周燦，鄒沖，張程

沛縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221600

膀胱鏡屬于泌尿外科現(xiàn)代診斷技術(shù)之一，相比于超聲影像學(xué)技術(shù)，電鏡下的檢查能夠更加直觀地確認(rèn)病灶狀態(tài)。但由于膀胱結(jié)構(gòu)的特殊性，使得電鏡置入和操作過程中難以避免地會產(chǎn)生不適感或疼痛感，患者檢查前多因恐懼心理而產(chǎn)生抗拒，無法有效實(shí)施該診斷技術(shù)，因此需要通過無痛化方式進(jìn)行干預(yù)[1]。既往無痛膀胱鏡檢查選擇丙泊酚、阿片類藥物等聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方案，但由于現(xiàn)代臨床麻醉去阿片化趨勢的影響，需要探尋新的藥物以代替阿片類制劑完成鎮(zhèn)痛[2]。小劑量氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚的方案在膀胱鏡無痛化檢查中效果突出，其中的氯胺酮既具備阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，又對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用，因此安全性更有保障，在與其他麻醉藥物共同干預(yù)下還可進(jìn)一步確保檢查過程的整體舒適度，使更多患者能夠接受膀胱鏡診斷操作[3]。本研究隨機(jī)選取2022 年1—12 月于沛縣人民醫(yī)院接受無痛膀胱鏡檢查的老年患者80 例，探討小劑量艾司氯胺酮、環(huán)泊酚聯(lián)合用于麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇于本院接受無痛膀胱鏡檢查的老年患者80 例作為研究對象，按照隨機(jī)編號抽簽結(jié)果進(jìn)行分組。對照組共40 例，男20 例，女20 例；年齡60～80 歲，平均（72.39±1.05）歲。觀察組共40 例，男26 例，女14 例；年齡60～79 歲，平均（72.41±1.03）歲。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膀胱鏡檢查指征者；年齡≥60歲；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級者；體質(zhì)指數(shù)為20～28 kg/m2者；同意參與配合此次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物過敏者；合并嚴(yán)重高血壓、甲亢等疾病者；合并精神方面疾病者；近1 個(gè)月內(nèi)服用過鎮(zhèn)痛或精神類藥物者；抵觸配合檢查者。

1.3 方法

兩組患者檢查前均需禁食禁飲，應(yīng)告知提前8 h 禁食、提前6 h 禁飲，并叮囑其在實(shí)施檢查前不提供任何藥物干預(yù)，以便幫助放松心態(tài)。待兩組患者進(jìn)入診斷室后，需指導(dǎo)其取平臥仰臥位，快速建立靜脈通路，并連接心電監(jiān)測設(shè)備，記錄心電圖的實(shí)時(shí)變化。經(jīng)鼻腔置入人工給氧導(dǎo)管，檢查中輸氧量設(shè)定為3 L/min，并記錄血氧飽和度的變化情況。

對照組鎮(zhèn)痛方法：為對照組實(shí)施無痛膀胱鏡診斷時(shí)，選擇單純應(yīng)用環(huán)泊酚（國藥準(zhǔn)字H20200013，規(guī)格：20 mL∶50 mg×5支）的方案，給藥劑量為0.3 mg/kg，緩慢將藥物經(jīng)由靜脈通路推注入血管內(nèi)，給藥時(shí)間必須在30 s 以上。

觀察組鎮(zhèn)痛方法：觀察組則選擇環(huán)泊酚聯(lián)合小劑量艾司氯胺酮（國藥準(zhǔn)字H20023609，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）的方案。環(huán)泊酚給藥方法和對照組完全相同，艾司氯胺酮的給藥劑量為0.15 mg/kg，同樣需緩慢推注，給藥時(shí)間需在30 s 以上。

兩組患者鎮(zhèn)痛藥物注射完畢后，需觀察其意識狀態(tài)和睫毛反射，在二者均消失后可實(shí)施膀胱鏡檢查。如檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)體動情況，則需經(jīng)靜脈通路追加環(huán)泊酚干預(yù)，劑量為每次不超過0.15 mg/kg；如患者血壓較檢查前下降超過20%，則需提供麻黃堿（國藥準(zhǔn)字H11020598，規(guī)格：1 mL∶30 mg）6 mg 靜脈注射；如患者心率下降至50 次/min及以下時(shí)，則需提供阿托品（國藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）干預(yù)，單次給藥劑量需控制在0.2～0.5 mg；如患者血氧飽和度下降至90%以下，則需更換面罩，并啟動正壓給氧干預(yù)，快速糾正缺氧狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

①麻醉情況及環(huán)泊酚用量記錄。分別記錄兩組患者麻醉情況，包括麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間。同時(shí)對比兩組患者檢查過程中出現(xiàn)體動的情況。②心率、血壓監(jiān)測。檢查過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測兩組患者心率、平均動脈壓指標(biāo)變化趨勢，時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇麻醉前、檢查即刻、完成檢查及結(jié)束檢查后20 min。③不良反應(yīng)觀察。記錄兩組患者檢查結(jié)束后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括低血壓、心動過緩、注射痛、呼吸抑制，計(jì)算總發(fā)生率，予以組間對比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較

觀察組檢查期間僅1 例出現(xiàn)體動情況，發(fā)生率為2.50%，低于對照組的8 例和20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P＜0.05）。兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者蘇醒時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較()

表1 兩組患者麻醉情況比較()

?

2.2 兩組患者心率、血壓比較

實(shí)施麻醉前，兩組患者血壓、心率監(jiān)測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組檢查即刻、完成檢查及結(jié)束后20 min 時(shí)觀察組心率、平均動脈壓測定值高于對照組，心率及平均動脈壓波動均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心率、血壓比較()

表2 兩組患者心率、血壓比較()

?

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

膀胱鏡屬于較早應(yīng)用在臨床診斷工作中的內(nèi)窺鏡技術(shù)之一，隨著近幾年不斷地完善和發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)更加趨近于成熟，不僅能夠?qū)Σ∽兘o予檢查和診斷，還可高效輔助多種泌尿系統(tǒng)外科手術(shù)的進(jìn)行[4-5]。臨床認(rèn)為無痛膀胱鏡檢查是目前針對膀胱系統(tǒng)最安全、可靠的診斷方式，但其無痛化操作時(shí)的鎮(zhèn)痛藥物選擇則會給患者帶來不同的影響[6-7]。如仍選擇傳統(tǒng)的阿片類藥物，不僅在檢查中會產(chǎn)生呼吸抑制、過敏等不良反應(yīng)，檢查后還可能產(chǎn)生惡心嘔吐、便秘等問題。因此需要尋找一種更加安全的無痛化操作方案，在保障膀胱鏡檢查質(zhì)量的同時(shí)，確保舒適度和安全性[8-9]。

環(huán)泊酚屬于丙泊酚的異構(gòu)體，其加入了環(huán)丙基結(jié)構(gòu)，屬于臨床新型鎮(zhèn)靜藥物之一。將其注射入人體后可發(fā)揮的麻醉強(qiáng)度是傳統(tǒng)丙泊酚的4～5 倍，且見效速度和丙泊酚基本相同，因此更適合于多種無痛化內(nèi)鏡診斷工作[10-11]。當(dāng)藥物進(jìn)入人體后能夠增強(qiáng)γ-氨基丁酸A 型受體的親和力，從而對氯通道產(chǎn)生介導(dǎo)作用，提高電流的傳導(dǎo)速度，使神經(jīng)元產(chǎn)生超極化效應(yīng)，借此抑制神經(jīng)中樞對信號的傳導(dǎo)[12-13]。但需要注意的是，環(huán)泊酚繼承了丙泊酚持續(xù)時(shí)間短的缺點(diǎn)，在給藥5 min 左右便會失去麻醉效果，因此需利用反復(fù)多次給藥的方式控制檢查中的蘇醒問題，而這便導(dǎo)致給藥總劑量的增加，會大幅提升不良反應(yīng)發(fā)生率[14-15]。因此臨床多推薦利用聯(lián)合鎮(zhèn)靜的方式，可選擇與小劑量的艾司氯胺酮同步鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合鎮(zhèn)痛的觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為（55.94±5.48）s，對照組則為（56.15±5.53）s，二者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組蘇醒時(shí)間短于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合用藥更有利于膀胱鏡診斷的開展，也能加快患者的蘇醒[16]。另外觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為7.50%，明顯低于對照組的25.00%（P＜0.05），即聯(lián)合鎮(zhèn)痛可有效降低檢查中的不良反應(yīng)總發(fā)生率。此項(xiàng)研究結(jié)果與盛奎等[17]發(fā)表文章結(jié)果觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率30.0%低于對照組（P＜0.05）相一致。艾司氯胺酮是氯胺酮的左旋異構(gòu)體，較氯胺酮的鎮(zhèn)靜效果高出兩倍左右，且人體對該制劑的代謝速度也更快，用藥后發(fā)生呼吸抑制、神經(jīng)抑制等不良反應(yīng)概率也相對較低，大劑量可用于外科手術(shù)麻醉，小劑量則能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18-20]。

綜上所述，老年患者接受無痛膀胱鏡檢查時(shí)可通過小劑量艾司氯胺酮、環(huán)泊酚聯(lián)合麻醉，相比單藥麻醉效果更理想，對患者生理指標(biāo)影響低，不良反應(yīng)少，值得運(yùn)用推廣。