郭傳敏

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，而上尿路結(jié)石的發(fā)病率明顯高于下尿路結(jié)石[1]。隨著人們生活水平的提高和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要治療手段之一。而術(shù)中及術(shù)后出血作為MPCNL 較常見的并發(fā)癥[2]，往往病情進(jìn)展迅速，甚至可威脅患者生命。本研究回顧性分析2019 年1 月至2023 年2 月在杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科行MPCNL治療的272 例患者的資料，總結(jié)了不同體質(zhì)量指數(shù)（BMI）患者行MPCNL 的臨床療效和出血的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 272 例患者均為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，其中男166 例，女106 例；年齡25 ～78歲，平均（54.5±11.2）歲；結(jié)石直徑10 ～90 mm，平均（24.02±11.25）mm；其中鹿角形結(jié)石27 例，合并糖尿病39 例，合并高血壓109 例。將BMI ＜18.5 kg/m28 例患者設(shè)為輕組，將≥18.5 kg/m2且＜24 kg/m2122例設(shè)為正常組，≥24 kg/m2142 例設(shè)為重組。所有患者術(shù)前均已完善臥位腹部平片（KUB）、泌尿系CT、血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)術(shù)前檢查，且均在排除手術(shù)禁忌后單純在B 超引導(dǎo)下行單通道MPCNL 處理結(jié)石；對于鹿角形結(jié)石一期碎石有結(jié)石殘留者則留置腎造瘺管分期行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理。3 組性別、年齡、結(jié)石直徑及合并癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 3 組一般資料比較

1.2 方法 采用全身麻醉，先取截石位，自患側(cè)輸尿管開口置入輸尿管導(dǎo)管并固定。改俯臥位，取肩胛線與腋后線之間區(qū)域?yàn)榇┐滩课?，單純在B超引導(dǎo)下行穹窿部穿刺至集合系統(tǒng)，留置擴(kuò)張引導(dǎo)導(dǎo)絲，用經(jīng)皮擴(kuò)張?zhí)准貙?dǎo)絲逐步擴(kuò)張切口，建立F16 或F18 工作通道。用鈥激光擊碎結(jié)石并沖出碎石，術(shù)后常規(guī)留置F5 雙J 管。術(shù)后復(fù)查KUB 及泌尿系CT 了解雙J 管位置及結(jié)石殘留情況，結(jié)石直徑＜4mm 視為無結(jié)石殘留；復(fù)查血常規(guī)了解出血情況，其中術(shù)后引流管持續(xù)引流出鮮紅色液體或血紅蛋白下降≥15 g/L 且經(jīng)B 超、泌尿系CT 證實(shí)出血均表示發(fā)生術(shù)后出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組結(jié)石清除率無明顯差異，重組手術(shù)時(shí)間、出血發(fā)生率均高于正常組（=5.21、2.14，均P＜0.05），見表2。共發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血20 例，其中輕組患者發(fā)生出血1 例，重組患者15 例，正常組4 例。其中4 例表現(xiàn)為術(shù)后腎造瘺管及尿管引出鮮紅色液體，予以超選擇性腎動脈栓塞治療后出血停止，栓塞術(shù)中證實(shí)均為腎動脈小分支損傷出血；1 例患者術(shù)后尿色鮮紅，考慮出血量不大予以保守治療后出院，而患者出院1 周（術(shù)后2 周）活動后突發(fā)出血，亦予以超選擇性腎動脈栓塞治療后治愈，術(shù)中證實(shí)腎動脈瘤形成。余出血患者術(shù)后引流液為暗紅色，均予以輸血、藥物止血、夾閉腎造瘺管等對癥治療后治愈。

表2 3 組手術(shù)及術(shù)后情況

3 討論

MPCNL 治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石具有清石率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在并發(fā)癥種類多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的特點(diǎn)[3]，其中術(shù)中及術(shù)后出血一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，需要泌尿外科醫(yī)師及時(shí)應(yīng)對處理。而MPCNL 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于順利建立經(jīng)皮腎鏡工作通道[4]。本研究均采用B 超引導(dǎo)穿刺建立工作通道行MPCNL 處理上尿路結(jié)石，具有操作簡便、無輻射、易于廣泛開展的優(yōu)點(diǎn)，但是也存在肋骨聲像干擾影響穿刺點(diǎn)定位、超聲分辨率影響術(shù)者術(shù)中判斷等不足。

本研究結(jié)果顯示，與正常組相比，重組患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高、手術(shù)時(shí)間更長。這可能是因?yàn)橹亟M患者往往腎周脂肪和皮下脂肪較厚、從皮膚到腎臟的距離較長，術(shù)中行B超定位穿刺時(shí)聲像衰減明顯，所以建立經(jīng)皮工作通道的難度較正常組大。有研究表明PCNL 手術(shù)時(shí)操作的安全角度為僅為18 °～37 °[5]，大幅度地?cái)[動鏡體易導(dǎo)致腎臟撕裂導(dǎo)致出血[6]，故肥胖患者行B 超引導(dǎo)穿刺MPCNL 發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較BMI 正?；颊吒遊7]，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)也較長。本研究重組患者出血發(fā)生率為10.56%，且患者多是進(jìn)行碎石操作時(shí)損傷腎臟出血。故對于擬行MPCNL 的肥胖患者術(shù)前需設(shè)計(jì)合適的穿刺路徑，以結(jié)石主干所在腎盞為穿刺目標(biāo)盞，以減少術(shù)中碎石操作時(shí)鏡體的擺動范圍，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于BMI＜18.5 kg/m2的消瘦患者行B 超引導(dǎo)下MPCNL 出血風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)報(bào)到相對較少，這可能是因?yàn)殡S著生活水平的提高這類患者相對較少。這類患者往往腎周脂肪組織較少，腎臟活動度較大，故經(jīng)皮穿刺建立手術(shù)通道時(shí)穿刺至目標(biāo)腎盞的難度增加，可在穿刺擴(kuò)張時(shí)分次擴(kuò)張明確擴(kuò)張深度減少出血風(fēng)險(xiǎn)。而消瘦的患者往往血容量較少，且耐受性較差，故出血發(fā)生后出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高。本研究輕組患者結(jié)石清除率僅為62.5%，雖與正常組無明顯差異，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留者均為多發(fā)腎結(jié)石患者，術(shù)后均采用二期軟鏡碎石清除殘留結(jié)石，而該組患者出血發(fā)生率與正常組相比無明顯差異。

有研究表明糖尿病患者較正常患者血管脆性增加[8]，所以理論上來說糖尿病患者行MPCNL出血的風(fēng)險(xiǎn)會增加，且結(jié)石體積越大的患者行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)出血量越大[9]。因此BMI 超標(biāo)及合并糖尿病的患者在經(jīng)皮穿刺時(shí)需注意實(shí)時(shí)關(guān)注穿刺針的位置情況，同時(shí)在擴(kuò)張切口建立手術(shù)通道前可用B 超檢查穿刺擴(kuò)張引導(dǎo)導(dǎo)絲的走行及其進(jìn)入集合系統(tǒng)的位置情況，確保行穹窿部穿刺以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。而隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展，可視穿刺技術(shù)[10]、內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺[11]等技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步提高了穿刺的精確性和安全性。本研究認(rèn)為合并鹿角形結(jié)石或多發(fā)腎結(jié)石的肥胖患者建議MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡處理結(jié)石以減少出血風(fēng)險(xiǎn)、增加結(jié)石清除率。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示不同BMI 患者之間結(jié)石清除率無明顯差異，但BMI≥24 kg/m2的患者由于手術(shù)難度增加會導(dǎo)致出血概率增加和手術(shù)時(shí)間延長。此類患者如果結(jié)石較大，在建立經(jīng)皮穿刺通道時(shí)需注意選擇合適穿刺路徑，必要時(shí)行分期手術(shù)以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可輔以輸尿管軟鏡碎石術(shù)增加結(jié)石清除率。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突