劉娜娜 張欣梅 部翰明 汪燕燕

(1.寧夏醫(yī)科大學2022級碩士研究生,寧夏 銀川 750001;2.寧夏醫(yī)科大學附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科,寧夏 銀川 750001)

糖尿病性骨質疏松(diabetic osteoporosis,DOP)是指糖尿病并發(fā)骨量降低,骨組織顯微結構受損,骨脆性增加,易于骨折的一種全身性代謝性骨病[1]。研究顯示,我國糖尿病患病率呈持續(xù)增長趨勢,從1980年第一次大規(guī)模流行病學調(diào)查的0.67%到2015—2017年的11.2%,其中50%的糖尿病患者合并有DOP[2]。DOP治療難度大、預后差、骨折幾率高,可使患者的身體健康和生活質量受到嚴重影響。目前,西醫(yī)對DOP的治療仍存在局限性,僅限于使用降糖藥聯(lián)合抗骨質疏松藥等,價格昂貴且療效不明確。近年來,中醫(yī)藥憑借辨證論治的優(yōu)勢在DOP防治方面的作用日益突出,具有未病先防、標本兼治的特點,與西藥聯(lián)合使用可效起到減毒增效的作用[3]?，F(xiàn)就有關運用補腎活血法治療DOP的研究進展,綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學認為,糖尿病屬于“消渴”“脾癉”范疇,而骨質疏松通常被定義為“骨痿”“骨痹”“骨枯”等。關于DOP的病因病機,在中醫(yī)古籍中已有相關論述,著名醫(yī)家李東垣首先提出“陰火”學說,認為是由于飲食或生活方式不當,造成脾腎虧虛,津血不足,久虛成實致“陰中伏火”,日久濕、熱、瘀、毒蘊結而致病[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對其有更加深入且全面的認識。李富震等[5]通過對相關文獻的研究,提出DOP病機初為陰虛燥熱或氣陰(血)不足,久則腎陰陽兩虛,且多脾腎同病,臨床以補腎健脾為主要治則,佐以化痰活血等祛邪之法。季兵教授臨床對于DOP多從腎虛血瘀論治,認為DOP的主要病機為腎虛,初起腎陰虧虛,日久陰損及陽,致腎陰陽兩虛,久虛成瘀,瘀血既是病理產(chǎn)物,也是重要的致病因素,治療常以補腎活血為主[6]。吉海旺教授亦認為,DOP是在消渴病的基礎上發(fā)展而來,具有“久病多虛、久病多瘀、久病傷腎、久病及骨”的特點,腎虛血瘀是其主要病機,治療時應“虛瘀同治”,強調(diào)以補腎活血為主。齊曉曄等[8]提出DOP的病位在骨絡,絡脈瘀阻、絡虛不榮是DOP發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。綜上所述,DOP病位主要在腎、脾胃、肝、骨絡,基本病機為本虛標實,本虛以腎虛為主,或兼有氣血(陰)兩虛、陰虛燥熱、脾胃虧虛,標實以血瘀為主,或兼痰濕等實邪,病程日久,虛實夾雜,故臨床治療以補腎活血為主要治則[9]。

2 臨床研究

2.1 自擬方治療 李娜等[10]采用骨痿方(藥物組成:狗脊、骨碎補、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、熟地黃、黃芪、陳皮、白術、鹿角霜、獨活、知母)聯(lián)合碳酸鈣D3片治療DOP脾腎兩虛兼血瘀證30例,并與單獨采用碳酸鈣D3片治療30例對照觀察。結果:治療組總有效率90.00%,對照組總有效率66.67%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后骨密度值(BMD)及骨源性堿性磷酸酶(NBAP)水平均高于對照組(P<0.05)。劉菊[11]采用補腎活血方(藥物組成:女貞子、墨旱蓮、仙茅、淫羊藿、枸杞、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、巴戟天、當歸、丹參、骨碎補)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年DOP 100例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療100例對照觀察。結果:治療組總有效率96%,對照組總有效率75%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后BMD、總骨Ⅰ型前膠原N端肽(PINP)及T值水平均高于對照組(P<0.05),β膠原特殊序列及骨鈣素BGP水平均低于對照組(P<0.05),提示補腎活血方可有效改善DOP患者BMD和骨代謝水平。房其軍等[12]采用補腎活血方(藥物組成:龜甲、骨碎補、補骨脂、杜仲、當歸、川牛膝、熟地黃、川芎、赤芍、黃柏、白術)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療DOP 28例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療28例對照觀察。結果:治療組治療后疼痛視覺模擬疼痛法(VAS)評分、β-I型膠原羧基端肽(β-CTX)、BMD及PINP水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05。熊和平等[13]采用補腎活血方(藥物組成:黃芪、熟地黃、補骨脂、淫羊藿、三七、丹參、法半夏、巴戟天、枸杞子、骨碎補、煅牡蠣)聯(lián)合碳酸鈣D3片治療DOP 29例,并與單純采用碳酸鈣D3片治療29例對照觀察。結果:治療組總有效率72.41%,對照組總有效率44.80%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后BMD水平高于對照組(P<0.05)。程孝雨[14]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用補腎活血方(藥物組成:生甘草、延胡索、當歸、丹參、山藥、黃芪、杜仲、牛膝、骨碎補、菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿、熟地黃)聯(lián)合治療DOP 43例,并與單純聯(lián)合二甲雙胍片治療43例對照觀察。結果:治療組總有效率93.02%,對照組總有效率74.42%。治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后腰椎BMD水平高于對照組(P<0.05)。王斌等[15]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用補腎健脾活血湯(藥物組成:熟地黃、生黃芪、杜仲、鹿角膠、枸杞子、知母、丹參、川牛膝)治療DOP 43例,并與加用阿侖膦酸鈉治療43例對照觀察。結果:治療組總有效率93.02%,對照組總有效率72.09%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥狀評分、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清鈣及BMD水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 中成藥治療 梁爽等[16]采用金天格膠囊聯(lián)合骨化三醇軟膠囊治療DOP 50例,并與單純采用骨化三醇軟膠囊治療50例對照觀察。結果:治療組總有效率92.0%,對照組總有效率76.0%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥狀評分、ALP及骨鈣素(BGP)水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。羅娟等[17]采用阿托伐他汀聯(lián)合強骨膠囊治療DOP 50例。結果顯示,治療后患者FPG、2 hPG、HbA1c及疼痛VAS評分均明顯下降(P<0.05),BMD水平明顯升高(P<0.05)。安娟等[18]采用六味地黃丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療DOP 30例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。結果:治療組總有效率93.3%,對照組總有效率66.7%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后血糖指標及骨代謝指標改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。張海英等[19]采用蓯蓉健腎丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腎陽虛型老年DOP 34例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療34例對照觀察。結果:治療組總有效率94.1%,對照組總有效率82.4%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后BMD、血鈣、BGP及BALP水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 中醫(yī)外治法治療 馮艷華等[20]采用功能鍛煉輔助針灸推拿(取穴:脾俞、阿是穴、腎俞、氣海俞、秩邊、環(huán)跳、夾脊穴,少陽經(jīng)癥狀明顯者加陽陵泉、絕骨、陽交,太陽經(jīng)癥狀明顯者加委中、殷門、承山)治療DOP 110例。結果:顯效48例,有效58例,無效4例,總有效率96.4%。聶焱等[21]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用溫和灸背俞穴(取穴:脾俞、腎俞)治療DOP 30例,并與加用碳酸鈣D3片治療30例對照觀察。結果:治療組治療后BMD、疼痛VSA評分、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP-5b)及BGP水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。唐宏智等[22]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用玉液湯聯(lián)合溫針灸(取穴:膻中、中脘、氣海、京門、三陰交、足三里、太溪、腎俞)治療DOP 44例,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療44例對照觀察。結果:治療組總有效率88.6%,對照組總有效率70.4%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后骨代謝指標、糖脂代謝指標及血液流變學指標改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 實驗室研究

現(xiàn)代藥理學研究證實,中藥具有多成分、多靶點、多種藥理作用治療疾病的特點,補腎活血類中藥主要通過改善胰島素抵抗、改善骨代謝、抗炎、抗氧化應激等多種方式防治DOP。

3.1 復方研究 張賢梅等[23]觀察研究糖松康合劑(藥物組成:生龍骨、生牡蠣、桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿、黃柏、天花粉)對DOP模型大鼠的治療作用。結果顯示糖松康合劑治療DOP的作用機制與調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子-1(IGF-1)及胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)表達有關。許建國等[24]觀察補腎健脾活血湯(藥物組成:熟地黃、杜仲、生黃芪、枸杞子、鹿角膠、丹參、知母、川牛膝)對DOP模型大鼠骨代謝的影響。結果顯示補腎健脾活血湯能夠明顯降低模型大鼠的血糖、血磷及ALP水平,改善胰島素抵抗,并可明顯增加骨密度。粟麟等[25]觀察研究壯骨方(藥物組成:淫羊藿、枸杞、黃芪、骨碎補、杜仲、牛膝、山藥、白術、丹參、田七、甘草)對DOP模型大鼠的骨質疏松進程的干預作用。結果顯示壯骨方通過升高血清IGF-1水平,降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,促進骨形成,抑制骨吸收,進而影響DOP病情進展。焦穎華等[26]觀察研究仙靈骨葆膠囊對糖尿病模型大鼠骨代謝的影響。結果顯示仙靈骨葆組能夠促進大鼠骨組織Wnt3a、β-連環(huán)蛋白(β-catenin)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2的表達,通過Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路介導對糖尿病大鼠骨代謝的保護作用。

3.2 單藥研究 李永華等[27]觀察研究葛根素注射液對DOP模型大鼠的治療作用。結果顯示經(jīng)葛根素注射液治療后DOP大鼠的骨細胞形態(tài)病理改變減少,新骨形成增多,軟骨下區(qū)骨細胞核固縮,破骨細胞生長活躍,空骨陷窩明顯,提示葛根素注射液可以促進恢復破骨/成骨活性的平衡,對骨質疏松的進程具有延緩作用。Fang X K等[28]研究發(fā)現(xiàn),杜仲的有效成分山奈酚與降糖藥羅格列酮的降糖功效相同,能夠通過增加胰島素敏感性達到降糖作用。盧家言等[29]對黃芪-生地黃-地骨皮藥串防治2型糖尿病的機制進行網(wǎng)絡藥理學分析。結果顯示,黃芪益氣補虛,生地黃滋腎養(yǎng)陰,地骨皮清熱滋陰,其主要是通過抗炎、抗細胞凋亡、減少胰島素抵抗而發(fā)揮防治糖尿病的作用。李小芬等[30]通過網(wǎng)絡藥理學探討桑寄生“補肝腎、強筋骨”的作用機制。結果顯示桑寄生具有多成分、多靶點、多途徑的作用特點,主要通過調(diào)控甲狀腺激素、缺氧誘導因子-1(HIF-1)、TNF、核轉錄因子κB(NF-κB)、雌激素等信號通路來發(fā)揮防治骨質疏松的作用,桑寄生的主要活性成分黃酮類物質可有效抑制破骨細胞分化,促進骨形成,從而有效延緩骨質疏松進程。黃佳純等[31]研究發(fā)現(xiàn),山茱萸新苷Ⅰ可促進成骨細胞的Wnt2、β-catenin及成骨相關基因OPG、BMP-2的表達,抑制免疫球蛋白結合蛋白(BiP)的表達,提示山茱萸新苷Ⅰ能通過調(diào)節(jié)成骨細胞內(nèi)的Wnt/β-catenin信號通路,促進成骨細胞的增殖分化,從而改善骨強度。陶怡等[32]研究表明,熟地黃、熟地黃-淫羊藿藥對能顯著增加糖尿病模型大鼠脛骨骨密度,提高骨鈣、磷含量,促進骨髓細胞DNA的合成作用,具有良好的防治骨質疏松的作用。

4 小結與展望

綜上所述,腎虛血瘀是DOP的主要病理機制,運用補腎活血法治療DOP能有效控制血糖,改善骨質疏松,緩解疼痛和臨床癥狀,其療效顯著且副作用小。臨床治療DOP時,應在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合補腎活血法中醫(yī)藥治療,并輔以針灸、推拿等非藥物治療,以期達到更好療效,但決不能拘泥于此法,臨床上應當辨證論治,對癥治療。補腎活血法治療DOP雖然臨床療效顯著,但其具體的作用機制尚不明確,且相關研究較少?，F(xiàn)有研究表明中醫(yī)藥可通過多方位、多途徑、多靶點防治DOP,但其中藥物的主要活性成分、作用靶點及藥理作用機制仍需進一步研究和證實。另外,目前缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù),大多數(shù)臨床及實驗室研究樣本量較小,容易影響結果的準確性和客觀性。今后還需學者加強相關方面的研究,多層次、全方位進行深入探討,使補腎活血法臨床應用更具科學性和客觀性。