任佳營，張題培，彭明浩,3，劉東麗，孫廉京，宋桂華,3

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTIs）是兒童常見肺系疾病，是指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍[1]，具有發(fā)病率高、病因多、病程長、病情易反復(fù)等特點(diǎn)。RRTIs會(huì)導(dǎo)致患兒頻繁就醫(yī)、學(xué)業(yè)缺勤、抗生素使用過度，以及細(xì)菌耐藥、肺功能減退等一系列不良后果，對(duì)患兒及家長的生活產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是臨床常見且防控需求較高的一類疾病[2]。國外相關(guān)研究表明，大約25%的1歲以下兒童和6%的6歲以下兒童患有RRTIs[3]，但我國尚未有關(guān)于RRTIs的大范圍的流行病學(xué)研究。隨著我國三胎政策的開放，兒童的數(shù)量有望進(jìn)一步增多，故通過多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，以了解RRTIs患兒的發(fā)病情況，以便制定有效的防治策略有其重要意義。

此外，在中醫(yī)學(xué)中，并無反復(fù)呼吸道感染病名，早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期《素問·骨空論篇》就提出：“風(fēng)從外入，令人振寒、汗出、頭痛、身重、惡風(fēng)寒。”其與現(xiàn)今RRTIs的臨床特征相似，因此可將RRTIs歸于中醫(yī)“感冒”“虛人感冒”的范疇，但目前中醫(yī)關(guān)于兒童RRTIs辨證分型仍存在分歧，缺乏統(tǒng)一的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)[4]。而辨證論治是中醫(yī)的基本特點(diǎn)，辨證更是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病確立治法和處方遣藥的前提。故本研究通過臨床研究，以調(diào)查了解RRTI患兒的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，以期能夠?yàn)镽RTI的中醫(yī)證候分型提供切實(shí)可靠的實(shí)踐證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究方法 本調(diào)查研究在河南省13個(gè)城市的59家醫(yī)院開展，隨機(jī)抽取每個(gè)醫(yī)院于2022年3月7日至2022年3日27日期間因呼吸系統(tǒng)疾病就診的100名患兒，門診醫(yī)師通過填寫由專家協(xié)商制定的“河南反復(fù)呼吸道感染門診診療橫斷面研究調(diào)查問卷”以收集相關(guān)資料，包括問卷一般資料（醫(yī)院名稱、就診ID號(hào)、門診就診科室、收集信息醫(yī)師職稱、訪問對(duì)象）、患兒一般情況（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、居住地）、患兒發(fā)病信息（過去一年內(nèi)上呼吸道感染次數(shù)、過去一年內(nèi)下呼吸道感染次數(shù)、過去一年內(nèi)被診斷的呼吸系統(tǒng)疾病類型）、患兒中醫(yī)癥狀和體征信息等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）本次因呼吸系統(tǒng)疾病就診，具有呼吸道感染相關(guān)癥狀，如咳嗽、鼻塞、流涕等。（2）年齡為0～14歲。（3）家長知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差或不愿意接受調(diào)查的家長及患兒。（2）問卷內(nèi)容存在缺失，有歧義的。（3）部分醫(yī)院問卷數(shù)量不符合研究要求的。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸組RRTIs的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（見表1）

表1 兒童RRTIs 的判斷條件

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，其中計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)癥狀、體征進(jìn)行描述性分析及系統(tǒng)聚類。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共計(jì)回收樣本5 361例，剔除7家樣本量過少的醫(yī)院45例及資料填寫不完整病例10例，共計(jì)有效樣本量5306例。

2.1 發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)

2.1.1 不同臨床診斷類型發(fā)病情況 本調(diào)查研究共收集有效問卷5306份中，診斷為RRTIs患兒1440人次，發(fā)病率為27.14%。診斷為反復(fù)上呼吸道感染的患兒554人，發(fā)病率為10.44%；診斷為反復(fù)下呼吸道感染的1 045人，發(fā)病率為19.69%。（見表2）

表2 RRTIs 不同臨床診斷類型發(fā)病率統(tǒng)計(jì)

2.1.2 發(fā)病情況 在1 440例RRTIs患兒中，男性832例，發(fā)病率為27.78%（832/2 995）；女性608例，發(fā)病率為26.30%（608/2 311）。男性發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病率比為1∶0.95，不同性別發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在各年齡段中，其中0～2歲患兒189例，發(fā)病率為17.22%（189/1 097）；＞2～5患兒795例，發(fā)病率為30.95%（795/2 569）；＞5～14歲患兒456例，發(fā)病率為27.80%（456/1 640）。不同年齡段發(fā)病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。居住地為城市的患兒1 155例，發(fā)病率為27.15%（1 155/4 254）。農(nóng)村的患兒285例，發(fā)病率為27.09%（285/1 052），城市的發(fā)病率稍高于農(nóng)村，城市農(nóng)村發(fā)病率比約為1∶1，城市、農(nóng)村發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 不同性別、年齡、居住地兒童RRTIs 發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)[例（%）]

2.1.3 主要疾病類型分布情況 本研究進(jìn)一步對(duì)RRTIs患兒近1年內(nèi)被診斷的呼吸系統(tǒng)疾病類型進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：上氣道病變的發(fā)病次數(shù)達(dá)1 806次，占比58.87%（1 806/3 068）；下氣道病變的發(fā)病次數(shù)達(dá)1 248，占比40.68%（1 248/3 068）；其他如哮喘等疾病發(fā)病14次，占比0.46%（14/3 068）。在上氣道病變中，急性上呼吸道感染、扁桃體炎等是其主要疾病類型，下氣道病變中肺炎是其常見疾病種類，但氣管炎、支氣管炎的次數(shù)亦較高。（見表4）

表4 RRTIs 患兒近1 年被診斷的呼吸系統(tǒng)疾病類型分布情況

2.2 中醫(yī)證候規(guī)律

2.2.1 癥狀、體征信息分布 對(duì)RRTIs患兒的中醫(yī)癥狀、體征信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)RRTIs患兒的常見癥狀、體征有：易外感602例，鼻塞、流清涕428例，挑食319例，口氣酸臭263例，自汗、多汗241例、夜間汗多212例，舌淡苔白187例，手足心熱132例，腹脹128例，舌苔白厚125例。（見圖1）

圖1 RRTIs 兒童不同癥狀頻次分布圖

2.2.2 癥狀、體征聚類分析 對(duì)RRTIs患兒的中醫(yī)癥狀、體征信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以中醫(yī)癥狀、體征（頻次≥2）進(jìn)行聚類分析（見圖2），將常見癥狀、體征聚為4類，參考2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[5]及由專家協(xié)商討論，最終辨證為以下4證。類別1：癥見鼻塞流清涕、易外感、舌淡苔白、食少納呆、腹脹、舌苔白厚舌邊有齒痕，可辨證屬肺脾氣虛。類別2：癥見自汗多汗、夜間汗多、心煩易怒、聲音高亢、挑食、手腳涼怕冷，可辨證屬脾虛肝旺證。類別3：癥見手足心熱、口氣酸臭、納多、舌紅苔厚膩、愛吃辛辣油膩食物、口舌生瘡、喜涼食，可辨證屬食積內(nèi)熱證。類別4：癥見腰膝酸軟、失眠、遺尿、雞胸、多動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)育落后，可辨證屬肝腎虧虛證。

圖2 RRTIs 患兒常見癥狀、體征聚類譜系圖

3 討論

RRTIs是一種可反復(fù)發(fā)作的小兒呼吸道疾病，可分反復(fù)上呼吸道感染和反復(fù)下呼吸道感染。本次調(diào)查研究顯示，在河南省5 306例因呼吸系統(tǒng)疾病就診的患兒中，RRTIs的發(fā)病率達(dá)27.1%，較我國相關(guān)報(bào)道的患病率10%～20%[6]而言有所升高，考慮與本次調(diào)查的人群為因呼吸系統(tǒng)疾病就診的患兒有關(guān)。此外，國外一個(gè)涉及1 360名兒童的臨床觀察發(fā)現(xiàn)反復(fù)下呼吸道感染的發(fā)生率為7.4%[7]，亦有國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道反復(fù)肺炎在所有社區(qū)獲得性肺炎兒童中的發(fā)病率達(dá)7.7%～9.0%[8]。而本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在不同的疾病類型中，反復(fù)下呼吸道的發(fā)生率達(dá)19.69%，較國外相關(guān)報(bào)道而言發(fā)病率較高，造成該結(jié)果的原因可能亦與調(diào)查人群相關(guān)，下呼吸道感染較上呼吸道感染而言，癥狀多較重，病程較長，就醫(yī)概率更大。但值得我們注意的是，既往相關(guān)研究[9]表明上呼吸道感染相較下呼吸道感染更易發(fā)生，而本次調(diào)查研究顯示反復(fù)下呼吸道感染發(fā)病率高于反復(fù)上呼吸感染患兒，且有部分患兒存在上、下呼吸道均反復(fù)感染的現(xiàn)象，這值得我們進(jìn)一步去思考造成該結(jié)果的原因，了解河南省是否存在呼吸道感染患兒延誤就診的情況。此外，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)男性RRTIs發(fā)病率稍高于女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與其他相關(guān)報(bào)道[10]一致。城市、農(nóng)村RRTIs發(fā)生率比較，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但城市的發(fā)生率仍高于農(nóng)村，考慮環(huán)境狀因素影響有關(guān)[11]。而在不同年齡段之間RRTIs發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且以2～5歲患兒高發(fā)，與我國牡丹江地區(qū)RRTIs的相關(guān)調(diào)查[12]結(jié)果相近，考慮主要由于這個(gè)年齡段的兒童自身免疫功能尚未發(fā)育成熟，戶外活動(dòng)機(jī)會(huì)增加，因而呼吸道感染率幾率增加。為了進(jìn)一步了解RRTIs患兒的發(fā)病情況，筆者統(tǒng)計(jì)了確診患兒近1年呼吸系統(tǒng)感染的主要疾病類型，其中急性上呼吸道感染為主要疾病類型。但不容忽視的是，下氣道感染的發(fā)病次數(shù)仍較高，肺炎、氣管、支氣管炎亦是RRTIs較為常見的疾病類型，與反復(fù)下呼吸道感染的高發(fā)病率相印證。

在中醫(yī)的治療方面，筆者主張辨證論治，而關(guān)于RRTIs證型的分類，不同教材、指南的分型不一，臨床上，可見肺脾氣虛證、營衛(wèi)失調(diào)證、肺胃陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肺胃實(shí)熱證、脾虛肝旺證、瘀熱內(nèi)結(jié)證等不同分型[4,13-14]，證型劃分缺乏統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性不足，故通過臨床癥狀及體征去進(jìn)一步探析小兒RRTIs的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)有其必要意義。本調(diào)查通過對(duì)臨床癥狀、體征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)易外感，鼻塞、流清涕，挑食，口氣酸臭為小兒RRTIs的中醫(yī)核心癥狀，中醫(yī)證候可聚類為肺脾氣虛證、脾虛肝旺證、食積內(nèi)熱證及肝腎虧虛證。在中醫(yī)學(xué)中，該病發(fā)生的基本病機(jī)可總結(jié)概括為“邪之所湊，其氣必虛”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生與機(jī)體免疫相關(guān)[15]。小兒為稚陰稚陽之體，“肝常有余”“肺脾腎不足”，其臟腑嬌嫩，形氣未充。而肺為嬌臟且位于上，竅開于鼻，外合于毛，“肺常不足”則衛(wèi)表無以固，肌膚薄弱，藩籬疏松，邪經(jīng)由鼻毛或口鼻而入；脾居中焦，主運(yùn)化，乃氣血生化之源，而脾土乃肺金之母，《金匱要略》中更是提出“四季脾旺不受邪”的理論，而“脾常不足”則肺金以無以生；腎為先天之本，主藏精生髓，內(nèi)藏真陰、真陽，五臟之陽皆從此發(fā)，“腎常不足”則無以溫煦肺衛(wèi)以固外，致腠理不密，外邪易感。正如《幼稚直言·傷寒感冒》所言“有病后表虛而易得傷風(fēng)者”，小兒RRTIs的發(fā)病多與“正虛”有關(guān)，而現(xiàn)代相關(guān)研究[16-17]表明肺、脾、腎三臟虧虛與機(jī)體免疫相關(guān)，通過補(bǔ)益三臟可以治療小兒RRTIs?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“小兒平日飲食無節(jié)，內(nèi)傷食滯，外復(fù)為風(fēng)寒所襲，故成是證也?！毙喝槭巢荒茏怨?jié)，食滯中脘，積而不化，氣滯不行，使精微之氣不能正常輸布，則營衛(wèi)失養(yǎng)，而見復(fù)感，故RRTIs患兒亦可見食積內(nèi)熱證，而研究[16]表明“食積”致病亦與免疫相關(guān)。《育嬰秘訣·五臟證治部論》云：“小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已，故曰肝常有余?！毙后w稟少陽而得以生長發(fā)育，小兒肝氣常有余，肝氣有余則易亢，肝木亢害，則侮金乘土，土不生金，肺衛(wèi)不固。相關(guān)文獻(xiàn)研究分析[18]表明，脾虛肝旺證亦是RRTIs患兒的常見證候之一，與該調(diào)查研究結(jié)論相符。然而小兒“形氣未充”“血脆氣弱”，肝為相對(duì)有余而絕對(duì)不足，而肝腎之間乙癸同源，精血互化，受先天因素的影響易出現(xiàn)肝腎虧虛之證候。雖既往關(guān)于RRTIs證候分布的相關(guān)研究中并無提及肝腎虧虛證候，但是先天影響亦是導(dǎo)致RRTIs發(fā)病的重要因素，如相關(guān)研究[19]表明，先天發(fā)育異常是重慶地區(qū)1歲以下兒童發(fā)生反復(fù)下呼吸道感染的重要原因。我們要結(jié)合患兒自身實(shí)際情況進(jìn)行辨證，提高臨床辨證能力。

綜上研究表明，在本調(diào)查研究中兒童RRTIs的發(fā)生率較高，且病變易累及至下氣道，中醫(yī)證候表現(xiàn)多以“虛”為主，但總體表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。此調(diào)查結(jié)果提示我們要加大對(duì)兒童呼吸道感染疾病預(yù)防保健知識(shí)宣教，提高患兒家長對(duì)疾病防控知識(shí)的認(rèn)知度。一方面，要做好防護(hù)，減少患兒RRTIs發(fā)生，做到“未病先防”“瘥后防復(fù)”。另一方面，要及時(shí)就診，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展，做到“既病防變”。對(duì)于中醫(yī)的治療，我們結(jié)合患兒自身的生理特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，了解該病以“虛”為主，虛實(shí)夾雜的本質(zhì)，即使在發(fā)病期用藥亦不可攻伐太過，但同時(shí)亦不可過于滋補(bǔ)之品，以防滋膩礙胃，亦要注意兼顧肺、脾、腎、肝等臟，爭取實(shí)現(xiàn)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的生理狀態(tài)。

4 不足與展望

本調(diào)查研究為多中心、大樣本的臨床研究，問卷填寫以主任及副主任醫(yī)生為主，訪問中對(duì)象父母占比達(dá)90%，其數(shù)據(jù)內(nèi)容真實(shí)可靠。但本次調(diào)查存在部分患兒疾病類型及中醫(yī)證候的數(shù)據(jù)缺失的情況，且本次調(diào)查為發(fā)病情況及中醫(yī)證候方面的研究，缺乏家長對(duì)該病認(rèn)知程度的相關(guān)調(diào)查。而相關(guān)研究[20]表明，家長對(duì)該病的認(rèn)知程度，影響著患兒的發(fā)病，故未來本課題組應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)問卷的質(zhì)控，同時(shí)完善認(rèn)知度相關(guān)的調(diào)查研究，以進(jìn)一步深入了解河南省RRTIs發(fā)病情況，為河南省兒童RRTIs的防治工作提供切實(shí)的數(shù)據(jù)支持。