李健，褚榮濤，孫成法，黃煒，張志越

（常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常熟 215500）

高血壓性腦出血是由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁發(fā)生變性、缺血、壞死、微小動(dòng)脈瘤形成等病理改變，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)血壓劇烈升高時(shí)，這些小血管發(fā)生破裂出血導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[1]。高血壓性腦出血在人群中的發(fā)病年齡多見(jiàn)于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。顱內(nèi)的小動(dòng)脈在血壓突然波動(dòng)時(shí)發(fā)生破裂，血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)進(jìn)而導(dǎo)致高血壓性腦出血的發(fā)生[2]。高血糖、高血脂、高膽固醇、肥胖、吸煙、飲酒、食用刺激性食物或者藥物等因素等都會(huì)增加該病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。該病主要在活動(dòng)、激動(dòng)、用力時(shí)突然起病，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，多伴有一側(cè)肢體偏癱、感覺(jué)障礙和失語(yǔ)等癥狀，可伴有意識(shí)障礙，如躁動(dòng)、嗜睡甚至昏迷。早期患者會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔縮小，血腫范圍擴(kuò)大，腦水腫加重情況的發(fā)生，從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。臨床中治療的主要目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓和盡可能地減少血腫對(duì)周圍腦組織的損傷，以挽救生命并降低致殘率[4]。目前,手術(shù)方式主要包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)兩大類。微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血，大大提高了手術(shù)的安全性與有效性，有效降低了患者的病殘率與病死率，從而提高患者的生存質(zhì)量[5]。因此，本文選取我院2017年1月到2022年3月期間的60例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象進(jìn)行此次研究分析，具體報(bào)告內(nèi)容如下。

一、資料和方法

（一）一般資料

本研究選取我院2017年1月到2022年3月期間的60例高血壓腦出血患者為本次研究對(duì)象，并采取計(jì)算機(jī)表法對(duì)并其進(jìn)行研究，分為研究組和對(duì)照組，每組30例患者。研究組的患者男女比例為17∶13，年齡為43～74歲，平均年齡為62.32歲；對(duì)照組患者男女比例為18/12，年齡為45～75歲，平均年齡為62.64歲。將研究組與對(duì)照組患者的基本資料進(jìn)行分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此可以進(jìn)行比較。

（二）方法

對(duì)照組高血壓腦出血患者采用常規(guī)小骨窗血腫清除術(shù)方式。具體方法為：對(duì)患者采取全麻插管，根據(jù)頭部CT影像顯示的血腫位置，在血腫最薄頭皮的投影處作馬蹄形或者直切口，小骨窗給予骨窗血腫清除術(shù)，電鉆或手搖鉆顱骨鉆孔，并將其擴(kuò)大為小骨窗，小窗直徑大約為3 cm×3 cm左右，在顯微鏡下電凝切開(kāi)無(wú)血管區(qū)皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔，將血腫引流去除后，進(jìn)行止血，用生理鹽水沖洗后，放置一次性引流管。

研究組高血壓腦出血患者采取微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療方式。具體方法為：采取全身麻醉措施，首先根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航頭顱CT影像所顯示的血腫實(shí)際具體位置，注意避開(kāi)側(cè)裂部位，選擇血腫最大層面的中心點(diǎn)作為手術(shù)的穿刺點(diǎn)，確定好穿刺點(diǎn)位置后，以穿刺點(diǎn)為中心作直切口，切口的長(zhǎng)度大約為3～5 cm，顱骨鉆孔后將硬腦膜以“十”字形切口切開(kāi)，將硅膠引流管置入血腫中心，并拔出引流管的導(dǎo)芯，緩慢抽出血凝塊，首次抽吸血腫總量約40%～60%，結(jié)束后，對(duì)局部頭皮進(jìn)行縫合，并將置入引流管固定，引流管外可外接一次性閉式引流裝置，持續(xù)進(jìn)行引流；手術(shù)完成后，根據(jù)患者的實(shí)際情況復(fù)查CT，確定血腫的殘余量以及引流管固定的位置，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；在治療過(guò)程中，給予常規(guī)止血、防脫水、控制血壓以及顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療、防止并發(fā)癥等常規(guī)治療措施。

（三）評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組高血壓腦出血患者臨床治療指標(biāo)，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等三個(gè)方面。

對(duì)比兩組高血壓腦出血患者的臨床治療效果，主要包括死亡、重殘以及有效等情況。

對(duì)比兩組高血壓腦出血患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括肺部感染、再出血以及顱內(nèi)感染等情況。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，用率（n%)表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表達(dá)，以P＜0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在的判定標(biāo)準(zhǔn)。

二、結(jié)果

（一）兩組患者臨床治療指標(biāo)比較

研究組高血壓腦出血患者手術(shù)情況，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療指標(biāo)比較（χ±s）

（二）兩組患者臨床治療效果比較

研究組高血壓腦出血患者的臨床治療總有效率（90.00%）明顯高于對(duì)照組（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

續(xù)表

（三）兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組高血壓腦出血患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括肺部感染、再出血以及顱內(nèi)感染等情況的總發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

三、討論

高血壓性腦出血是高血壓患者在臨床中極易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，50～70歲患者為高發(fā)人群，男性患者較多，冬春季節(jié)為發(fā)病的高發(fā)季節(jié)[6]。高血壓疾病通常會(huì)引起腦底的小動(dòng)脈發(fā)生一系列的病理性變化情況，其中典型的臨床表現(xiàn)為在相應(yīng)的小動(dòng)脈的管壁上出現(xiàn)玻璃樣或者纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死情況，使血管壁的強(qiáng)度減弱，并引發(fā)局限性的擴(kuò)張現(xiàn)象，從而導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤的形成[7]。情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力或者體力勞動(dòng)等因素都會(huì)導(dǎo)致患者的血壓急劇上升，從而使已經(jīng)病變的腦血管出現(xiàn)破裂出血，致使疾病的發(fā)生[8]。其中，豆紋動(dòng)脈破裂是目前臨床中的常見(jiàn)情況，丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈以及脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等都是血壓增高的最主要緣由?；颊咴趧×一顒?dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)極易發(fā)病。絕大多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，首先會(huì)使血管內(nèi)膜下基質(zhì)發(fā)生腫脹，內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)沉淀，在內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無(wú)結(jié)構(gòu)的相關(guān)物質(zhì)，使血管彈力降低，脆性增加[9]。血管壁張力消失并出現(xiàn)纖維素性壞死情況，產(chǎn)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，血液還可進(jìn)入血管壁中導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成。在血壓極速升高時(shí)，動(dòng)脈瘤破裂，將引發(fā)出血情況。高血壓還極易引發(fā)腦小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧甚至壞死情況，引發(fā)出血。腦內(nèi)動(dòng)脈壁的薄弱、中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織減少、無(wú)外彈力層這些因素都可能會(huì)引發(fā)高血壓腦出血并且多于其他內(nèi)臟出血的情況[10]。給予積極及時(shí)的治療可以有效提高患者的搶救成功率，降低神經(jīng)功能殘疾的概率并減少?gòu)?fù)發(fā)。如果腦出血的出血量非常大，位置也非常關(guān)鍵，患者會(huì)有生命危險(xiǎn)，就算是度過(guò)了危險(xiǎn)期，以后也會(huì)有明顯的后遺癥，很有可能會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)不靈、言語(yǔ)不靈、反應(yīng)異常遲鈍等情況。急性期治療重點(diǎn)是控制出血、降低顱內(nèi)壓力和預(yù)防血腫擴(kuò)大。高血壓腦出血患者的預(yù)后與出血的部位、出血量以及并發(fā)癥防治的情況密切相關(guān)[11]。

高血壓腦出血患者的治療原則是控制出血、降低顱內(nèi)壓和防治并發(fā)癥發(fā)生。小骨窗血腫清除術(shù)止血效果確切，對(duì)腦組織損傷小，但是需要一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，對(duì)血腫量大、腦組織水腫明顯的患者無(wú)法有效的降低顱內(nèi)壓[12]。微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)是向血腫內(nèi)植入引流管并通過(guò)引流管進(jìn)行抽吸、藥物溶解、引流等操作，從而達(dá)到清除血腫的目的[13]。近年來(lái)出現(xiàn)的精準(zhǔn)立體定向穿刺利用CT、MRI、VR設(shè)備指導(dǎo)穿刺方向和深度，大大提高了手術(shù)的安全性和有效性。此種手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[14]。高血壓腦出血患者在日常生活中一方面要嚴(yán)格控制血壓、血脂、血糖等卒中危險(xiǎn)因素，另一方面也要在生活方式、飲食和運(yùn)動(dòng)上注意，避免后遺癥所帶來(lái)的繼發(fā)傷害。

此次研究發(fā)現(xiàn)，將小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者中，研究組高血壓腦出血患者手術(shù)情況，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，研究組高血壓腦出血患者的臨床治療總有效率（90.00%）明顯高于對(duì)照組（66.67%）；研究組高血壓腦出血患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括肺部感染、再出血以及顱內(nèi)感染等情況的總發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血，可以明顯降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，治療效果較好，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，將小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者中，二者治療方式均有效果 。微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療效果更為顯著，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，能明顯縮短患者的治療時(shí)間，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在目前臨床中推廣應(yīng)用。