夏圣杰 周巧蓮 史柏強(qiáng) 鄧 理 鄧君樸

(1.江蘇省宜興市中醫(yī)院腎外科,江蘇 宜興 214200;2.江蘇省宜興市中醫(yī)院中藥房,江蘇 宜興 214200;3.江蘇省宜興市中醫(yī)院中醫(yī)外科,江蘇 宜興 214200)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthitis,AGA)是因嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致晶體性關(guān)節(jié)疾病,其發(fā)病迅速,臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙等[1]。西醫(yī)對于AGA多采用抗痛風(fēng)藥物、非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素等對癥治療,雖然短期內(nèi)能迅速緩解癥狀,但易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、心血管事件等不良反應(yīng)[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,AGA主要是因濕熱蘊(yùn)結(jié)所致,治當(dāng)清熱祛濕、活血通絡(luò)[4]。2019年3月至2022年3月,我們采用清熱祛濕通絡(luò)方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA 53例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療51例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部104例均為江蘇省宜興市中醫(yī)院腎外科收治的濕熱蘊(yùn)結(jié)證AGA患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,治療組53例,對照組51例。2組性別、年齡、病程、受累關(guān)節(jié)等一般資料情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟確定的AGA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～64歲,病程<48 h,1周內(nèi)未服用過相關(guān)治療藥物;患者知情同意并自愿參加本研究,簽署知情同意書,經(jīng)過江蘇省宜興市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他關(guān)節(jié)疾病者;繼發(fā)性痛風(fēng)者;合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全,或神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;對本研究所用藥物過敏者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。秋水仙堿片(廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H19999064)0.5 mg,每日2次口服;塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193414)200 mg,每日2次口服。同時(shí)參照《2016中國痛風(fēng)診療指南》[7]中相關(guān)內(nèi)容給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括飲食控制(低嘌呤、低熱量飲食,禁食動物內(nèi)臟及海鮮)、飲水管理(每日飲水量>2000 mL)、患肢管理(預(yù)防患處關(guān)節(jié)受濕、受寒,臥床時(shí)抬高患肢)等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱祛濕通絡(luò)方治療。藥物組成:土茯苓20 g,大黃15 g,紫花地丁10 g,蒲公英10 g,山慈菇10 g,秦皮10 g,秦艽10 g,蒼術(shù)10 g,黃柏10 g,茵陳10 g,芒硝10 g,甘草6 g。腫痛甚者加乳香10 g、烏梢蛇10 g;熱甚者加連翹10 g;納少、腹?jié)M、便糖者加石菖蒲10 g、白豆蔻10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療1周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)發(fā)熱按照癥狀表現(xiàn)分別評為0、2、4、6分,口渴、小便短黃、心煩不安按照癥狀表現(xiàn)分別評為0、1、2、3分,評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血尿酸(UA)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化情況。③比較2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平變化情況。④ 觀察比較2組治療期間腹痛腹瀉、惡心嘔吐、食欲不振、肢體麻木、尿血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:患者癥狀及體征完全消失或明顯改善,中醫(yī)癥狀評分減少≥95%;顯效:患者癥狀及體征有改善,中醫(yī)癥狀評分減少≥70%,<90%;有效:患者癥狀及體征有所好轉(zhuǎn),中醫(yī)癥狀評分減少≥30%,<70%;無效:患者癥狀及體征無改善甚至加重,中醫(yī)癥狀評分減少<30%。總有效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.23%(51/53),對照組總有效率84.31%(43/51),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)發(fā)熱、口渴、小便短黃、心煩不安評分及總分均降低(P<0.05),且治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)發(fā)熱、小便短黃評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平均降低(P<0.05),且治療組治療后UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平變化比較

2.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平均降低(P<0.05),且治療組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平變化比較

2.5 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率13.21%(7/53),對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率29.41%(15/51),治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

AGA屬于一種炎性反應(yīng)性疾病,主要是由于尿酸鹽積聚于關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨等引起的組織病損及炎性反應(yīng)。隨著社會生活水平的不斷提高及人們生活方式的改變,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[9]。研究表明,多種炎癥信號通路的激活會誘導(dǎo)AGA患者體內(nèi)相關(guān)促炎因子的過量表達(dá),持續(xù)的炎癥浸潤和尿酸沉積也會誘發(fā)血液高凝狀態(tài),導(dǎo)致病情纏綿難愈,因此抑制炎癥反應(yīng),降低尿酸水平,改善血液循環(huán)是治療AGA的關(guān)鍵靶點(diǎn)[10-11]。對于AGA,我國指南推薦及早使用非甾體抗炎藥、低劑量秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等對癥治療,雖然短期療效較好,但長期應(yīng)用毒副反應(yīng)較大,且有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12-13],而中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念及辨證論治,因此中西醫(yī)結(jié)合增效減毒是目前治療AGA研究的熱點(diǎn)。

AGA屬中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹證”“白虎歷節(jié)風(fēng)”等范疇。《格致余論·痛風(fēng)論》有云:“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,汗?jié)崮凉?。”說明痛風(fēng)由自身內(nèi)熱、外感寒濕所致?！额愖C治裁》有云:“痛風(fēng)……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分,久則化熱致痛?！薄毒霸廊珪酚性?“自內(nèi)而至者,以肥甘過度,酒醴無節(jié)……致令熱壅下焦,走注足脛,而日漸腫痛?！闭f明痛風(fēng)與外感風(fēng)寒、飲食不節(jié)等有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家也有“似風(fēng)非風(fēng),責(zé)諸濁毒兼滯”“熱血得寒,瘀濁凝澀”等觀點(diǎn)[14]。故可見外感風(fēng)寒濕邪是痛風(fēng)誘發(fā)的外在因素,飲食不節(jié)導(dǎo)致濕熱內(nèi)生是痛風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在原因,濕熱蘊(yùn)結(jié),流注關(guān)節(jié),蓄積成結(jié),痹阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血凝滯,不通則痛。故臨床治療當(dāng)以清熱利濕、泄?jié)峄?、通?jīng)活絡(luò)為根本法則。我們所用清熱祛濕通絡(luò)方中,土茯苓解毒祛濕,通利關(guān)節(jié);大黃瀉火涼血,攻積導(dǎo)滯,散瘀通經(jīng),二者共為君藥,可清熱祛濕,活絡(luò)關(guān)節(jié)。紫花地丁、蒲公英清熱解毒,涼血消腫;黃柏清熱燥濕,瀉火解毒;山慈姑清熱解毒,化痰散結(jié),四者共為臣藥,可助君藥清熱解毒之功,也能燥濕散結(jié)。秦皮清熱燥濕;秦艽清濕熱,祛風(fēng)濕,止痹痛;蒼術(shù)燥濕健脾,辟穢化濁,祛風(fēng)散寒;芒硝潤燥軟堅(jiān),清熱消腫;茵陳清熱利濕,五者共為佐藥,能輔助君臣清熱利濕之功。甘草補(bǔ)脾益氣,緩急止痛,當(dāng)為使藥。君臣有序,相與宣攝,可達(dá)成清熱解毒、利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)的目的?；跀?shù)據(jù)挖掘技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)藥理研究表明,土茯苓可通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)、前列腺素內(nèi)過氧化物合成酶2(PTGS2)信號通路,拮抗痛風(fēng)炎癥反應(yīng)[15];紫花地丁主要提取物(黃酮、蒽醌類、皂苷類)可通過下調(diào)前列腺素E2、一氧化氮,抑制足趾腫脹模型大鼠炎性損傷[16];黃柏、蒼術(shù)能呈劑量依賴性地抑制AGA模型大鼠關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α表達(dá)[17];本研究結(jié)果顯示,治療組治療后總有效率高于對照組(P<0.05),不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),中醫(yī)癥狀關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)發(fā)熱、小便短黃評分及總分均低于對照組(P<0.05),說明聯(lián)合清熱祛濕通絡(luò)方治療能明顯改善患者中醫(yī)癥狀,提高治療效果,且能減少西藥治療所致不良反應(yīng)的發(fā)生。

高尿酸血癥是AGA發(fā)病的基礎(chǔ),尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔中,會破壞細(xì)胞溶酶體,促進(jìn)炎癥因子的釋放。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)敏感而非特異性標(biāo)志物,AGA發(fā)作時(shí)CRP表達(dá)可明顯升高[18]。IL-1β為炎性痛覺過敏因子,可通過中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶信號通路,誘導(dǎo)其他炎性因子的釋放,參與AGA的發(fā)病過程[19]。TNF-α可通過抑制成骨細(xì)胞生成、刺激破骨細(xì)胞分泌過氧化酶等途徑,參與AGA病理過程[20]。尿酸鹽過多存在于血液中,自然會影響血液成分及理化性質(zhì),導(dǎo)致血液流變學(xué)改變,表現(xiàn)為“濃、黏、聚、凝”等高凝狀態(tài)[21]。本研究結(jié)果顯示,治療組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)UA、ESR、CRP、IL-1β及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及全血還原黏度水平均低于對照組(P<0.05),說明聯(lián)合清熱祛濕通絡(luò)方治療能進(jìn)一步降低患者UA水平,控制炎性反應(yīng),改善患者血液高凝狀態(tài),促進(jìn)局部血液循環(huán)。

綜上所述,清熱祛濕通絡(luò)方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA療效確切,可有效改善患者中醫(yī)癥狀,降低UA水平,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,其作用機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)、改善血液流變學(xué)指標(biāo)有關(guān)。