資料并總結(jié)經(jīng)驗。

3.護理經(jīng)驗及體會

3.1.流程清晰，職責分明 （1）建立入院全流程應急預案，重點在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。急診科收治該類重癥患者立即啟動卒中通道，保證呼吸道通暢，行氣管插管球囊輔助呼吸，完成一站式CT血管成像（CTA）檢查，明確出血部位及原因，為下一步急診手術提供方案及依據(jù)［4］。由神經(jīng)?？漆t(yī)護與急診科醫(yī)護共同處理，急診科完成基礎生命支持，?？漆t(yī)生進行綜合的評估及處理。（2）轉(zhuǎn)運流程化，完善相關處理后應由急診科與?？漆t(yī)生盡快轉(zhuǎn)運至專科ICU進行治療，有手術指征者可直接在急診科完善相關術前準備入介入室或手術室盡早完成手術，防止動脈瘤再次破裂出血［5］?；颊呷缬行呐K驟停，轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)心肺復蘇。

3.2.原發(fā)病治療要點及病情觀察

3.2.1.治療原則 （1）降低顱內(nèi)壓；（2）早期呼吸機輔助通氣；（3）抑制交感神經(jīng)過度興奮藥物，如受體阻斷劑酚妥拉明和β受體激動劑多巴酚丁胺等；（4）肺水腫：糖皮質(zhì)激素的使用及對癥處理；（5）其他：酚妥拉明、吸入型一氧化氮（NO）。

3.2.2.病情觀察 在顱內(nèi)動脈瘤患者出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、躁動、紫紺和脈搏血氧飽和度（SpO2）下降時，及時報告醫(yī)生，并隨時關注肺部癥狀、體征及血氣的變化，必要時可予床旁胸片檢查或胸部CT掃描。排除原發(fā)性心肺腎疾患、輸液過多、誤吸等因素，以便于早期診斷早期治療，為成功搶救贏得寶貴的時間。在注重患者肺部、呼吸情況的同時，密切觀察與神經(jīng)系統(tǒng)相關內(nèi)容：神志瞳孔、意識、格拉斯哥評分、肌力、煩躁情況等。對于煩躁不安、劇烈疼痛者合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，丙泊酚、咪唑安定是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑，可以顯著降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓，有強勁的抗癲癇作用，從而減輕患者不適，提高患者舒適度［6-8］。強調(diào)病情觀察的準確性和及時性，一旦出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫的相關癥狀時應立即組織搶救。在呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定后應盡早急癥下行動脈瘤栓塞術，減少動脈瘤再次出血的概率［9］。

3.3.肺水腫的護理治療

3.3.1.呼吸機輔助呼吸 當有咳嗽、氣促、咯粉紅色泡沫痰及紫紺等肺水腫表現(xiàn)時，應立即清除呼吸道分泌物?？捎枰愿吡髁垦鯕馕?，必要時建立人工氣道，給予呼吸機輔助通氣，呼吸＞25次/min，動脈血氧分壓（PaO2）＜ 69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血氧飽和度（SaO2）＜90%，即應行機械通氣［10］。密切觀察咳嗽、痰液和呼吸情況、PaO2以及血氣變化。3例患者均在有效評估下給予呼吸機輔助呼吸，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。神經(jīng)源性肺水腫患者早期宜采用低通氣量（通氣量：6～8 ml/kg）、低氣道壓、高通氣頻率30～40次/min、高呼氣末正壓（PEEP）8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、高吸呼比1∶（1.0～1.5），高PEEP的目的不僅是機械性擴張小氣道和肺泡，更重要的是增加肺泡內(nèi)壓減少肺血流、抑制毛細血管滲漏，減輕肺及間質(zhì)充血水腫［11］。呼吸機輔助呼吸患者做好性約束鎮(zhèn)靜及保護性約束，防止拔除氣管插管。

3.3.2.氣道護理 3例患者均行氣管切開術，加強氣道管理，及時有效吸痰，根據(jù)CT結(jié)果或聽診雙肺呼吸音判斷患者痰液蓄積部位，生命體征平穩(wěn)者可采取體位引流方法進行有效呼吸道管理。及時行氣管切開雖是創(chuàng)傷性操作，但在術后肺部感染的控制上明顯優(yōu)于經(jīng)口腔插管。氣管切開者多飲水，防止因開放氣道后水分的蒸發(fā)，做好氣道的溫化和濕化，保持病室溫濕度適宜［12］。必要時采取俯臥位通氣改善患者肺功能。

3.3.3.神經(jīng)源性肺水腫患者的吸痰指征 （1）床旁聽到呼吸道痰鳴音或看到痰液噴出或肺部聽診聞及痰鳴音。（2）患者出現(xiàn)頻繁咳嗽或呼吸窘迫綜合征。（3）呼吸機：氣道壓力變化時，如定容控制呼吸出現(xiàn)氣道壓升高報警，定壓控制呼吸出現(xiàn)潮氣量不足報警。（4）監(jiān)護儀：心率增快或降低，或氧飽和度下降。（5）清醒患者主動示意吸痰。

3.3.4.呼吸功能訓練方法 （1）腹式呼吸法。（2）縮唇呼氣法。（3）呼吸功能訓練器：呼吸功能訓練器小巧、直觀，具有量化指標、操作方便、患者易于掌握的特點，依從性好，使用呼吸功能訓練器降低患者呼吸頻率，提高潮氣量和有效通氣量，可充分擴張胸廓和肺泡，有效預防術后肺不張［13］。手術后給予呼吸功能訓練器訓練可明顯改善肺功能，促進肺復張，減少術后并發(fā)癥。

3.4.循環(huán)系統(tǒng)的護理 （1）肺水腫可導致心臟負荷增加，咳紅色泡沫痰，出現(xiàn)心臟衰竭，應進行心功能監(jiān)測及有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并準確評估［14-15］。（2）搶救早期迅速建立2條以上靜脈通道，盡早行深靜脈置管，嚴格遵醫(yī)囑控制輸液速度及輸液量，記錄24 h液體出入量，在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負平衡（每日500 ml左右）。監(jiān)測尿量的變化同時密切監(jiān)測尿常規(guī)、腎小球濾過率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等變化。遵醫(yī)囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的不良反應。患者末梢循環(huán)差，注意保暖。

3.5.顱內(nèi)動脈瘤的護理

3.5.1.腦血管痙攣的預防 遵醫(yī)囑用藥以防止腦血管痙攣，尼莫同是高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，有效地預防和治療由于腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害［16］。給予尼莫同1 mg/h的24 h持續(xù)給藥，尼莫同對血管刺激較大，輸注過程中加強巡視、嚴密觀察血管有無刺激反應，有無疼痛及靜脈炎的發(fā)生。輸液方式選擇持續(xù)輸入，以維持有效恒定的血液濃度，利于發(fā)揮藥效。注意有無面色潮紅、心率增快、胸悶不適和血壓下降等不良反應。

3.5.2.腰大池引流護理 一般動脈瘤治療后需行腰大池引流置換腦脊液，引流量小于200 ml/d，防止過度引流造成顱內(nèi)壓降低［17］。密切觀察背部敷料有無腦脊液滲漏現(xiàn)象。

3.5.3.靜脈、動脈血栓的預防 有效的抗凝治療可防止血栓形成，對手術非常重要［18］。對于支架植入者術后常規(guī)欣維寧泵入，預防動脈血栓形成。一旦出現(xiàn)患者肢體偏癱、偏麻、意識改變等狀況應立即行腦血管造影檢查，必要時溶栓取栓治療。術后5 d左右改為阿司匹林、波立維口服，這類抗凝藥對胃有刺激性，一般安排在餐后服用。一些影響抗凝治療的因素，如含乙醇的飲料、復合維生素、維生素K等要避免服用?？鼓幱锌赡芤鸪鲅目赡埽⒁庥袩o牙齦出血、皮膚有無瘀斑等，還要定期查凝血功能［19］。下肢制動期間行氣壓治療，防止深靜脈血栓形成［20］。

3.5.4.快速康復 待患者撤離呼吸機、生命體征平穩(wěn)后盡早拔除尿管，防止泌尿系感染的發(fā)生。盡早拔除深靜脈置管。鼓勵行主動或者被動功能鍛煉。鼓勵盡早鼻飼飲食，建立胃腸功能，保持大便通暢，也是預防動脈瘤破裂出血的一大要素［12，21］。

結(jié)果

3例患者均成功救治，3例術前深度昏迷患者經(jīng)過有效救治與護理均神志清楚，生活完全自理。

討論

神經(jīng)源性肺水腫在臨床較少見，發(fā)病急，進展迅速，治療困難，病死率高達90%［22］。其發(fā)病機制尚未完全闡明，大多數(shù)學者認為，肺血管痙攣性收縮及肺毛細血管通透性增加是造成神經(jīng)源性肺水腫的主要因素［23-25］，常伴發(fā)心、肝、腎等多臟器功能損害。本文報道的患者均在顱內(nèi)動脈瘤破裂后致使顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生神經(jīng)源性肺水腫。本組患者的成功搶救，表明各相關科室職責分明，密切協(xié)作，采取高效的入院流程管理，運用救治能力強的團隊，在積極治療原發(fā)病的同時，加強對呼吸道、心功能等全身綜合診療及護理管理，能夠使患者得到優(yōu)質(zhì)的結(jié)局，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔［11］。