唐上志，覃英，黃芳蓮，黃麗萍

1.廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西百色 533000；2.廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院百東院區(qū)麻醉科，廣西百色 533000

近年來受到多種因素影響，上肢骨折患病率呈逐年增長的趨勢發(fā)展，越來越多的患者需要采取手術(shù)治療，如何提高麻醉效果已經(jīng)成為了臨床中關(guān)注的重點。臂叢神經(jīng)阻滯是局部神經(jīng)阻滯的常見方式，具有安全性高、操作簡單等優(yōu)勢，其中，麻醉藥物的選擇是提高臂叢神經(jīng)阻滯效果的關(guān)鍵所在[1]。地塞米松能夠能夠抑制前列腺素合成阻止5-HT 的生成，從而促進糖皮質(zhì)激素抗體產(chǎn)生，降低麻醉中不良反應(yīng)，提高麻醉效果及其安全性。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛性高、持續(xù)時間長、麻醉安全等優(yōu)勢，能夠促進手術(shù)的順利開展[2]。將舒芬太尼復(fù)合地塞米松則能提高麻醉效果，同時還能延長麻醉阻滯時間，減輕術(shù)后疼痛程度，但臨床對兩種藥物復(fù)合阻滯的研究較少[3]。因此，本文回顧性分析2021 年1 月—2022 年12 月廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院百東院區(qū)麻醉科收治的上肢骨折手術(shù)患者100 例的臨床資料，研究采取臂叢神經(jīng)阻滯中選擇舒芬太尼復(fù)合地塞米松麻醉的效果，以期為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉提供更可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的上肢骨折手術(shù)患者100 例的臨床資料，按照麻醉方法不同，分為0.5%羅哌卡因20 mL（A 組）；0.5%羅哌卡因+舒芬太尼0.20 μg/kg 混合液20 mL（B 組）；0.5%羅哌卡因+地塞米松0.15 mg/kg 混合液20 mL（C 組）；0.5%羅哌卡因+地塞米松0.15 mg/kg+舒芬太尼0.20 μg/kg 混合液20 mL（D 組），每組25 例。其中A 組男14 例，女11 例；年齡21～76 歲，平均（42.36±2.48）歲。B 組男12 例，女13 例；年齡20～79 歲，平均（42.32±2.51）歲。C 組男13 例，女12 例；年齡24～77 歲，平均（42.38±2.53）歲。D 組男14 例，女11 例；年齡18～79 歲，平均（42.35±2.46）歲。4 組患者的年齡等資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[4]（American Society of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ～Ⅲ級，無臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；②既往無阿片類藥物過敏史，無因慢性疼痛而長期使用鎮(zhèn)痛藥物史；③無循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病、無肝腎疾病和糖尿病病史；④既往無吸煙、酗酒史。

排除標準：①存在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證者；②凝血功能存在異常、穿刺部位或解剖異常者；③局麻藥過敏史者；④全身性應(yīng)用皮質(zhì)類固醇大于兩周者；⑤鎮(zhèn)痛藥物濫用病史者；⑥重要器官病變或內(nèi)分泌紊亂者；⑦妊娠婦女。

1.3 方法

所有患者進入手術(shù)室后常規(guī)進行各項指標動態(tài)監(jiān)測，取平臥位，頭部偏向一側(cè)，手臂自然放置于兩側(cè)，麻醉醫(yī)師需根據(jù)超聲觀察患側(cè)臂叢神經(jīng)，找出適合的進針位置，使用U－niPlex NanoLine 神經(jīng)刺激阻滯針穿刺，回抽無血與腦脊液時分別于臂叢肌間溝上中下位置注射5～7 mL 咪達唑侖（國藥準字H20041869；規(guī)格：15 mg）阻滯，A 組用0.5%羅哌卡因（國藥準字H20060137；規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL于咪達唑侖完成后阻滯，B組用0.5%羅哌卡因于咪達唑侖注射后進行靜脈滴注，合并舒芬太尼（國藥準字H20120214；規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.20 μg/kg 混合液20 mL 靜脈滴注，C 組用0.5%羅哌卡因于咪達唑侖注射后進行靜脈滴注，合并地塞米松（國藥準字H41021254；規(guī)格：10 支）0.15 mg/kg 混合液20 mL靜脈滴注，D 組用0.5%羅哌卡因于咪達唑侖注射后進行靜脈滴注，合并地塞米松0.15 mg/kg+舒芬太尼0.20 μg/kg 混合液20 mL 靜脈滴注；所有麻醉方案均由同一經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標

記錄4 組患者神經(jīng)阻滯后感覺阻滯維持時間、運動阻滯完全和持續(xù)時間，首次使用鎮(zhèn)靜藥物時間、術(shù)后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛泵使用量，術(shù)后6、12、24、48 h 視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale,VAS）及不良反應(yīng)發(fā)生率（包括惡心、嘔吐）。

VAS 評分：總分為10 分，分數(shù)越低提示患者的疼痛程度越低，分數(shù)越高則反之。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者神經(jīng)阻滯后感覺、運動阻滯完全和持續(xù)時間比較

D 組患者感覺阻滯維持時間、運動阻滯完全和持續(xù)時間均長于A、B、C 組，且A 組各項指標與B、C組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但B、C 組各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 4 組患者神經(jīng)阻滯后感覺、運動阻滯完全和持續(xù)時間對比[()，h]

表1 4 組患者神經(jīng)阻滯后感覺、運動阻滯完全和持續(xù)時間對比[()，h]

注：與B 組對比，bP＜0.05；與C 組對比，cP＜0.05；與D 組對比，dP＜0.05。

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2.2 4 組患者首次使用鎮(zhèn)靜藥物時間、鎮(zhèn)痛泵使用量比較

D 組患者術(shù)后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛泵使用量低于A、B、C 組，首次使用鎮(zhèn)靜藥物時間長于于A、B、C組，且A 組各項指標與B、C 組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但B、C 組各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 4 組患者首次使用鎮(zhèn)靜藥物時間、鎮(zhèn)痛泵使用量對比()

表2 4 組患者首次使用鎮(zhèn)靜藥物時間、鎮(zhèn)痛泵使用量對比()

注：與B 組對比，bP＜0.05；與C 組對比，cP＜0.05；與D 組對比，dP＜0.05。

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2.3 4 組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評分比較

D 組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評分低于A、B、C 組，且A 組與B、C 組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但B、C 組各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 4 組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評分比較()

表3 4 組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評分比較()

注：與B 組對比，bP＜0.05；與C 組對比，cP＜0.05；與D 組對比，dP＜0.05。

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2.4 4 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

4 組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 4 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比

3 討論

上肢骨折手術(shù)治療中，臂叢神經(jīng)阻滯是麻醉給藥最常見的方式，具有方便、快捷、安全、有效等優(yōu)勢，在超聲觀察下完成麻醉可提高麻醉的安全性，使局部藥物濃度提高[5]。傳統(tǒng)局麻藥物能夠?qū)ι窠?jīng)沖動進行抑制，但會受到多種因素影響導(dǎo)致無法達到預(yù)期的麻醉效果[6]。因此，選擇更合理的麻醉藥物，提高局部麻醉效果，延長麻醉作用時間是目前臨床上急需解決的問題[7]。羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中分別使用舒芬太尼或地塞米松，可以加強鎮(zhèn)痛作用以及延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，并且這兩種佐劑均無增加神經(jīng)毒性的風險[8]。舒芬太尼主要作用于μ 阿片受體，是鎮(zhèn)痛藥的一種，親脂性較芬太尼更高，易通過血腦屏障，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，在麻醉中也能獲得更長的阻滯持續(xù)時間[9]。舒芬太尼屬于苯哌啶衍生物，結(jié)構(gòu)與作用類似于芬太尼，在較高的劑量麻醉下能夠達到深度麻醉的效果[10]。通過與大腦內(nèi)的阿片受體結(jié)合，對內(nèi)源性阿片肽的作用進行模擬，抑制P 物質(zhì)的釋放，對痛覺沖動傳入中樞產(chǎn)生干擾作用，以此發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，具有起效快、換氣抑制恢復(fù)快等優(yōu)勢[11]。將其應(yīng)用在臂叢神經(jīng)阻滯中能快速起效，地塞米松是一種激素類藥物，對多種疾病治療均有明顯效果，隨著我國研究的不斷開展，地塞米松在麻醉中也取得了良好的阻滯效果[12]。多項研究認為，地塞米松能夠增強局麻藥物的麻醉效果，其能直接作用于糖皮質(zhì)激素受體以降低感受性C 纖維活性，抑制鉀通道，或可通過血管收縮作用減少局麻藥吸收，減少血管吸收而引起的全身性抗炎作用[13]。在多種疾病的治療中，地塞米松均能減輕組織損傷，提高局麻的安全性，對促進治療后康復(fù)有重要作用[14]。

目前關(guān)于地塞米松復(fù)合舒芬太尼用于超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的相關(guān)研究較少。為此，本研究旨在觀察羅哌卡因同時復(fù)合兩種佐劑(地塞米松和舒芬太尼)與1 種佐劑(舒芬太尼或地塞米松)及單獨使用羅哌卡因相比對B 超引導(dǎo)下加強臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時效的影響和安全性，本研究結(jié)果表明，D 組患者術(shù)后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛泵使用量、VAS 評分優(yōu)于A、B、C 組（P＜0.05），神經(jīng)阻滯后感覺阻滯維持時間、運動阻滯完全和持續(xù)時間長于A、B、C 組（P＜0.05），首次使用鎮(zhèn)靜藥物時間長于A、B、C 組（P＜0.05），且A 組各項指標與B、C 組對比有明顯差異（P＜0.05），但B、C 組各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），4 組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由本研究數(shù)據(jù)可見，舒芬太尼復(fù)合地塞米松麻醉能夠安全有效地應(yīng)用在臂叢神經(jīng)阻滯中，在保證麻醉效果的同時不會增加麻醉藥物孕期的不良反應(yīng)，具有較高的應(yīng)用安全性。這是由于舒芬太尼能夠迅速發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛作用，作用時間較長，有研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼在應(yīng)用后能夠迅速被血管吸收，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果[15]。另外，舒芬太尼還能強化痛闕，抑制疼痛而導(dǎo)致的傷害刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛程度。地塞米松具有抑制免疫、抗休克與增強應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用，近年來，隨著臨床對地塞米松研究的不斷開展，地塞米松逐漸在臂叢神經(jīng)阻滯中得到廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的阻滯效果[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松能夠抑制5-HT 生成，并促進糖皮質(zhì)激素抗體產(chǎn)生，以減輕不良反應(yīng)，在麻醉誘導(dǎo)時選擇地塞米松干預(yù)能明顯降低麻醉引起的不良反應(yīng)，同時還能提高麻醉阻滯效果[17]。將舒芬太尼復(fù)合地塞米松阻滯則能增強舒芬太尼麻醉效果，延長麻醉時間，降低術(shù)后疼痛程度，對臂叢神經(jīng)阻滯的安全性也有重要作用。楊愛萍等[18]的研究中，其將收治的需要采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者采取了舒芬太尼復(fù)合地塞米松麻醉，并分析其麻醉效果，該學者研究結(jié)果表明，舒芬太尼復(fù)合地塞米松阻滯后其神經(jīng)阻滯持續(xù)時間為（633.9±29.43）min，較單獨用藥方案阻滯時間更長，這與本次研究中，麻醉阻滯持續(xù)時間平均為（11.26±0.11）h類似。

綜上所述，在臂叢神經(jīng)阻滯中采取舒芬太尼復(fù)合地塞米松麻醉可明顯提高麻醉效果，降低術(shù)后疼痛程度，延長麻醉阻滯時間，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。