趙明智 曾福強(qiáng) 紀(jì)宗萍

中山市中醫(yī)院（廣東中山 528400）

瘢痕子宮是指由于剖宮產(chǎn)或其他子宮有創(chuàng)手術(shù)后，子宮在創(chuàng)口形成并留存一定量膠原蛋白等結(jié)締組織的狀態(tài)［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），是指產(chǎn)婦在上一次剖宮產(chǎn)后形成瘢痕子宮之后妊娠并通過陰道進(jìn)行分娩［2］。研究表明，由于上次剖宮產(chǎn)可增加多種胎盤異常如胎盤粘連、胎盤前置等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在VBAC妊娠過程中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，可帶來嚴(yán)重的后果［3］。既往研究表明，評(píng)估VBAC子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)常采用妊娠晚期子宮瘢痕厚度測(cè)量法［4］，該方法無創(chuàng)且相對(duì)較方便，但子宮瘢痕的厚度可能受到孕周、激素水平等因素的影響，因此仍存在一定的局限性。

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）［5］是指通過向病灶施加外力后，不同的組織由于具有不同的彈性系數(shù)從而形成不同的硬度圖像，根據(jù)圖像判斷病灶的硬度或彈性，并據(jù)此進(jìn)行疾病的診斷或預(yù)后評(píng)估，已被廣泛應(yīng)用于肝臟、乳腺等器官相關(guān)疾病診療中。

本研究選擇VBAC產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，利用UE技術(shù)測(cè)量子宮瘢痕的彈性，并結(jié)合子宮瘢痕的厚度分析VBAC與子宮破裂的關(guān)聯(lián)性，探索子宮瘢痕彈性在VBAC所致子宮破裂中的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值，旨在為預(yù)測(cè)VBAC產(chǎn)婦中發(fā)生子宮破裂提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

采用判斷抽樣的方法，選擇2020年1月—2021年12月在本院分娩的VBAC產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②全程在本院進(jìn)行產(chǎn)檢者；③上一次分娩采用剖宮產(chǎn)者；④分娩月齡≥37周者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①罹患其他疾病如子宮肌瘤、子宮畸形或曾行子宮手術(shù)者；②剖宮產(chǎn)次數(shù)＞1次者；③妊娠期間罹患嚴(yán)重妊娠疾病者；④血小板濃度異常者；⑤罹患其他疾病導(dǎo)致出血傾向者。本次研究在經(jīng)中山市中醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)為2022ZSZY-LLK-093-252）并取得研究對(duì)象的同意后開展。最終，本次研究共納入子宮破裂的VBAC產(chǎn)婦32例（子宮破裂組）、非子宮破裂的VBAC產(chǎn)婦90例（非子宮破裂組）。

1.2 方法

1.2.1 基本信息調(diào)查 通過醫(yī)院的住院病歷信息系統(tǒng)查詢研究對(duì)象的基本信息，如年齡、文化程度、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次、與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、是否出現(xiàn)子宮破裂等。其中，本研究中子宮破裂定義為妊娠晚期或分娩期間發(fā)生的子宮體或子宮下段發(fā)生破裂，包括完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。

1.2.2 妊娠晚期子宮瘢痕厚度的測(cè)量 參考陳潔等［6］，在妊娠晚期（≥37周）用腹部B超對(duì)研究對(duì)象行子宮瘢痕厚度測(cè)量：檢查前告知研究對(duì)象排空膀胱，使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的超聲診斷儀連接腹部凸陣探頭，并設(shè)定頻率為3.5～5 MHz，對(duì)子宮前壁下段瘢痕處進(jìn)行連續(xù)性觀察，選擇瘢痕處中回聲最薄處行縱切厚度的連續(xù)3次測(cè)量，并分別記錄厚度數(shù)據(jù)，取厚度數(shù)據(jù)的均值作為妊娠晚期子宮瘢痕的厚度。

1.2.3 妊娠晚期子宮瘢痕彈性的測(cè)量 參考鐘璐男等［7］，在妊娠晚期（≥37周）用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀行子宮瘢痕彈性的測(cè)量：在研究對(duì)象排空膀胱后，囑咐其取背側(cè)截石位，將5.0～8.0 MHz的經(jīng)陰道探頭放置在陰道前穹窿處，找到子宮前壁下段瘢痕處，分別在瘢痕回聲最薄處和正常子宮區(qū)域區(qū)各選擇1個(gè)約25 mm2的感興趣區(qū)域，并通過增加有規(guī)律的垂直震蕩壓力后獲得兩個(gè)區(qū)域的應(yīng)變系數(shù)（strain index，SI），計(jì)算瘢痕回聲最薄區(qū)/正常子宮區(qū)域的SI之比獲得兩者的應(yīng)變比（strain ratio，SR），并將SR定義為子宮瘢痕的彈性系數(shù)。當(dāng)SR＞1時(shí)，提示瘢痕區(qū)的SI大于正常子宮區(qū)域的SI。

1.3 質(zhì)量控制

本次研究的所有實(shí)施人員均經(jīng)過倫理學(xué)培訓(xùn)，嚴(yán)格保密研究對(duì)象的隱私信息?；拘畔姆置浜筒v信息系統(tǒng)導(dǎo)出后由專人整理并匯總至Excel 2007表格中，并由另一名人員反復(fù)核對(duì)。妊娠晚期子宮瘢痕厚度和彈性的測(cè)量由三名具有中級(jí)以上職稱的超聲醫(yī)生經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)后負(fù)責(zé)開展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 24.0。計(jì)數(shù)資料的組間比較用χ2檢驗(yàn)，研究子宮瘢痕厚度和彈性SI值對(duì)子宮破裂的預(yù)測(cè)作用采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息

122例VBAC產(chǎn)婦的基本資料見表1。子宮破裂組中年齡＞35歲、妊娠＞2次、與上次剖宮產(chǎn)間隔＜2年、新生兒體質(zhì)量≥3 kg、單層縫合者比例高于非子宮破裂組（P＜0.05）。

表1 122例VBAC產(chǎn)婦的基本情況 ［例（%）］

2.2 子宮瘢痕厚度和SI分別預(yù)測(cè)子宮破裂的ROC曲線分析

本次研究中1 2 2 例研究對(duì)象子宮瘢痕厚度的均值為（3.42±0.49）mm，SI的均值為（2.57±0.45）。子宮瘢痕厚度、子宮瘢痕SI以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮破裂的ROC工作曲線分析結(jié)果見表2。子宮瘢痕厚度結(jié)合子宮瘢痕SI值預(yù)測(cè)子宮破裂的ROC工作曲線分析結(jié)果中，曲線下面積A U C 高于單獨(dú)使用子宮瘢痕厚度（Z=7.61，P=0.041）和子宮瘢痕SI值（Z=25.86，P=0.025）。子宮瘢痕厚度、SI以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮破裂的ROC曲線見圖1。

圖1 子宮瘢痕厚度、SI 以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮破裂的ROC 曲線分析圖

表2 子宮瘢痕厚度和子宮瘢痕SI分別預(yù)測(cè)子宮破裂的ROC工作曲線分析結(jié)果

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，VBAC產(chǎn)婦中年齡≥35歲者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與VBAC產(chǎn)婦在35歲后激素水平和子宮的順應(yīng)能力發(fā)生改變有關(guān)［8］。吳萍［9］發(fā)現(xiàn)，妊娠次數(shù)、與上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間與子宮瘢痕的形成和子宮破裂有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，與上次子宮瘢痕剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間越短，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)就越高，與本研究的結(jié)果一致，這可能與子宮受到多次創(chuàng)傷和恢復(fù)時(shí)間不足有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)新生兒體質(zhì)量≥3 kg時(shí)，產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于VBAC產(chǎn)婦分娩前的新生兒體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，預(yù)防子宮破裂的發(fā)生。蘇秀梅等［10］認(rèn)為，單層縫合較雙層縫合而言增加了皮膚的緊致度，影響創(chuàng)口的血養(yǎng)供應(yīng)，因此更容易形成瘢痕并發(fā)生破裂，與本研究結(jié)果一致。

一般認(rèn)為，隨著孕周的增加，VBAC產(chǎn)婦的子宮下段承受的壓力會(huì)進(jìn)一步增加，到了妊娠晚期反復(fù)的宮縮作用可使子宮瘢痕進(jìn)一步拉長(zhǎng)、變薄，故妊娠晚期較妊娠早中期更容易發(fā)生子宮破裂，因此到了妊娠晚期（≥37周）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)VBAC產(chǎn)婦子宮瘢痕厚度的監(jiān)測(cè)［11］。然而，子宮瘢痕厚度雖然作為監(jiān)測(cè)子宮破裂和選擇分娩方式、剖宮產(chǎn)術(shù)式的有效參考，但不同的研究對(duì)于子宮瘢痕厚度預(yù)測(cè)子宮破裂的閾值尚存在較大的爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外亦尚未見有指南明確指出相關(guān)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)閾值［12］。國(guó)外Kok等［13］通過納入12個(gè)臨床研究的Meta分析后發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕厚度＜3.1 mm者較≥3.1 mm者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，而本研究發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕厚度＜3.05 mm時(shí)可以作為子宮破裂的預(yù)測(cè)閾值，且具有較高的約登指數(shù)和AUC，與Kok等的結(jié)果較接近，提示該指標(biāo)可能有一定的臨床篩查意義。Sharma等［14］認(rèn)為，VBAC發(fā)生子宮破裂主要與子宮瘢痕處的肌層厚度有關(guān)且更為準(zhǔn)確，而本次研究中僅考慮了子宮瘢痕的全層厚度，未單獨(dú)對(duì)子宮瘢痕肌層厚度進(jìn)行測(cè)量，在以后的研究中應(yīng)加強(qiáng)這一方面的研究。

王雪松［15］發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮組織被破壞的肌層會(huì)逐漸由增生的Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白纖維重塑，由此形成了子宮瘢痕，因此子宮瘢痕處較未經(jīng)手術(shù)的正常子宮下段更容易發(fā)生破裂。Seliger等［16］通過小樣本的VBAC產(chǎn)婦進(jìn)行肌肉和結(jié)締組織的彈性分析發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕的彈性與子宮下段破裂呈現(xiàn)較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。Fukuda等［17］認(rèn)為，超聲彈性成像技術(shù)可應(yīng)用于分析子宮瘢痕的彈性功能，而子宮瘢痕的彈性功能與子宮下段瘢痕的破裂有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。本次研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)量妊娠晚期子宮瘢痕的彈性成像SI值對(duì)于預(yù)測(cè)子宮破裂具有較高的約登指數(shù)和曲線下面積，與Seliger、Fukuda等結(jié)論一致，因此我們認(rèn)為利用彈性成像技術(shù)測(cè)量子宮瘢痕的彈性SI指數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)子宮破裂有積極的臨床意義。但是，由于本次研究中的測(cè)量指標(biāo)彈性成像SI值主要為VBAC產(chǎn)婦子宮瘢痕/正常子宮區(qū)域彈性之比，可能受到產(chǎn)婦自身的個(gè)體特征影響較大，因此在后續(xù)研究中建立更客觀、有效的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于推廣其應(yīng)用可能有積極意義。

本次研究中發(fā)現(xiàn)測(cè)量子宮瘢痕SI值聯(lián)合子宮厚度可有效提高超聲對(duì)于VBAC產(chǎn)婦子宮破裂的預(yù)測(cè)效能，具有一定的臨床應(yīng)用意義。但本次研究中僅考慮了子宮瘢痕處全層的厚度和彈性，且子宮瘢痕SI值受產(chǎn)婦自身特征影響較大，因此在以后的研究中尚需進(jìn)一步的論證。