陳劍洪，陳秋文，林裕輝，陳陳準(zhǔn)，蔡梓凱

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院普通外科一區(qū)，廣東揭陽(yáng) 522000

隨著高齡、腫瘤及代謝性障礙性等患病人群增多，深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，血流滯緩、靜脈壁損害及血液高凝均為發(fā)生DVT 的主要病因[1]。不能規(guī)范抗凝治療會(huì)增加患者急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）風(fēng)險(xiǎn)，即使經(jīng)過(guò)規(guī)范抗凝治療，仍有20%～50%的患者逐漸進(jìn)展為深靜脈血栓形成綜合征（postthrombotic syndrome, PTS），其中5%～10%可發(fā)展為嚴(yán)重的PTS，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[2-3]。高效、安全、規(guī)范地處理DVT 具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，一直是血管外科臨床研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)管吸栓結(jié)合導(dǎo)管溶栓方式可以有效減少導(dǎo)管吸栓過(guò)程中的反復(fù)抽吸，同時(shí)還減少導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓時(shí)間及尿激酶用量，減少出血的同時(shí)能有效去除殘存血栓，是急性及亞急性DVT 患者理想的處理方案[4-5]。本研究回顧性選取2020 年12月—2022 年12 月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的60 例初發(fā)急性下肢DVT 患者的臨床資料，觀(guān)察導(dǎo)管吸栓聯(lián)合置管溶栓對(duì)初發(fā)急性下肢深靜脈血栓的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的60 例初發(fā)急性下肢DVT 患者的臨床資料，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（32 例）及觀(guān)察組（28 例）。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有患者的知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合深靜脈血栓形成的相關(guān)診斷和治療國(guó)內(nèi)外指南標(biāo)準(zhǔn)[6]；②急性骼股靜脈血栓形成（初發(fā)）；③急性股腘靜脈血栓形成（初發(fā)）；④病程≤7 d；⑤年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過(guò)敏；②近3 個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動(dòng)性?xún)?nèi)出血史或腦梗死史；③近4 周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過(guò)大手術(shù)；④妊娠女性；⑤難以控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞110 mmHg）；⑥細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑦有凝血功能障礙，或7 d 內(nèi)服用抗凝藥物。

1.3 方法

患者手術(shù)室內(nèi)先行下腔靜脈造影，置入下腔靜脈濾器、置入單彎導(dǎo)管靜脈造影，明確血栓范圍及靜脈有無(wú)受壓閉塞。其中，對(duì)照組即刻行置管溶栓術(shù)，尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044848；規(guī)格：50 萬(wàn)U）導(dǎo)管溶栓時(shí)的劑量為60 萬(wàn)U 持續(xù)泵入；術(shù)后血管造影見(jiàn)靜脈通暢、血流順暢、無(wú)造影劑滯留、靜脈的局部狹窄擴(kuò)張良好，殘余率＜20%；

觀(guān)察組即刻行導(dǎo)管吸栓聯(lián)合置管溶栓術(shù)，術(shù)中置入6F 血栓抽吸導(dǎo)管，在DSA 透視引導(dǎo)下進(jìn)行血栓抽吸，抽吸完成后推注造影劑評(píng)估血栓清除效果及有無(wú)下腔靜脈損傷；再予尿激酶劑量同上持續(xù)泵入。術(shù)后血管造影見(jiàn)靜脈通暢、血流順暢、無(wú)造影劑滯留、靜脈的局部狹窄擴(kuò)張良好，殘余率＜20%。所有患者術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，并長(zhǎng)期口服抗凝血藥物。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后第1、6、12 個(gè)月定期門(mén)診隨訪(fǎng)，復(fù)查及評(píng)估下肢主干靜脈的通暢率、患肢腫脹率、發(fā)生PTS的比率，Villalta 血栓后綜合征評(píng)分等指標(biāo)。其中，下肢主干靜脈的通暢率、患肢腫脹率、發(fā)生PTS 的比率，Villalta 血栓后綜合征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要參考Kruger PC 等[7]、Wik HS 等[8]研究報(bào)道方法：①血栓清除率主要是通過(guò)下肢彩色多普勒超聲評(píng)估血栓清除情況，若患者仍有患肢疼痛、腫脹等癥狀，彩超提示血栓清除率＜50%為清除率Ⅰ級(jí)；患肢癥狀基本消失，彩超提示血栓清除率為50%～95%為Ⅱ級(jí)；患肢癥狀完全消失且血栓清除率＞95%則為Ⅲ級(jí)。②Villalta 血栓后綜合征評(píng)分主要是為了評(píng)估PTS 嚴(yán)重程度，其正常為評(píng)分0～4 分，輕癥為5～9 分，中癥為10～14 分，而≥15 分或長(zhǎng)期靜脈潰瘍發(fā)作則為重癥[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 20.0 軟件完成。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后第1、6 個(gè)月，兩組下肢主干靜脈的通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪(fǎng)至術(shù)后第12 個(gè)月，觀(guān)察組下肢主干靜脈的通暢率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第12 個(gè)月，觀(guān)察組患肢腫脹率（3.57%）、PTS 發(fā)生率（3.57%）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.641、4.835，P＜0.05）；觀(guān)察組隨訪(fǎng)到術(shù)后6、12 個(gè)月的Villata 血栓后綜合征評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者隨訪(fǎng)臨床結(jié)局事件發(fā)生情況比較（%）

表3 兩組患者術(shù)后Villalta 評(píng)分比較[()，分]

表3 兩組患者術(shù)后Villalta 評(píng)分比較[()，分]

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3 討論

下肢DVT 并不罕見(jiàn)，除了可以引起下肢腫脹、疼痛外，嚴(yán)重者血栓脫落還可以導(dǎo)致PE 而危及生命，遠(yuǎn)期還可以出現(xiàn)PTS，給患者的生活帶來(lái)不便。當(dāng)患者出現(xiàn)DVT 后，如果不進(jìn)行及時(shí)、正確的治療，將會(huì)大大增加并發(fā)PE、PTS 的風(fēng)險(xiǎn)，盡快去除血栓、恢復(fù)管腔的通暢、保全瓣膜功能，從而減少相關(guān)并發(fā)癥是臨床治療工作的重點(diǎn)?？鼓侵委烡VT 的主要方法之一，但單純抗凝治療的患者，癥狀改善較慢，同時(shí)存在血栓蔓延的風(fēng)險(xiǎn)，其中遠(yuǎn)期的并發(fā)癥相對(duì)較高，5 年后下肢潰瘍的發(fā)生率為15%，靜脈性跛行的發(fā)生率為40%，約15%的患者出現(xiàn)行走困難[10-12]。因此，除了抗凝治療外，血栓取出術(shù)也成為血管專(zhuān)科醫(yī)生青睞的治療方案，而且也研制出不少新型的器械取栓術(shù)式，當(dāng)前新型機(jī)械取栓術(shù)應(yīng)用情況下，大多方法可以達(dá)到減溶取栓目的，但總體費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)較重。而且導(dǎo)管吸栓需存在反復(fù)抽吸可能存在的血管靜脈壁潛在損傷。而導(dǎo)管溶栓同樣是臨床上DVT 患者常用的溶栓方式，其優(yōu)勢(shì)是可促進(jìn)血栓溶解、保護(hù)瓣膜并能有效減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但單純導(dǎo)管溶栓存在一定的DVT 復(fù)發(fā)率，配合血栓取出術(shù)可以有效減少DVT 的復(fù)發(fā)率和相關(guān)并發(fā)癥，明顯提高DVT 的治療效果[13-15]。

導(dǎo)管吸栓結(jié)合置管溶栓術(shù)可有效結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，在操作方面可有效去除殘存的血栓，減少導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓時(shí)間及尿激酶用量，達(dá)到減少出血的目的。李榮賓等[16]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管吸栓聯(lián)合導(dǎo)管置管溶栓患者術(shù)后本研究通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)下肢主干靜脈通暢率為82.20%，Villalta 評(píng)分、PTS 發(fā)生率分別為（3.54±2.60）分、14.29%。而本研究結(jié)果顯示導(dǎo)管吸栓結(jié)合置管溶栓術(shù)后遠(yuǎn)期下肢主干靜脈通暢率達(dá)92.86%，患者肢腫脹率及PTS 發(fā)生率也明顯減輕，均為3.57%，同時(shí)Villalta 評(píng)分為（4.86±1.04）分，說(shuō)明其效果確切，能夠有效避免血栓復(fù)發(fā)及血栓后綜合征發(fā)生的概率。在臨床聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管吸栓和置管溶栓術(shù)的具體損傷中，應(yīng)把握好兩種方法結(jié)合的時(shí)間，掌握吸栓的時(shí)間，同時(shí)針對(duì)殘留的血栓調(diào)整好尿激酶的用量。要做好術(shù)中出血、穿刺點(diǎn)血腫、靜脈炎等并發(fā)癥的預(yù)防，一旦發(fā)生要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療。

綜上所述，采用導(dǎo)管吸栓聯(lián)合置管溶栓的方法可以明顯提高DVT 患者的下肢主干靜脈通暢率，減少遠(yuǎn)期PTS 發(fā)生的概率，減輕患肢腫脹等，治療效果良好，值得在臨床工作的應(yīng)用。