賴楚兒，劉燊仡，靳雁嵐，宋錦輝，王義軍

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

痛風性關節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是一種由嘌呤代謝紊亂誘發(fā)炎癥反應和組織破壞的代謝性疾病，血尿酸升高導致尿酸鈉晶體在關節(jié)局部沉積，病變關節(jié)局部出現(xiàn)紅腫熱痛。GA急性起病，以足部關節(jié)首發(fā)最為常見，可發(fā)展至多關節(jié)。疾病后期，患者可因關節(jié)炎反復發(fā)作而致殘，或因高尿酸損傷靶器官。最常見的并發(fā)癥為痛風腎病。高尿酸血癥在我國發(fā)病率逐年升高，男性發(fā)病率約為19.4%，女性約為7.9%，總發(fā)病率為13.3%。痛風的發(fā)病率為1.1%，且年齡增長會使患病率增加[1]。針灸治療痛風性關節(jié)炎有療效優(yōu)、不良反應小、起效迅速、成本較低等優(yōu)勢，治療過程連續(xù)，療效穩(wěn)定。針刺、火針、電針、針刀等不同針灸方式，或是針藥并用、中醫(yī)外治綜合療法等，均能起到清熱利濕、健脾泄?jié)?、消腫止痛的效果。CiteSpace是陳超美團隊研發(fā)的一款文獻可視化分析軟件，可基于作者、機構、關鍵詞等信息，分析某領域的研究發(fā)展動態(tài)和熱點[2-3]。本研究基于CiteSpace軟件，分析2002—2022年針灸治療痛風性關節(jié)炎的發(fā)展變化、研究熱點與前沿，并以知識圖譜的方式呈現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 計算機檢索數(shù)據(jù)庫中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2002年1月1日至2022年8月31日，檢索主題為針灸治療痛風性關節(jié)炎。檢索策略：（針灸OR針刺OR電針OR腹針OR腕踝針OR頭針）AND（痛風OR痛風性關節(jié)炎）。共檢索到相關文獻2 645篇，其中中國知網數(shù)據(jù)庫539篇，萬方數(shù)據(jù)庫740篇，維普數(shù)據(jù)庫763篇，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫603篇。

1.2 納入標準與排除標準 （1）納入標準：符合針灸治療痛風性關節(jié)炎主題的期刊文獻，發(fā)表時間為2002年1月1日至2022年8月31日。（2）排除標準：與當前主題不符的文獻；重復發(fā)表文獻；學位論文、會議論文及科普論文。

1.3 數(shù)據(jù)處理 使用NoteExpress 3.6.0軟件對2 645篇文獻進行整理，去除重復文獻，按納入標準、排除標準篩選，最終得到文獻878篇。查找替換同義關鍵詞，如：“針灸療法”“針灸治療”“中醫(yī)針灸”“針灸”合并為“針灸”，“痛風性”“痛風”合并為“痛風”，“點刺放血”“刺血療法”“刺血”“刺絡放血”合并為“刺絡放血”。同一機構進行合并，如“云南中醫(yī)學院”與“云南中醫(yī)藥大學”合并為“云南中醫(yī)藥大學”。使用CiteSpace 6.1.R3軟件分析處理后的文獻數(shù)據(jù)，時間分區(qū)為2002—2022年，每2年為1個時間切片。以作者（Author）、機構（Institution）、關鍵詞（Keyword）為節(jié)點分別生成圖譜，設置作者分析閾值Top N為Top20，關鍵詞、機構Top N為Top50。關鍵詞分析采用Pathfinder法、Pruning sliced networks法和Pruning the merged networks法裁剪，作者及機構分析不裁剪。

2 結果

2.1 發(fā)文量趨勢分析 2002—2022年發(fā)文量呈上升趨勢。（見圖1）總體分為3個階段。第一階段為2002—2005年，年均發(fā)文量較少，不超過20篇；第二階段為2006—2017年，發(fā)文量呈平穩(wěn)上升趨勢，年均發(fā)文量由20篇逐步增長至60篇；2018年至今為第三階段，此階段年均發(fā)文量在80篇以上，并保持緩慢增長趨勢，最高發(fā)文量為2021年?？梢娊?0年來，針灸治療痛風性關節(jié)炎這一領域持續(xù)保有熱度，預計未來幾年仍會是研究熱點。

圖1 發(fā)文量趨勢圖

2.2 文獻來源 878篇文獻共來源于265種期刊，發(fā)文量排前10的期刊見表1。其中來源于《針灸臨床雜志》的發(fā)文量最多，為35篇。發(fā)文量排前10的期刊發(fā)文量總和占比為25.97%（228/878）?！吨袊樉摹返挠绊懸蜃幼罡邽?.435。

表1 發(fā)文量前10 的期刊

表2 發(fā)文量排前10 的作者

2.3 作者分析 作者合作網絡共現(xiàn)圖可以反映出針灸治療痛風性關節(jié)炎研究領域研究者的合作與交流。作者共現(xiàn)圖譜包含946個網絡節(jié)點，1 313條合作連線，網絡密度（Density）=0.002 9。其中發(fā)文量最多的作者為陳日蘭，共12篇，發(fā)文量排前10的作者見2。根據(jù)普賴斯定律計算核心作者最低發(fā)文量，M=0.749×。本研究中作者發(fā)文量最多為12篇，計算得M=3，共有72名核心作者，核心作者的發(fā)文量為292篇，占總發(fā)文量33.26%（292/878），尚未形成明顯的核心作者群。本研究選取規(guī)模前10的作者合作網絡形成作者合作網絡共現(xiàn)圖，展示核心研究團隊，節(jié)點大小表示作者發(fā)文量。（見圖2）其中，以陳日蘭-朱英、王朝輝、張?zhí)品楹诵牡膱F隊成員數(shù)量較多，研究關系緊密，發(fā)文量較大。陳日蘭-朱英團隊擅長將壯醫(yī)療法的藥線點線灸與刺血應用于痛風性關節(jié)炎的治療。壯醫(yī)藥線點灸及放血有宣痹止痛、抗炎消腫的作用。同時動物實驗證明藥線點線灸與刺血結合，可以改善痛風性關節(jié)炎大鼠檸檬酸、三羧酸循環(huán)及丁酸代謝，促進尿酸等代謝物排泄，調節(jié)氨基酸合成，抑制炎癥因子轉錄[4-6]。張?zhí)品▓F隊主要研究電針療法治療痛風性關節(jié)炎的作用與機制。電針配合隔姜灸或穴位注射具有消腫止痛、降血尿酸的效果，且研究發(fā)現(xiàn)低頻電針（2 Hz）療效優(yōu)于高頻電針[7-9]。王朝暉團隊認為痛風性關節(jié)炎的核心病機是濕濁內生、痹阻經絡，故使用通經利濁針法，催運氣血，促進尿酸排泄，從而消炎、鎮(zhèn)痛。通經利濁針法可降低痛風性關節(jié)炎模型大鼠血清TNF-α，抑制NF-κB/IκBα信號通路的激活，以減輕炎癥反應[10-11]。

圖2 作者合作網絡共現(xiàn)圖譜

2.4 機構分析 機構合作網絡共現(xiàn)圖可以反映出本研究領域的主要研究機構。機構共現(xiàn)圖譜包含648個網絡節(jié)點，207條合作連線，Density=0.001。其中發(fā)文量最多的機構為天津中醫(yī)藥大學，共18篇。發(fā)文量排前10的機構見表3。本研究選取連接緊密度排前15的機構構建合作網絡，圖中節(jié)點大小表示機構發(fā)文量。（見圖3）以天津中醫(yī)藥大學-云南中醫(yī)藥大學-廣州中醫(yī)藥大學-山東中醫(yī)藥大學為核心的機構合作網絡最為突出，體現(xiàn)了針灸治療痛風性關節(jié)炎研究領域的跨地域交流合作。除此以外的機構合作主要以中醫(yī)藥院校-附屬醫(yī)院的模式進行，呈現(xiàn)出以黑龍江中醫(yī)藥大學、成都中醫(yī)藥大學、廣西中醫(yī)藥大學、北京中醫(yī)藥大學、湖北中醫(yī)藥大學等高校為核心的區(qū)域合作網絡，地域局限性明顯。其余機構合作較為松散，機構團隊間跨地域合作仍較難實現(xiàn)。

表3 發(fā)文量排前10 的機構

圖3 機構合作網絡共現(xiàn)圖譜

2.5 關鍵詞分析

2.5.1 關鍵詞共現(xiàn)分析 以關鍵詞為節(jié)點的共現(xiàn)圖譜可以直觀反映研究熱點及變化，節(jié)點年輪顏色與發(fā)文時間對應，由紫到紅代表時間由遠到近，年輪大小與研究數(shù)量呈正相關。關鍵詞共現(xiàn)圖譜共得出671個節(jié)點，1 269條關鍵詞之間的連線，Density=0.005 6。（見圖4）所涉及的疾病包括高尿酸血癥、急性痛風性關節(jié)炎、慢性痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病等；針灸種類包括單純毫針、電針、火針、水針、溫針灸、梅花針、蜂針、刺絡放血、針刀、蒙醫(yī)銀針、磁圓梅針等；針灸部位包括體針、腹針、腕踝針、眼針、背俞針等；針刺手法包括圍刺、點刺、浮針、巨刺、齊刺、分筋恢刺、挑刺等；常見穴位有阿是穴、三陰交、陰陵泉、足三里、風池、小腸俞、懸鐘、肩髎、壯醫(yī)臍環(huán)穴、董氏奇穴等；針藥并用涉及方劑包括桂枝芍藥知母湯、獨活寄生湯、二陳湯、四妙散、小柴胡湯、白虎加桂枝湯、蠲痹湯、四君子湯、防風烏苡細辛湯及自擬經驗方等；涉及的中醫(yī)外治法包括紅外照射、中藥外敷、外洗、拔罐、穴位貼敷、刮痧；對作用機制研究的關鍵詞包括炎癥因子、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、紅細胞沉降率（ESR）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、DNA甲基化、單核苷酸、NALP3炎性體、免疫球蛋白、熱休克蛋白-70（HSP70）、代謝組學等；涉及的民族醫(yī)學有蒙醫(yī)、藏醫(yī)、壯醫(yī)、侗醫(yī)、回醫(yī)。中介中心性表示節(jié)點在網絡中的重要性，中介中心性高的節(jié)點有更強的邊界跨越潛力，其中中介中心性≥0.1的節(jié)點可稱為關鍵節(jié)點。本研究中關鍵詞的關鍵節(jié)點共有34個。中介中心性和共現(xiàn)頻數(shù)排前15的關鍵詞見表4～5。

表4 頻數(shù)排前15 的關鍵詞

表5 中介中心性排前15 的關鍵詞

2.5.2 關鍵詞聚類分析 本研究對納入的671個關鍵詞進行聚類分析，共有35個聚類結果，選取較大的15個聚類進行展示。（見圖5）。聚類結果Modularity Q值=0.927 1，Mean Silhouette S值=0.971 4。當Q值＞0.3時能形成顯著的聚類結構；S值＞0.7時表示聚類結果可信服。圖中各個聚類S值均＞0.9，表示各聚類中關鍵詞的同質性較高，聚類效果好。關鍵詞聚類可以展現(xiàn)該領域的研究熱點，關鍵詞聚類內容見表6。聚類結果可以歸納為以下3個方面。（1）針灸手法研究：包含#1臨床觀察、#6針刺、#7針藥并用、#12電針，主要為毫針刺法、電針、火針、刺絡放血、針藥并用等不同方法，體現(xiàn)針灸技術臨床應用廣泛。（2）中醫(yī)病因病機及辨證論治研究：包含#0中醫(yī)、#8中藥、#9病因病機、#10臨床經驗、#11痹證、#14外治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治痛風性關節(jié)炎的特點，其中濕熱蘊結證為痛風性關節(jié)炎常見的證型，對應阿是穴、陰陵泉、三陰交等高頻穴位。（3）疾病分期研究：包含#2秋水仙堿、#3關節(jié)炎、#4臨床分析、#5急性痛風性關節(jié)炎、#13高尿酸血癥，主要為痛風性關節(jié)炎的病理機制、病程進展不同階段的特征及不同治療方案和療效。

表6 關鍵詞聚類內容

圖5 關鍵詞聚類圖譜

2.5.3 關鍵詞時間線圖 將納入的關鍵詞結合時間聚類，以每2年作為1個時區(qū)，得出近20年針灸治療痛風性關節(jié)炎的關鍵詞時間線圖。（見圖6）時間線圖譜中關鍵詞節(jié)點位置代表首次出現(xiàn)的時間，節(jié)點越大關鍵詞頻數(shù)越大，時間線圖譜體現(xiàn)了研究熱點隨時間流向的發(fā)展及變化趨勢，位置靠后的節(jié)點代表該聚類最新的研究熱點。臨床觀察、關節(jié)炎、急性痛風性關節(jié)炎、針藥并用方面的研究持續(xù)存在；中醫(yī)病因病機分析、中藥辨證施治、秋水仙堿應用、作用機制、針刺的操作及綜合療法等方面，經過前十余年的密集研究，已逐漸完善和普及，近幾年來熱度稍減；濕熱痹阻證的機理研究及更豐富的治療方法、更精確的臨床療效評價指標是目前的熱點。

圖6 關鍵詞時間線圖譜

2.5.4 關鍵詞突現(xiàn)分析 關鍵詞突現(xiàn)圖譜可體現(xiàn)研究熱度變化趨勢。針灸治療痛風性關節(jié)炎領域的突現(xiàn)關鍵詞共14個。（見圖7）紅色區(qū)段代表突現(xiàn)時間，Strength值代表突現(xiàn)強度。突現(xiàn)時間持續(xù)5年以上的關鍵詞為關節(jié)炎、中藥、痛風/針灸、電針、急性病、溫針灸、臨床療效、微創(chuàng)針刀鏡，表明這些研究方向持續(xù)受到關注；從開始突現(xiàn)持續(xù)至今的突現(xiàn)詞有臨床療效、疼痛、綜述、濕熱蘊結型，說明這些研究方向目前保持較高活躍度，發(fā)展趨勢較好，可能成為未來一段時間內的研究熱點。

圖7 關鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討論

高尿酸血癥和痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，兩者是一個慢性連續(xù)的生理、病理過程，因此對痛風的治療是一個長期連續(xù)的治療和監(jiān)管過程。目前西醫(yī)治療的遠期治療目標為控制血尿酸水平，預防靶器官損害。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期以消炎鎮(zhèn)痛為主，臨床上首選秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAID）[12]。秋水仙堿毒副作用明顯，而NSAID容易引起胃腸不良反應，部分患者對多種NSAID不耐受，病情容易進展為慢性痛風性關節(jié)炎。中醫(yī)藥治療痛風性關節(jié)炎有中藥、針灸、針藥并用、中醫(yī)綜合外治法等多種治療方法。中醫(yī)藥基于辨證論治觀念整體調控，不但可以在急性期清熱利濕，消腫止痛，控制關節(jié)炎癥狀，還可以在高尿酸血癥期、關節(jié)炎慢性期健脾補腎，化濕泄?jié)?，防止復發(fā)和病情進展。針灸治療痛風性關節(jié)炎的作用機制主要包括減輕炎癥反應、修復滑膜及軟骨的細胞損傷、降低尿酸水平、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫等方面[13]。

本研究運用可視化軟件對2002—2022年針灸治療痛風性關節(jié)炎的中文文獻進行分析，從發(fā)文趨勢、作者及機構合作、關鍵詞共現(xiàn)、關鍵詞聚類、關鍵詞突現(xiàn)多個角度展示及討論研究熱點的變化趨勢，推測可能的前沿熱點。

本研究共納入878篇文獻，時間范圍為近20年，針灸治療痛風性關節(jié)炎領域的發(fā)文量持續(xù)上升。這一方面是由于飲食結構改變，飲食主體從碳水化合物和蔬菜轉變?yōu)槿忸?、乳制品，高嘌呤食物攝入增加，使得痛風的發(fā)病率逐年升高；另一方面也與針灸治療技術的多樣化發(fā)展，在理論基礎的完善、臨床療效驗證和作用機制解析等方面成果頻出有關。作者及機構合作網絡共包含946名作者，648個機構。作者和機構的合作都比較松散，團隊合作和機構交流總體較少，局限于地理位置和附屬醫(yī)療機構間的天然連接。痛風性關節(jié)炎的發(fā)病受氣候、飲食影響，不同地域的發(fā)病率、病程特點、證候分型有所不同[14]，因此有必要積極開展多機構、跨地域、多學科互助的合作。

本研究從關鍵詞共現(xiàn)、關鍵詞聚類、關鍵詞突現(xiàn)、關鍵詞時間線方面進行關鍵詞分析，可從以下幾方面分析。（1）針灸類型：根據(jù)關鍵詞的詞頻和中心性，目前占主體地位的仍是毫針刺法。其次電針、火針、溫針灸及刺絡放血臨床應用較廣泛，其療效均優(yōu)于西藥常規(guī)治療[15]。針刺能抑制炎癥反應，即時鎮(zhèn)痛，有效改善中醫(yī)證候[16]?；疳樅蜏蒯樉木卺槾痰幕A上給予溫熱刺激，具有溫經通絡、活血散結、祛散寒濕的作用。火針是將針體燒紅后迅速刺進穴位，燒灼針體周圍組織，以熱引熱、消腫散結[17]。盧翠娜等[18]研究證明火針可抑制痛風性關節(jié)炎模型大鼠血清NALP3炎性小體活化和IL-1β分泌，起到抑制炎癥的作用。溫針灸即在針刺的同時艾灸針刺的穴位，能促進局部血液循環(huán)，增加內源性保護物質分泌，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[19]。溫針灸刺激力度較火針溫和，還可以抑制血清中白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-18（IL-8）、TNF-α表達，抑制炎癥反應[20]。電針是在相鄰穴位間施加電刺激形成回路，可加強對穴位下血管及神經的刺激，起到舒經活絡、消腫止痛作用。電針在痛風性關節(jié)炎模型大鼠中的抗炎作用，可能是通過調節(jié)Toll樣受體/髓樣分化因子（TLR/MyD88）信號通路，激活AMP蛋白激酶（AMPK），減少一氧化氮合酶（NOS）2、IL-1β、IL-8、核苷酸結合寡聚化結構域樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）等炎癥因子表達，上調關節(jié)滑膜內HSP70蛋白表達，促進巨噬細胞M2抗炎表型轉換等多途徑實現(xiàn)的[21-23]。刺絡放血有抗炎、止痛、降低血液黏度的作用，刺血聯(lián)合中醫(yī)或針灸治療痛風性關節(jié)炎療效優(yōu)于單純西藥治療[24]。在腫脹的關節(jié)附近放血，可以排出含高尿酸鹽的血液，減輕膠體滲透壓，緩解關節(jié)腫脹，減少炎癥刺激[25]。刺血療法的抗炎作用機制可能是通過調控DNA甲基化，減少IL-1β、IL-10表達，同時通過調節(jié)L-精氨酸/NO信號通路改善代謝紊亂[26-27]。

（2）辨證論治取穴與針藥并用：在納入的文獻中，出現(xiàn)最多的證型是濕熱蘊結證，其次是氣滯血瘀證。治法均圍繞清熱利濕、健脾泄?jié)帷⒒钛稣归_。高頻腧穴包括阿是穴、三陰交、陰陵泉、足三里、太沖等腧穴，與濕熱蘊結證的病機相符[28]。阿是穴常在發(fā)病關節(jié)周圍，具有行氣活絡、緩解疼痛的作用。三陰交是足三陰經的交會穴，具有調理三經氣血及肝脾腎三臟的功能；陰陵泉是脾經的合穴，也是利濕的要穴；足三里是胃經的下合穴，具有強健體魄、內調胃腑的作用。這3個腧穴分布在脾胃表里兩經，共同起到健脾化濕、和胃降濁、調和肝腎的作用。針藥并用治療痛風性關節(jié)炎能加強對臟腑氣機的調理。高頻方劑如桂枝芍藥知母湯、獨活寄生湯、二陳湯、四妙散等有抗炎止痛、調節(jié)免疫的作用，能有效降低尿酸水平，減少炎癥因子的分泌，調節(jié)T淋巴細胞亞群[29]。

（3）針灸與其他中醫(yī)外治法的綜合運用：中醫(yī)外治法豐富多樣，針灸與紅外線燈照射、中藥外敷、穴位貼敷、拔罐等結合能加強針灸的效果。紅外線燈照射腫脹關節(jié)施加溫熱效應，與針刺結合有溫通經絡、祛風除濕、行氣消腫、扶正祛邪的作用。該方法臨床應用廣泛。中藥外敷、穴位貼敷的經典膏方有金黃膏、如意金黃散、三黃軟膏，在此基礎上加減化裁的自制膏藥還有四黃散、雙柏散、梔黃膏、丹七止痛膏等。這些膏藥均以大黃、黃柏為核心，有涼血活血、清熱解毒、消腫止痛之功。上述膏藥配合蒼術、黃芩、梔子、側柏葉等，可加強清熱利濕、涼血解毒之效。拔罐常與刺血療法結合使用，刺絡拔罐能放大刺絡放血的刺激作用，拔罐本身有清泄內火的作用。刺絡拔罐能吸附瘀血、祛邪解表，同時有利于改善局部血液循環(huán)及滲透壓，促進尿酸排泄和炎癥因子吸收[30]。

綜上所述，針灸治療痛風性關節(jié)炎方式方法豐富多樣，作用機制涉及多因子、多通路，研究前景良好。目前已有大量研究證實多種針灸療法的臨床療效。未來中醫(yī)濕熱蘊結證的深度研究，刺血療法的作用機制研究與應用，更精確的臨床療效評價指標應用，以及多因子多通路的發(fā)現(xiàn)可能會成為新的研究熱點。本研究的不足之處在于針灸治療痛風性關節(jié)炎的外文文獻較少，因此只分析了中文文獻；其次針灸操作包含諸多種類，和多種外治方法常合并使用，難以精準分類討論，因此本研究根據(jù)關鍵詞進行延展分析。