丁錦麗，嚴(yán)思思，楊菁

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心,武漢 430060)

拮抗劑方案自2001年開始逐漸應(yīng)用于臨床控制性促排卵(COS),由于相對(duì)較短的促性腺激素(Gn)刺激時(shí)間和較少的Gn劑量,拮抗劑方案可以有效降低促排卵過(guò)程中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。近年來(lái),拮抗劑方案由于適用人群廣、用藥周期短及并發(fā)癥少,已成為全世界生殖中心最常用的促排卵方案之一。隨著拮抗劑方案的廣泛應(yīng)用,晚卵泡期孕酮水平對(duì)拮抗劑方案妊娠結(jié)局的影響也越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。研究顯示,拮抗劑方案晚卵泡期孕酮水平升高的發(fā)生率波動(dòng)在9%～30%,高孕酮水平可能對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性存在不良影響,從而影響新鮮胚胎移植比例及鮮胚移植結(jié)局[5]。近年來(lái)已有多篇文獻(xiàn)探索了晚卵泡期高孕酮水平對(duì)鮮胚移植妊娠結(jié)局的影響,但研究結(jié)論并不一致[6-7]。本研究回顧性分析在我院行拮抗劑方案促排卵的823個(gè)IVF/ICSI-ET周期的臨床數(shù)據(jù),旨在探討晚卵泡期高孕酮水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響,為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2019年1月至2022年11月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF/ICSI-ET助孕的患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):①本周期采用拮抗劑方案促排卵;②在本中心行IVF/ICSI-ET助孕治療;③行卵裂期胚胎移植。

排除標(biāo)準(zhǔn):①取消周期;②患者促排卵期間激素?cái)?shù)據(jù)缺失;③行囊胚移植周期;④全胚冷凍周期。

共納入823例患者。根據(jù)本周期HCG日血清孕酮水平分為5組:≤0.60 ng/ml(1.91 nmol/L)組(149例)、0.61～0.80 ng/ml(1.94～2.54 nmol/L)組(261例)、0.81～1.00 ng/ml(2.58～3.18 nmol/L)組(226例)、1.01～1.20 ng/ml(3.21～3.82 nmol/L)組(110例)和>1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)組(77例);再根據(jù)促排卵過(guò)程中孕酮水平的變化情況將823例研究對(duì)象分為3組:A組(晚卵泡期出現(xiàn)孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮>1.20 ng/ml;77例)、B組(晚卵泡期出現(xiàn)孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮<1.20 ng/ml;48例)和C組(晚卵泡期孕酮水平始終維持在1.00 ng/ml以下;698例)。

二、研究方法

1.助孕方案回顧:月經(jīng)周期第2～3天開始予以150～300 U重組人卵泡刺激素注射液(果納芬;默克雪蘭諾,德國(guó))或注射用尿促性素(HMG,珠海麗珠),根據(jù)卵泡發(fā)育及激素水平添加醋酸西曲瑞克(思則凱;默克雪蘭諾,德國(guó))直至HCG日。當(dāng)2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm,或3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥17 mm,且三分之二卵泡直徑≥16 mm時(shí),注射HCG(珠海麗珠)6 000～10 000 U,36 h后超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵。根據(jù)男方精液質(zhì)量決定IVF或者ICSI授精,取卵后第3天移植卵裂期胚胎,移植后常規(guī)予以黃體支持。

2.激素水平測(cè)定:月經(jīng)周期第2～3天采靜脈血測(cè)定基礎(chǔ)激素水平,包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、孕酮和雌二醇(E2)。促排卵過(guò)程中于復(fù)查當(dāng)日上午采血測(cè)定E2、LH和孕酮水平,直至HCG日。

3.醋酸地塞米松治療:在促排卵過(guò)程中,當(dāng)主導(dǎo)卵泡在14 mm左右(晚卵泡期)出現(xiàn)孕酮≥1.00 ng/ml(3.18 nmol/L)時(shí),予以口服醋酸地塞米松(0.75 mg/片,每天1片),待下次復(fù)查孕酮水平降至1.00 ng/ml以下時(shí)停藥(根據(jù)卵泡大小決定復(fù)查周期,每天或隔天),否則持續(xù)服用至HCG日。

4.觀察指標(biāo):基線資料,包括女方年齡、不孕類型、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素水平、抗苗勒管激素(AMH)水平、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)等;促排卵相關(guān)資料,包括Gn天數(shù)、Gn劑量、HCG日孕酮水平、獲卵數(shù)等;妊娠結(jié)局,包括移植胚胎數(shù)量/質(zhì)量、胚胎種植率、臨床妊娠率等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、HCG日孕酮水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響

將823例患者按照HCG日孕酮水平進(jìn)行分組,分析各組基線資料、促排卵情況及妊娠結(jié)局。

1.患者基線資料及促排卵資料:≤0.60 ng/ml組的年齡顯著高于0.81～1.00 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組的AFC顯著低于其余4組(P<0.05),且0.61～0.80 ng/ml組和0.81～1.00 ng/ml組的AFC均顯著低于1.01～1.20 ng/ml組和>1.20 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組和0.81～1.00 ng/ml組基礎(chǔ)FSH水平顯著高于>1.20 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組的Gn劑量顯著高于0.81～1.00 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組獲卵數(shù)顯著低于其余各組(P<0.05),而0.61～0.80 ng/ml組和0.81～1.00 ng/ml組的獲卵數(shù)顯著低于1.01～1.20 ng/ml組和>1.20 ng/ml組(P<0.05)(表1)。

表1 HCG日不同孕酮水平組的基礎(chǔ)基線及促排卵資料[(-±s),%］

續(xù)表

2.患者新鮮周期移植結(jié)局:≤0.60 ng/ml組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于除0.61～0.80 ng/ml組外的其余3組(P<0.05),0.61～0.80 ng/ml組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著低于1.01～1.20 ng/ml組和>1.20 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組的移植胚胎數(shù)顯著低于>1.20 ng/ml組(P<0.05)。通過(guò)分析各組妊娠結(jié)局,發(fā)現(xiàn)HCG日孕酮>1.20 ng/ml組的胚胎種植率及臨床妊娠率顯著低于其他各組(P<0.05),而其余各組組間妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 HCG日不同孕酮水平組的新鮮周期妊娠結(jié)局[(-±s),%］

3.不同梯度HCG日孕酮水平的妊娠結(jié)局:將HCG日孕酮水平以0.1 ng/ml(0.32 nmol/L)為梯度進(jìn)行亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)孕酮≥1.20 ng/ml后,HCG日孕酮水平每增加0.1 ng/ml,種植率及臨床妊娠率均下降10%左右(圖1)。

A:胚胎種植率;B:臨床妊娠率。圖1 不同梯度HCG日孕酮水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響

二、HCG日孕酮水平的影響因素分析

以HCG日孕酮水平為因變量,以患者年齡、AFC、基礎(chǔ)激素水平(E2、FSH、LH、孕酮)、AMH水平、BMI、Gn劑量、Gn天數(shù)為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,BMI、AMH、基礎(chǔ)孕酮水平和Gn劑量是HCG日孕酮水平的影響因素(P<0.05)(表3)。

表3 HCG日孕酮水平影響因素的多重線性回歸分析

三、促排卵過(guò)程中孕酮水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響

鑒于上述結(jié)果表明,當(dāng)孕酮≥1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)后,HCG日孕酮水平每增加0.1 ng/ml(0.32 nmol/L),種植率及臨床妊娠率均下降10%左右(圖1),故在此選擇HCG日孕酮是否高于1.20 ng/ml進(jìn)行亞組分析,進(jìn)一步探索促排卵過(guò)程中孕酮水平升高是否對(duì)妊娠結(jié)局存在影響。823例研究對(duì)象分為A組(晚卵泡期孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮>1.20 ng/ml;77例)、 B組(晚卵泡期孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮<1.20 ng/ml;48例)、C組(晚卵泡期孕酮水平始終維持在1.00 ng/ml以下;698例)。

1.患者基線資料及促排卵資料:A組AFC顯著高于C組,而基礎(chǔ)FSH顯著低于C組(P<0.05);除此以外,3組之間其他指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 促排卵過(guò)程中不同孕酮水平組基線及促排卵資料[(-±s),%］

2.患者新鮮周期移植結(jié)局:A組胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著低于C組(P<0.05);B組胚胎種植率及臨床妊娠率較A組均有增加趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);B組與C組間胚胎種植率及臨床妊娠率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表5)。

表5 促排卵過(guò)程中不同孕酮水平組新鮮周期妊娠結(jié)局[(-±s),%］

討 論

本研究探索了晚卵泡期孕酮水平對(duì)拮抗劑方案促排卵患者的妊娠結(jié)局的影響,同時(shí)分析了晚卵泡期孕酮水平升高患者予以地塞米松治療后的妊娠結(jié)局,發(fā)現(xiàn)HCG日高孕酮水平顯著降低了胚胎種植率及臨床妊娠率,而晚卵泡期高孕酮水平患者予以地塞米松治療后,種植率及臨床妊娠率均有改善趨勢(shì)。

子宮與胚胎的交互對(duì)話是胚胎能否種植的關(guān)鍵因素。孕酮在分泌中期誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜分化,通過(guò)調(diào)控趨化因子、細(xì)胞因子等的表達(dá),從而影響胚胎的黏附與侵入[8]。既往研究表明,晚卵泡期高孕酮水平可能通過(guò)影響種植窗期子宮內(nèi)膜胞飲突的形態(tài)、多種內(nèi)膜容受性相關(guān)基因(IL-1、LIF、整合素)和子宮內(nèi)膜黏附分子(Cadherin 1、Mucin 1、β-catenin)的表達(dá)以及子宮內(nèi)膜的脂質(zhì)平衡,從而影響子宮內(nèi)膜容受性[9-13],進(jìn)而影響胚胎移植的結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,HCG日高孕酮水平顯著降低拮抗劑方案COS后行卵裂期胚胎移植的患者的胚胎種植率及臨床妊娠率,這與多篇研究報(bào)道[14-15]的結(jié)論一致。目前關(guān)于拮抗劑方案HCG日孕酮升高的閾值并未統(tǒng)一,多項(xiàng)研究將HCG日孕酮水平高于1.5 ng/ml(4.77 nmol/L)定義為孕酮升高[15-17],也有研究認(rèn)為孕酮水平高于1.0 ng/ml(3.18 nmol/L)即對(duì)臨床妊娠率及活產(chǎn)率有不良影響[18-19]。Zhang等[20]的研究表明,對(duì)于正常反應(yīng)人群,拮抗劑方案HCG日孕酮水平高于1.0 ng/ml即對(duì)活產(chǎn)率產(chǎn)生不良影響,認(rèn)為該類人群應(yīng)該選擇全胚冷凍。還有研究顯示,孕酮水平高于0.85 ng/ml(2.70 nmol/L)即顯著降低卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率,但對(duì)囊胚移植的臨床妊娠率沒(méi)有顯著影響[21]。Zhao等[22]的回顧性研究提示,HCG日孕酮水平高于1.0 ng/ml對(duì)臨床妊娠率有不良影響,當(dāng)孕酮水平高于1.4 ng/ml(4.45 nmol/L)時(shí)臨床妊娠率顯著降低,對(duì)于此類患者建議行全胚冷凍。在本研究中,通過(guò)比較HCG日不同孕酮水平的患者卵裂期胚胎移植的妊娠結(jié)局,發(fā)現(xiàn)孕酮水平高于1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)后,每增加0.1 ng/ml(0.32 nmol/L),胚胎種植率及臨床妊娠率約下降10%。趙姍姍等[23]以5.29 nmol/L為閾值,發(fā)現(xiàn)HCG日孕酮水平超過(guò)閾值的發(fā)生率為35.21%;景霞等[24]以4.77 nmol/L為閾值,發(fā)現(xiàn)HCG日孕酮水平超過(guò)閾值的發(fā)生率為21.7%。本研究823個(gè)周期中77個(gè)周期HCG日孕酮水平超過(guò)閾值[1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)],發(fā)生率為9.4%,低于上述研究報(bào)道的數(shù)據(jù),可能與本研究只納入卵裂期胚胎移植周期的患者有關(guān)。

目前關(guān)于HCG日高孕酮水平對(duì)胚胎質(zhì)量的影響還存在爭(zhēng)議。有研究顯示,HCG日高孕酮水平可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞早熟和卵泡提前閉鎖,影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量,降低可利用胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率[25-26]。但也有研究表明,高孕酮水平對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量、受精率及胚胎質(zhì)量均無(wú)不良影響[6,27-28]。本研究結(jié)果提示,HCG日高孕酮水平對(duì)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)沒(méi)有顯著影響。

HCG日孕酮水平升高與多種因素有關(guān)。本研究提示,BMI、AMH、基礎(chǔ)孕酮水平和Gn劑量是HCG日孕酮水平的影響因素,這與其他學(xué)者的研究[24,29]結(jié)論大致一致。BMI對(duì)HCG日孕酮水平的影響可能是由于低BMI的患者對(duì)Gn的刺激更敏感,從而合成更多的孕酮[30]?；A(chǔ)孕酮水平如何影響HCG日孕酮水平目前并不明確?；A(chǔ)孕酮主要來(lái)源于腎上腺,而來(lái)源于腎上腺的孕酮在促排卵期間可能維持在相對(duì)平穩(wěn)的水平,因此,在經(jīng)歷過(guò)促排卵過(guò)程后,基礎(chǔ)孕酮高的人群HCG日孕酮水平高的概率也隨之增加[14]。AMH對(duì)HCG日孕酮水平的影響可能是由于高AMH患者對(duì)Gn的刺激更敏感,且促排卵過(guò)程中產(chǎn)生更多卵泡,對(duì)應(yīng)產(chǎn)生的孕酮累積導(dǎo)致血清孕酮水平升高[31]。

對(duì)于HCG日孕酮升高的患者,臨床醫(yī)生可能考慮全胚冷凍擇期行凍融胚胎移植,以最大程度讓患者獲益。但仍有醫(yī)生和患者傾向于進(jìn)行新鮮胚胎移植。此時(shí),如何有效降低孕酮水平是保證鮮胚移植妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素之一。孕酮的脈沖性分泌是受促腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)控,因此地塞米松可以通過(guò)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌從而降低血清孕酮水平[32]。關(guān)于地塞米松對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響目前還存在爭(zhēng)議。Liu等[33]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,地塞米松可顯著降低早卵泡期高孕酮患者的HCG日孕酮水平,雖然對(duì)臨床妊娠率沒(méi)有顯著影響,但顯著增加了累積活產(chǎn)率。本研究結(jié)果提示,對(duì)于晚卵泡期孕酮高于1.0 ng/ml的患者,口服地塞米松降低孕酮水平后具有更好的妊娠結(jié)局,即地塞米松可以通過(guò)降低孕酮水平改善此類患者的妊娠結(jié)局,這與多項(xiàng)前期研究[34-35]的結(jié)論一致。鑒于基礎(chǔ)孕酮水平也是HCG日孕酮水平的影響因素,因此,不管是早卵泡期還是晚卵泡期孕酮升高,均應(yīng)積極予以干預(yù),盡可能改善患者的鮮胚移植結(jié)局。有研究還提示,對(duì)于前次促排卵出現(xiàn)孕酮升高的患者,再次IVF-ET時(shí)孕酮升高的概率顯著增加[14]。對(duì)于此類患者,口服避孕藥或地塞米松預(yù)處理是否可以分別通過(guò)抑制卵巢或腎上腺孕酮的產(chǎn)生來(lái)降低基礎(chǔ)孕酮水平升高的再次發(fā)生,目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。

本項(xiàng)研究雖然顯示了晚卵泡期高孕酮水平對(duì)胚胎種植率及臨床妊娠率的不良影響,以及口服地塞米松對(duì)高孕酮患者妊娠結(jié)局的改善作用,但也存在以下局限性:①在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中沒(méi)有控制混雜因素,且本研究為回顧性研究,可能存在研究偏倚;②研究樣本量有限;③ 研究截止于2022年11月,因此妊娠結(jié)局僅納入胚胎種植率及臨床妊娠率,沒(méi)有分析促排卵過(guò)程中高孕酮水平對(duì)繼續(xù)妊娠率甚至活產(chǎn)率以及其他妊娠并發(fā)癥的影響。因此,需要更大樣本量的高質(zhì)量研究對(duì)此加以證實(shí)。