華水生 余希婧 黃和生 萬春虎

南昌市洪都中醫(yī)院小兒骨科，南昌 330006

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）作為兒童常見的畸形疾病之一，是一種嬰幼兒先天發(fā)育性的骨骼缺陷畸形［1］，臨床表現(xiàn)為髖臼發(fā)育異常、股骨頭半或全脫位［2］。目前，我國嬰幼兒人群的DDH發(fā)病率為0.07%～1.75%，發(fā)病的危險因素有子宮內(nèi)機械壓迫、家族遺傳史等［3］。研究顯示，不同年齡段的患兒適合不同的治療方案。1～6月齡DDH患兒盡量避免手術(shù)治療，而多選擇保守治療，是最佳治療時期；6～18月齡DDH患兒治療多采用閉合復(fù)位聯(lián)合石膏外固定法治療，在諸多石膏固定法中髖人體位石膏外固定法是臨床上最常用的固定方式［4-6］，研究表明，該石膏固定法能維持復(fù)位且減少復(fù)位后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生［7-9］。長期臨床實踐與大量文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，DDH患兒治療效果與其髖關(guān)節(jié)自身發(fā)育情況、干預(yù)手段（石膏固定方法、石膏固定時髖關(guān)節(jié)安全角度、石膏固定時間長短、石膏松緊等）的影響因素相關(guān)［9］。本研究采用內(nèi)容分析法研究嬰幼兒DDH文獻(xiàn)資料，分析、總結(jié)與6～18月齡患兒療效相關(guān)因素，以期實現(xiàn)該月齡DDH患兒療效影響的全要素分析，以此為基礎(chǔ)及觀察指標(biāo)進(jìn)行對照試驗獲得療效差異患兒，通過篩選最佳適應(yīng)證及改良髖人體位石膏外固定法，進(jìn)一步提升6～18月齡DDH的臨床療效。

基于內(nèi)容分析法探討6～18月齡DDH患兒療效的相關(guān)影響因素

1.方法描述

內(nèi)容分析法是一種從表面現(xiàn)象剖析內(nèi)在本質(zhì)的數(shù)據(jù)內(nèi)容分析方法［10］，從各文獻(xiàn)信息資料中提取并深入分析相關(guān)數(shù)據(jù)資源。本研究采用內(nèi)容分析法追蹤文獻(xiàn)，提取出影響6～18月齡DDH患兒療效相關(guān)因素，對因素深入分析后提出有關(guān)臨床治療的意見。研究步驟分別為篩選研究樣本、對納入樣本歸類編碼并獲取量化信息資源數(shù)據(jù)、深入剖析信息資源數(shù)據(jù)單元以及提煉相關(guān)結(jié)論。

2.文獻(xiàn)檢索

設(shè)定檢索范圍包括中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WF）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）和PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索主題詞為“嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”，檢索區(qū)間為從建庫至2022年10月1日，相關(guān)記錄154條，剔除3篇新聞報道、15篇專利介紹、12篇相似文獻(xiàn)、40篇不相關(guān)文獻(xiàn)，留下目標(biāo)樣本84條，見表1。

表1 嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良84條文獻(xiàn)樣本細(xì)分表

3.樣本分析

對編碼員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，了解類目的界定，掌握編碼規(guī)則。正式編碼前抽取一定文獻(xiàn)樣本，由編碼員進(jìn)行編碼，反復(fù)測試擬定的編碼規(guī)則，將有爭議的內(nèi)容調(diào)整，完善編碼規(guī)則，最后由2名編碼員將納入文獻(xiàn)中所有提及“嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”的相關(guān)因素進(jìn)行編碼。分析發(fā)現(xiàn)二級因素分為19種，一級因素分為人口社會學(xué)因素、病情評估因素、生物學(xué)信息因素與其他影響因素4大類。將各影響因素頻率出現(xiàn)一次統(tǒng)計為1，否則統(tǒng)計為0，見表2。

表2 嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的影響因素頻率統(tǒng)計表

4.信度檢驗

信度評價主要對統(tǒng)計的樣本因素進(jìn)行一致性評價，由2位評判者評判，評判均同意統(tǒng)計為1，否則統(tǒng)計為0。評判同意度計算公式：P=2U（/K1+K2），U為評判均同意欄目數(shù)，K1為甲評判者同意欄目書數(shù)，K2為乙評判者同意欄目數(shù)。信度檢測：L=（k×P）［/1+（n-1）×k］，L為信度，P為評判同意度，k為評判因子。設(shè)0.7為評判基準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計評判一致性比率為0.772 1，因此，本文內(nèi)容分析評判達(dá)到可接受基準(zhǔn)，見表3。

表3 信度評判統(tǒng)計表

基于雙向分析的閉合復(fù)位聯(lián)合髖人體位石膏外固定法治療6～18月齡DDH患兒適應(yīng)證的優(yōu)化研究

1.一般資料

回顧性選取2020年1月至2022年1月于南昌市洪都中醫(yī)院小兒骨科收治的采用閉合復(fù)位聯(lián)合改良后髖人體位石膏外固定法治療的DDH患兒40例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DDH西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②6～18月齡的患兒；③患兒家屬自愿參加臨床研究并簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他先天性疾病，如腦癱、唐氏兒、先天性脊柱裂等；②不能耐受麻醉；③療程未結(jié)束失訪；④治療試驗期間，受試者出現(xiàn)某些嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受觀察患兒；⑤未按規(guī)定時間內(nèi)行髖人體石膏固定制動，使其影響療效評價患兒。

2.干預(yù)方法

進(jìn)行常規(guī)髖人體位石膏外固定（髖關(guān)節(jié)屈曲95°～100°、外展40°～50°旋轉(zhuǎn)中立位，髖人體位石膏應(yīng)防止外展大于55°～60°）手法，并根據(jù)以上相關(guān)因素量表制定相應(yīng)觀察指標(biāo)。隨訪6個月，效應(yīng)指標(biāo)參照Mckay標(biāo)準(zhǔn)［11］，分為效應(yīng)應(yīng)答組（22例）和效應(yīng)無應(yīng)答組（18例）。數(shù)據(jù)分析方面通過雙向分析思路，即“對象特征→干預(yù)→療效”的正向分析明確治療方案的治療效果，以及“療效→干預(yù)→對象特征”的逆向分析比較分析效應(yīng)應(yīng)答人群與效應(yīng)無應(yīng)答人群的影響因素差異，以實現(xiàn)適應(yīng)證細(xì)化、優(yōu)化。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，3組及以上組間行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.結(jié)果

效應(yīng)應(yīng)答組中月齡＜12個月、性別（女）、T?nnis分度（Ⅰ度）、Grafb分型（D型）、髖臼指數(shù)≥35°、軟骨性髖臼位置頭側(cè)、髖臼內(nèi)組織（左右徑＜0.9 cm，前后徑＜1.5 cm，面積＜1.4 cm2）、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)池間隙＜6 mm、盂唇位置頭位、無盂唇肥大內(nèi)翻、股骨頭h/b比率＞0.1（同心復(fù)位）、股骨頭頸前傾角＜13°、股骨頭灌注改變類型（A型）、無圓韌帶延長肥厚、有骨化核顯影、血管分型（Ⅲ型）、復(fù)位前牽引時間≥14 d、復(fù)位后固定時間≤6個月的患兒例數(shù)均多于效應(yīng)無應(yīng)答組（均P＜0.05），提示具有上述要素特征對閉合復(fù)位聯(lián)合改良后髖人體位石膏外固定法治療應(yīng)答的影響可能性較大。此外，有關(guān)股骨頭寬度比因素的文獻(xiàn)丟失完整數(shù)據(jù)，無法獲取截斷值判斷。見表4。

討論

1.基于內(nèi)容分析法探討6～18月齡DDH患兒療效相關(guān)因素分析

⑴人口社會學(xué)因素。本研究結(jié)果顯示，影響6～18月齡DDH患兒療效的人口社會學(xué)因素有患兒的月齡和性別?；純涸慢g越小（＜12個月），療效越好，原因可能是患兒≥12個月時股骨頭骨化不完全，軟骨成分對股骨頭的缺血性改變極為敏感，更易發(fā)生病理改變影響療效［12］。女患兒較男患兒療效相對更好，原因可能是女孩關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，容易成功復(fù)位，且復(fù)位后關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力、股骨頭與髖臼間機械接觸壓力較男孩小。⑵病情評估因素。本研究結(jié)果顯示，影響6～18月齡DDH患兒療效的病情評估因素有患兒的T?nnis分度和Grafb分型，均是判斷患兒復(fù)位前脫位程度的標(biāo)準(zhǔn)病情分型評估。病情越輕（復(fù)位前脫位程度越輕），患兒療效越好。原因可能是脫位程度越高，越易發(fā)生病理改變影響療效［13］。⑶生物學(xué)信息因素。本研究結(jié)果顯示，影響6～18月齡DDH患兒療效的生物學(xué)信息因素有患兒的髖臼指數(shù)、軟骨性髖臼位置、髖臼內(nèi)組織、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)池間隙、盂唇位置、盂唇肥大內(nèi)翻、股骨頭h/b比率（是否為同心復(fù)位）、股骨頭寬度比、股骨頭頸前傾角、股骨頭灌注改變類型、圓韌帶延長肥厚和骨化核顯影。一系列生物學(xué)信息直接與股骨頭近端形態(tài)發(fā)育情況相關(guān)，如DDH患兒股骨頭覆蓋面積減少，髖臼承受應(yīng)力增加，受力集中于髖臼外側(cè)緣，頭臼同心性復(fù)位使關(guān)節(jié)接觸面積增大，主要受力區(qū)轉(zhuǎn)至髖臼頂周圍，可以刺激髖關(guān)節(jié)在正常生理環(huán)境下發(fā)育塑形；股骨頭骨化核顯影對股骨頭軟骨有保護作用，對股骨頭壞死有預(yù)防作用［14-15］；股骨頭頸前傾角增大，股骨頭受髖臼覆蓋面積減小，使身體的重力線和股骨持重線之間存在了扭矩，改變了力學(xué)傳遞系統(tǒng)的連續(xù)性，不利于髖關(guān)節(jié)力的傳遞，影響療效［16］。⑷其他影響因素。本研究結(jié)果顯示，影響6～18月齡DDH患兒療效的其他影響因素有患兒的血管分型、復(fù)位前牽引時間和復(fù)位后固定時間。閉合復(fù)位術(shù)前水平懸吊皮牽引主要目的在于松弛脫位髖關(guān)節(jié)的周圍肌群，從而減少復(fù)位后關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，增加股骨頭的血供，但過長時間的皮牽引亦有可能損傷股骨頭的供血動脈，從而影響療效［7，17］。固定時間過長易引起股骨頭近端形態(tài)改變，從而影響療效。有研究顯示，患兒石膏固定時間最好控制在6個月內(nèi)［18-19］。

2.基于雙向分析根據(jù)相關(guān)因素量表對髖人體位石膏外固定法適應(yīng)證進(jìn)行優(yōu)化研究

本研究結(jié)果顯示，髖人體位石膏外固定法適用范圍包括檢測髖臼指數(shù)≥35°、軟骨性髖臼位置頭側(cè)、髖臼內(nèi)組織左右徑＜0.9 cm、前后徑＜1.5 cm、面積＜1.4 cm2、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)池間隙＜6 mm、盂唇位置頭側(cè)、股骨頭h/b比率＞0.1（同心復(fù)位）、股骨頭頸前傾角＜13°、股骨頭灌注改變A型、有骨化核顯影、血管Ⅲ型、復(fù)位前牽引時間≥14 d的6～18月齡DDH患兒。不適用于盂唇肥大內(nèi)翻、非同心復(fù)位、圓韌帶延長肥厚、無骨化核顯影的6～18月齡DDH患兒。

綜上所述，臨床應(yīng)重視6～18月齡DDH患兒的相關(guān)影響因素，并進(jìn)一步探索未知影響因素及各因素組合影響的深度和寬度，優(yōu)化能有效治療6～18月齡DDH患兒的針對性治療方案。此外，本研究中有關(guān)股骨頭寬度比因素的文獻(xiàn)丟失完整數(shù)據(jù)，無法獲取截斷值判斷。因此，仍需對此進(jìn)一步進(jìn)行研究確證，并根據(jù)所有研究結(jié)果對髖人體位石膏外固定法進(jìn)行改良后開展新的隨機對照試驗研究以確證。

作者貢獻(xiàn)聲明華水生：醞釀和設(shè)計試驗，起草文章，獲取研究經(jīng)費；余希婧：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；黃和生：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)；萬春虎：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持