曾曉峰 張 浩 范佳穎 黃燕清 李月燃 易 鋒

1 廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣東廣州 510180）

2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科（湖南長沙 410000）

3 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科（廣東廣州 510030）

4 廣州瑞派醫(yī)療器械有限責(zé)任公司（廣東廣州 510030）

宮腔鏡檢查可以準(zhǔn)確、直觀了解宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及病變的情況，而且還可以對病灶進行定位活組織檢查。宮腔鏡是公認的子宮內(nèi)疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。隨著陰道內(nèi)鏡技術(shù)的推廣及宮腔鏡器械的微型化，微創(chuàng)、無創(chuàng)的理念在門診宮腔鏡檢查和治療中得以充分體現(xiàn)。宮腔鏡檢查相比于經(jīng)陰道超聲及子宮輸卵管造影等技術(shù)手段有著更為直觀的視覺診斷效果［4］。然而，可重復(fù)使用的宮腔鏡系統(tǒng)價格昂貴，損壞后維修成本高，維護困難，限制了其在基層醫(yī)院和資源相對匱乏地區(qū)的使用。為進一步豐富門診宮腔鏡檢查業(yè)務(wù)手段，提高診斷的準(zhǔn)確性和便捷性，業(yè)界開始不同的嘗試與探索。一次性宮腔鏡設(shè)備的出現(xiàn)填補了日益增長的手術(shù)需求。本研究比較了一次性使用電子宮腔鏡與可重復(fù)使用的宮腔鏡用于門診宮腔鏡檢查的有效性與安全性，旨在為臨床宮腔鏡手術(shù)儀器的選擇提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

本試驗采用前瞻性、隨機、多中心試驗設(shè)計，在3間臨床試驗機構(gòu)（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）同時進行，均取得相應(yīng)的倫理委員會審批｛倫理批件號分別為C-2020-003-01、快20023、穗婦兒GCP（IEC）批字［2020］第5號｝，試驗前均獲得患者本人知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～75歲；（2）有性生活史；（3）門診醫(yī)生評估病情后需要實施宮腔鏡檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）月經(jīng)期或活動性子宮大量出血（出血量大于月經(jīng)量）者；（2）不能配合膀胱截石位者；（3）妊娠期者；（4）子宮頸瘢痕或其他原因不能充分?jǐn)U張者；（5）合并急性盆腔炎；（6）合并宮頸惡性腫瘤、生殖道結(jié)核未經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療者；（7）合并各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受者，包括但不限于肝腎功能不全、心肺功能不全者；（8）對試驗用醫(yī)療器械或?qū)φ沼冕t(yī)療器械組成成分、麻醉藥物過敏者；（9）近期（3個月內(nèi)）有子宮穿孔史、非宮腔鏡手術(shù)史者；（10）入組前30天曾參加其他臨床試驗者；（11）研究者認為不適宜參加本臨床試驗的其他情況。

1.4 試驗方法

按照區(qū)組隨機原則1∶1比例將患者分為試驗組和對照組。2組均運用陰道內(nèi)鏡技術(shù)在無麻醉狀態(tài)下實施宮腔鏡檢查術(shù)。

試驗組采用廣州瑞派醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的一次性電子宮腔鏡設(shè)備RP-G-C24（已醫(yī)療器械臨床試驗備案XK20190909WYX），見圖1。

圖1 一次性使用電子宮腔鏡結(jié)構(gòu)圖

對照組采用卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司制造的宮腔電切鏡及附件（國械注進20163225157）。

盲法：由于試驗用一次性電子宮腔鏡與對照用宮腔鏡外觀差異明顯，無法實施盲法，故本臨床試驗采用開放性設(shè)計。

1.5 樣本量計算

本臨床試驗為試驗組與對照組比例為 1∶1 的陽性平行對照試驗，以影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率為主要評價指標(biāo)。根據(jù)臨床專家經(jīng)驗，對照用醫(yī)療器械的影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率可達95%。研究者與統(tǒng)計人員考慮臨床實際可能存在的誤差，設(shè)定臨床非劣效界值δ=10%。以對照組設(shè)定參數(shù)如下：α=0.025（單側(cè)），檢驗效能 Power（1--β）=0.8，采用PASS 11進行計算，計算結(jié)果顯示每組需納入受試者74例，共148例。預(yù)計臨床試驗過程中可能脫落的病例約為10%以及試驗中心的樣本分配和隨機要求，每組樣本量擴大為84例，共計樣本量為168例。每個臨床試驗機構(gòu)納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者56例（對照組28例，試驗組28例）。試驗組中2例患者因月經(jīng)來潮退出臨床試驗；對照組中1例因性生活未避孕退出臨床試驗，1例因拒絕參與臨床試驗而退出。

1.6 有效性評價指標(biāo)

1.6.1 主要有效性評價指標(biāo) 記錄2組影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率，即符合臨床診斷要求的受試?yán)龜?shù)占宮腔鏡檢查總病例數(shù)的百分比。當(dāng)宮腔所有部位均清晰可見被認為該受試者的影像符合臨床診斷要求。計算2組符合率的差值d，并計算d的95%區(qū)間，若d的95%區(qū)間下限大于給定非劣效界值（S=-10%），則說明非劣效結(jié)論成立，可認為試驗組非劣效于對照組，即本臨床試驗結(jié)果合格。反之，若d的 95%區(qū)間下限小于（或等于）非劣效界值，則說明在目前樣本量條件下，尚不能證明試驗組非劣效于對照組，即臨床試驗結(jié)果不合格。

1.6.2 次要有效性評價指標(biāo) 記錄2組操作性能評分，評估內(nèi)容包括：使用是否容易掌握、進鏡是否順暢、退鏡是否順暢、產(chǎn)品密封性、視野范圍是否足夠大。

1.7 安全性評價指標(biāo)

記錄兩組不良事件發(fā)生率，不良事件指在臨床試驗過程中出現(xiàn)的不利的醫(yī)學(xué)事件，無論是否與試驗用醫(yī)療器械相關(guān)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SAS 9.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。非劣效檢驗選擇全分析集。符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料之間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，采用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征及病史相關(guān)特征

人口學(xué)特征統(tǒng)計顯示，試驗組和對照組在年齡、身高、體質(zhì)量、有無合并癥、有無子宮相關(guān)手術(shù)史等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 人口學(xué)特征 （n=82）

2.2 影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率

試驗組和對照組術(shù)中圖像見圖2。結(jié)果表明，試驗組臨床診斷要求符合率98.78%（80/82），對照組臨床診斷要求符合率100%（82/82）。試驗組與對照組的臨床診斷要求符合率的差值為-1.22%，計算試驗組和對照組符合率差值的95%可信區(qū)間下限為-3.60%，大于非劣效界值-10.00%，滿足合格標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率的非劣效檢驗 %

圖2 試驗組圖像（A-F），對照組圖像（a-f）

2.3 操作性能評分

結(jié)果表明，運用一次性電子宮腔鏡進行宮腔鏡檢查術(shù)，操作簡單，進鏡、退鏡順暢，產(chǎn)品密封性好，無明顯漏水、漏氣現(xiàn)象，鏡下視野足夠大。操作者的操作性能評分高，試驗組與對照組之間的操作性能評比較分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 不良事件發(fā)生率

試驗組不良事件發(fā)生率11.0%（9例，9件），其中頭痛3例、腰痛2例、上呼吸道感染2例、人流綜合征1例、蛋白尿1例；嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為1.2%（1例，1件）；嚴(yán)重不良事件為蛋白尿，患者經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院。對照組中不良事件發(fā)生率為9.8%（8例，9件），其中腰痛2例、疼痛2例、白細胞降低1例、頭暈1例、腹脹1例，胃部不適伴頭暈1例；無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。不良事件發(fā)生率和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率在組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短等優(yōu)點，符合微創(chuàng)、無創(chuàng)化手術(shù)理念，是婦科醫(yī)生必備的基本技能。宮腔鏡檢查可在直視下對宮腔及宮頸管進行全面觀察，而且還可以對病灶進行定位活檢，是公認的宮內(nèi)疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。相較于經(jīng)陰道超聲及子宮輸卵管造影等技術(shù)手段，宮腔鏡檢查有著更為直觀的視覺診斷效果。雖然宮腔鏡檢查在宮內(nèi)疾病的診斷中有著許多優(yōu)勢，但檢查過程中的疼痛感及焦慮感使其在在臨床上的運用曾一直受到許多限制。研究表明，宮腔鏡檢查過程65%的受檢者存在焦慮感［5］。2020年來自巴西的一項涉及489例女性患者的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查術(shù)中有41.7%的患者VAS評分≥4分；58.3%的患者平均狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表評分＞40分［6］。直到目前，仍有部分婦科醫(yī)生和患者認為在無麻醉下行門診宮腔鏡操作會使患者更加痛苦，因此更傾向于選擇傳統(tǒng)的診斷性刮宮等方式［7］。

隨著門診宮腔診斷業(yè)務(wù)需求量不斷上升，便捷、快速、高效安全的門診宮腔鏡逐漸被重視起來。1995年Bettocchi首次提出了陰道內(nèi)鏡檢查法［8］，此后逐漸被業(yè)界認可和推廣。陰道內(nèi)鏡技術(shù)又稱為“非接觸性”宮腔鏡檢查術(shù)，是指在宮腔鏡檢查中不放置陰道窺器、不鉗夾宮頸、不擴張宮頸、不探宮深，在直視下置入宮腔鏡，仔細觀察陰道、穹隆、宮頸、宮頸管及宮腔，具有“超微創(chuàng)”的特點，最大程度地減輕了受術(shù)者的疼痛和不適感［9］。尤其適用于一些特殊人群，如幼女、無性生活女性，可在不損傷處女膜的前提下完成宮腔鏡操作［10-12］。2020年彭燕蓁等［3］的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，與宮腔鏡檢查術(shù)相比，采用陰道內(nèi)鏡技術(shù)可以明顯降低患者的VAS評分、縮短手術(shù)時間、提高術(shù)者及患者滿意度；而并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有明顯差異。因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會都建議門診行宮腔鏡檢查時可以考慮應(yīng)用陰道內(nèi)鏡技術(shù)［13］。

然而，可重復(fù)使用的宮腔鏡系統(tǒng)價格昂貴，損壞后維修成本高，維護困難，極大地限制了其在基層醫(yī)院和資源相對匱乏地區(qū)的使用?？芍貜?fù)使用的宮腔鏡需要專人進行清洗、消毒、保存，顯著增加了人力成本。隨著使用時間的延長，可重復(fù)使用宮腔鏡發(fā)生故障的可能也隨之增加。除此之外，消毒失敗將直接導(dǎo)致患者之間的交叉感染。為了更好地解決以上問題，一次性使用的電子宮腔鏡應(yīng)運而生。相較于重復(fù)使用的宮腔檢查鏡，一次性使用電子宮腔鏡優(yōu)點在于：①產(chǎn)品一次性使用，針對特殊傳染病患者能避免交叉感染；②免清潔、免消毒，無需承擔(dān)鏡體折損、維修；③方便，即拆即用，即用即拋；小巧輕便，多場地適用，能夠真正做到在診室進行宮腔鏡檢查及教學(xué)，包括到基層、偏遠地區(qū)進行宮腔鏡檢查，滿足門診“即看即治”的要求；④高效，無需等待鏡體消毒，能實現(xiàn)高效手術(shù)連臺，節(jié)省時間成本；⑤節(jié)省人工成本、倉儲成本；目前，多數(shù)國產(chǎn)的一次性使用電子宮腔鏡具有良好的操控性。由廣州瑞派醫(yī)療器械有限責(zé)任公司研制的一次性使用電子宮腔鏡（RP-G-C24）由手柄、器械通道、注水通道、鏡體和先端部組成。在進行宮內(nèi)疾病診斷的過程中，具備圖像及視頻獲取功能。其光學(xué)成像的原理是：光源對所檢查或手術(shù)部位照明后物體成像在CMOS光敏面上，并將光信號轉(zhuǎn)化成電信號，由電纜傳輸至信號處理芯片還原后顯示在顯示器上。其工作長度約270 mm，直徑約5.5 mm。相較于目前臨床上廣泛使用Bettochi檢查鏡鏡體（工作長度約300 mm，外鞘4.3 mm/5.0 mm）直徑稍大。但其為一體式設(shè)計，不需要配合檢查鞘使用，因此兩者在進行宮腔鏡檢查時進入宮腔內(nèi)的器械直徑相近。

本研究中，試驗組臨床診斷要求符合率98.78%（80/82），對照組臨床診斷要求符合率100%（82/82）。試驗組與對照組的臨床診斷要求符合率的差值為-1.22%，計算試驗組和對照組符合率差值的95%可信區(qū)間下限為-3.60%，大于非劣效界值-10.00%，滿足合格標(biāo)準(zhǔn)。一次性使用電子宮腔鏡在門診宮腔鏡檢查過程中能獲取清晰的宮腔圖像，提供真實、可靠的宮腔鏡檢查結(jié)果。此外，運用一次性電子宮腔鏡進行宮腔鏡檢查術(shù)中操作簡單，進鏡、退鏡順暢，產(chǎn)品密封性好，無明顯漏水、漏氣現(xiàn)象，鏡下視野足夠大。操作者的操作性能評分高，試驗組與對照組之間的操作性能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此，在無麻醉情況下一次性使用電子宮腔鏡結(jié)合陰道內(nèi)鏡技術(shù)進行宮腔鏡檢查術(shù)是可行的，可以認為實驗用一次性使用電子宮腔鏡在圖像獲取和操作性能上與對照用醫(yī)療器械相當(dāng)。

本研究中試驗組和對照組均采用陰道內(nèi)鏡技術(shù)實施宮腔鏡檢查術(shù)，試驗組和對照組檢查成功率均為100%（82/82）。試驗組不良事件發(fā)生率11.0%（9例，9件），其中考慮與試驗用器械相關(guān)的不良事件為人工流產(chǎn)綜合征（1例/1.2%）。嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為1.2%（1例，1件），嚴(yán)重不良事件為蛋白尿，考慮與試驗用器械可能無關(guān)，患者經(jīng)評估后予住院治療后好轉(zhuǎn)，患者未退出臨床試驗。對照組中不良事件發(fā)生率9.8%（8例，9件），無嚴(yán)重不良事件發(fā)生0%（0例，0件）。不良事件發(fā)生率和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率的組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明實驗用一次性使用電子宮腔鏡進行陰道內(nèi)鏡下宮腔鏡檢查安全性良好，與已經(jīng)上市并在臨床廣泛運用的、可重復(fù)使用的宮腔鏡安全性相似。

本試驗采用前瞻性、隨機、多中心試驗設(shè)計，將一次性使用電子宮腔鏡與臨床廣泛運用的、可重復(fù)使用的電子宮腔鏡進行比較，結(jié)果顯示一次性使用電子宮腔鏡成像質(zhì)量非劣于可重復(fù)使用的電子宮腔鏡，兩者操作性能及不良事件發(fā)生率相近。

因此，一次性使用電子宮腔鏡用于提供患者子宮內(nèi)圖像，整體性能與可重復(fù)使用的電子宮腔鏡相當(dāng)，并且安全性好。實驗用一次性使用電子宮腔鏡的使用性能滿足臨床宮腔鏡手術(shù)的需求，可作為一種有效的宮腔鏡技術(shù)補充手段。