張 玲，馬莉娜，余曉芬，唐雯潔

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 201300）

胰十二指腸切除術(shù)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一[1]，其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大、滲出液多，術(shù)后需常規(guī)放置腹腔引流管。而加強(qiáng)腹腔引流管的管理對(duì)觀察和治療術(shù)后出血、胰瘺、感染以及腹腔積液等并發(fā)癥具有重要意義[2]。胰腺術(shù)后常規(guī)需放置2～5 根引流管，下接負(fù)壓引流球。這也給患者早期下床活動(dòng)造成了一定的困擾。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，使用傳統(tǒng)引流球固定方法時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、逆行感染等問(wèn)題?；诖?，我科研制了一種引流球懸掛固定裝置（國(guó)家實(shí)用新型專利：ZL 2020 2 0217921.4），并取得了良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腹部引流球懸掛固定裝置的設(shè)計(jì)制作

腹部引流球懸掛固定裝置設(shè)計(jì)為背包形式，主要包括可伸縮的肩帶、PVC 材質(zhì)的透明袋以及亞克力材質(zhì)的透明固定盒3部分，示意圖詳見(jiàn)圖1。透明袋可根據(jù)引流球的數(shù)量選擇合適的大?。ò扇菁{1 球、2球和3 球的透明袋），每個(gè)球位置對(duì)應(yīng)的底部配合固定盒設(shè)置有一圓形孔。透明固定盒根據(jù)引流球數(shù)量和透明袋大小定制，配套使用，四周及底部為鏤空設(shè)計(jì)。透明袋及透明盒設(shè)計(jì)便于觀察及清潔消毒，鏤空設(shè)計(jì)便于引流液傾倒。固定盒前后都設(shè)有標(biāo)簽貼卡槽，配合插卡式標(biāo)簽，使各引流管清晰可辨。伸縮肩帶可實(shí)現(xiàn)拎帶與肩帶雙重功能，以適應(yīng)患者的不同體位及活動(dòng)情況。（掃描文末二維碼可查看引流球懸掛固定裝置及使用狀態(tài)的清晰彩圖）

圖1 腹部引流球懸掛固定裝置示意圖

2 臨床應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象選擇2021 年7－12 月收治于我院胰腺外科行胰十二指腸術(shù)后且術(shù)后留置引流球的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為胰腺導(dǎo)管腺癌且行胰十二指腸切除術(shù)者；無(wú)語(yǔ)言及認(rèn)知障礙，具有獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷的能力；術(shù)后留置腹腔下出口式負(fù)壓引流球≥1 個(gè)。排除研究期間死亡或自動(dòng)放棄治療的患者。共納入患者70 例，均簽署知情同意書。根據(jù)科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)進(jìn)度，按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閮山M。以2021 年7－8 月入院的35 例作為對(duì)照組，以11－12 月入院的35 例患者作為觀察組（9－10 月為洗脫期）。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后活動(dòng)步數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （步，±s）

表4 兩組患者術(shù)后活動(dòng)步數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （步，±s）

術(shù)后天數(shù)第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天觀察組（n=35）0 0（0，133）208（156,490）532（456,807）802（688,1 094）1 198（982,1 364）1 587（1 288,1 736）對(duì)照組（n=35）0 0（0，143）150（110,320）361（266,515）764（573,850）1 011（927,1 210）1 318（1 208,1 654）Z值--0.332-2.328-3.653-2.197-2.496-2.115 P值-0.740 0.020<0.001 0.028 0.013 0.034

2.2 干預(yù)方法兩組患者均接受常規(guī)圍手術(shù)期宣教及術(shù)后護(hù)理。宣教內(nèi)容包括：疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后起床三步曲、引流管及引流球留置期間的注意事項(xiàng)、鎮(zhèn)痛泵的使用方法。兩組患者采用不同的引流球固定方法。①對(duì)照組：采用常規(guī)引流球固定方法進(jìn)行雙重固定。即在患者近傷口處用3M 膠帶或?qū)Ч芄潭ㄙN高舉平臺(tái)法[3]進(jìn)行固定導(dǎo)管，然后使用引流球自帶的夾子將其固定于患者衣服或腹帶上。②觀察組：近傷口處導(dǎo)管固定方法同對(duì)照組，并根據(jù)引流球的數(shù)量選擇合適大小的懸掛固定裝置，將引流球一一放入固定盒內(nèi)，將下出口從底部鏤空處穿出，并根據(jù)引流球的位置寫上對(duì)應(yīng)的標(biāo)簽。患者平躺時(shí)，可將肩包懸掛于床邊；活動(dòng)時(shí)，可根據(jù)自身情況和喜好斜跨于肩膀上或拎在手中。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 導(dǎo)管滑脫情況統(tǒng)計(jì)兩組患者導(dǎo)管留置期間發(fā)生引流管部分脫出及完全脫出的情況。引流管銜接處脫出，但末端近傷口處未脫出為部分脫出；引流管末端與患者身體皮膚傷口處完全分離為完全脫出。

2.3.2 術(shù)后起床準(zhǔn)備時(shí)間因每位患者術(shù)后首次起床時(shí)間不同，故記錄術(shù)后前10 次起床活動(dòng)準(zhǔn)備時(shí)間并取其平均值。在每位患者床頭放置計(jì)時(shí)器，囑家屬在患者準(zhǔn)備起床時(shí)呼叫責(zé)任護(hù)士。計(jì)時(shí)從患者準(zhǔn)備起床開(kāi)始，至雙腳落地開(kāi)步走路為止。每次起床前，責(zé)任護(hù)士于床旁評(píng)估患者的活動(dòng)耐受情況，并根據(jù)SEA 原則（See-Estimate-Ask，觀察-評(píng)估-詢問(wèn)）進(jìn)行評(píng)估。觀察患者意識(shí)清醒（SpO2≥95%，生命體征平穩(wěn) 20 min 以上）；評(píng)估患者肌力>3 級(jí)，疼痛評(píng)分<4 分，引流管處無(wú)滲血、滲液，且管道固定妥當(dāng)，傷口敷料整潔；詢問(wèn)患者主觀感受。在確認(rèn)患者情況穩(wěn)定后方可下床活動(dòng)，下床時(shí)嚴(yán)格按照起床三步曲執(zhí)行。

2.3.3 引流液傾倒時(shí)間比較術(shù)后第1～4 天護(hù)士?jī)A倒引流球內(nèi)引流液并做好相關(guān)記錄的所需時(shí)間，即確認(rèn)導(dǎo)管位置名稱至將引流球重新固定及記錄引流量所需總時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后1～4 d 均需記錄患者出入量，一般夜班護(hù)士于早上6:00、白班護(hù)士于下午14:00集中進(jìn)行引流液傾倒計(jì)量，如有引流液較多等特殊情況則按需傾倒?；颊咝g(shù)后均留置下出口式負(fù)壓引流球，傾倒引流液時(shí)，護(hù)士只需擰開(kāi)出口處的螺旋開(kāi)關(guān)并擠捏引流球即可實(shí)現(xiàn)操作，觀察組患者也無(wú)需將引流球從固定盒中取出。

2.3.4 術(shù)后活動(dòng)步數(shù)下床活動(dòng)時(shí)，為患者佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)，以記錄其每日活動(dòng)步數(shù)，術(shù)后連續(xù)記錄7 d。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)由雙人錄入，以確保準(zhǔn)確性。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者置管期間均未發(fā)生導(dǎo)管完全滑脫，對(duì)照組有5 例患者發(fā)生導(dǎo)管部分滑脫，觀察組患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫；兩組導(dǎo)管滑脫率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。觀察組患者術(shù)后起床準(zhǔn)備時(shí)間、單個(gè)引流球引流液傾倒時(shí)間較對(duì)照組更短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 兩組患者術(shù)后7 天活動(dòng)步數(shù)比較術(shù)后前兩天，兩組患者下床活動(dòng)步數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3 天開(kāi)始，觀察組患者每日下床活動(dòng)步數(shù)均大于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4 討論

4.1 自制引流球懸掛固定裝置的優(yōu)點(diǎn)①便于觀察與清潔。固定裝置所采用的PVC 及亞克力材料均為透明材料，可清晰觀察引流球中引流液的情況，且其表面防水，方便擦拭消毒，同時(shí)其結(jié)實(shí)牢固、經(jīng)久耐用。②便于引流液傾倒等操作。固定裝置結(jié)合臨床常用的下開(kāi)口式引流球設(shè)計(jì)，四周及底部均為鏤空，便于醫(yī)護(hù)人員傾倒引流液；③便于導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。使用時(shí)，每個(gè)引流球獨(dú)立放置于固定裝置中，配合插卡式標(biāo)簽，清晰可辨。④便于患者活動(dòng)。固定裝置采用拎帶與肩帶雙重設(shè)計(jì)，使用更為靈活，休息時(shí)可懸掛于床邊，活動(dòng)時(shí)可拎于手上或斜挎在肩上。

4.2 引流球懸掛固定裝置的應(yīng)用效果

4.2.1 有助于減低導(dǎo)管滑脫率結(jié)果顯示，對(duì)照組有5 例患者發(fā)生導(dǎo)管部分滑脫（即入腹腔的導(dǎo)管與引流球?qū)Ч茔暯犹帞嚅_(kāi)），而觀察組患者均未發(fā)生導(dǎo)管滑脫，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。我科醫(yī)師常規(guī)會(huì)在胰十二指腸術(shù)后置管患者傷口處進(jìn)行縫合固定，加之回病房后護(hù)士使用3M膠帶外固定，有效防止了導(dǎo)管完全滑脫的發(fā)生。對(duì)照組有5 例患者發(fā)生導(dǎo)管部分滑脫，其中2 例因引流液未及時(shí)傾倒，引流液過(guò)重，且?jiàn)A子固定不牢固導(dǎo)致重力性滑脫；2 例因?qū)Ч茌^多，家屬協(xié)助患者更換衣服后牽拉過(guò)度引起滑脫；另1 例因?qū)Ч芸诠潭ㄋ沙冢瑑A倒引流液時(shí)稍有牽拉導(dǎo)致部分滑脫。妥善固定引流管、保持引流通暢是保證有效引流的前提[4]。覃健英[5]研究顯示，材質(zhì)因素及患者活動(dòng)引起的導(dǎo)管滑脫占滑脫總數(shù)的32%。傳統(tǒng)固定模式中，往往會(huì)因固定引流球自帶的夾子材質(zhì)脆、咬合不緊等問(wèn)題導(dǎo)致無(wú)效固定，當(dāng)患者過(guò)度牽拉或引流液太多未及時(shí)傾倒時(shí)即可引發(fā)引流管滑脫。而觀察組患者，因使用了固定裝置，引流球放于固定裝置內(nèi)，球體相對(duì)固定，傾倒引流液、患者更換衣服時(shí)，引流球均不會(huì)受到過(guò)多影響，避免了因牽拉等因素導(dǎo)致的導(dǎo)管滑脫。

4.2.2 有利于促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后起床準(zhǔn)備時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后第3～7天的下床活動(dòng)步數(shù)均多于對(duì)照組（均P<0.05）?；颊咭话阈g(shù)后第3 天會(huì)撤去心電監(jiān)護(hù)，下床活動(dòng)量也逐漸增加。觀察組患者使用的引流球懸掛固定裝置采用背包加拎包式設(shè)計(jì)，無(wú)論其平躺或活動(dòng)都無(wú)需將引流球取出，保障安全的前提下有效節(jié)約了患者的起床準(zhǔn)備時(shí)間。同時(shí)，利用背帶的節(jié)力原則，可有效改善患者的自主活動(dòng)，使其不必因擔(dān)心導(dǎo)管脫落而限制日常活動(dòng)，避免因害怕導(dǎo)管滑脫而不愿活動(dòng)的消極心理，提高了早期下床活動(dòng)的依從性，進(jìn)而有效促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)。

4.2.3 有助于提升護(hù)理工作效率結(jié)果顯示，觀察組單個(gè)引流球引流液傾倒時(shí)間平均為（7.05±0.42）s,短于對(duì)照組的（18.36±2.02）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于自制引流球懸掛固定裝置上有清晰的標(biāo)識(shí)，護(hù)士在傾倒引流液時(shí)不需掀開(kāi)被褥翻找引流管名稱、分辨引流球位置，有效縮短了護(hù)士的操作時(shí)間。由于我院均采用下出口式引流球，固定裝置也針對(duì)此設(shè)計(jì)，傾倒引流液時(shí)不易被污染，一旦有污染，使用含有酒精的濕巾擦拭即可。同時(shí)，固定裝置材料透明輕便，便于觀察與清潔消毒，每位患者一人一用，拔管后作為醫(yī)療廢棄物丟棄即可，帶管出院的患者則可將固定裝置一同帶回家。引流液顏色、質(zhì)、量的變化有助于早期識(shí)別胰瘺的發(fā)生[6-7]。加強(qiáng)引流管的綜合管理，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、導(dǎo)管固定、引流液觀察以及患者健康教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是防止術(shù)后并發(fā)癥的重點(diǎn)。引流球懸掛固定裝置的使用可有效節(jié)約護(hù)士?jī)A倒引流液的時(shí)間，也減少了導(dǎo)管滑脫等處理時(shí)間，即便在引流液過(guò)多、未能及時(shí)傾倒的情況下，也不用擔(dān)心引流球會(huì)因重力性脫出。臨床使用中，當(dāng)醫(yī)師拔除一個(gè)引流球時(shí)，也可實(shí)時(shí)根據(jù)情況更換合適大小的PVC 袋，具有一定靈活性。

5 小結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)后留置引流導(dǎo)管多、管理困難，給護(hù)理工作帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)。自制引流球懸掛固定裝置可有效降低導(dǎo)管滑脫率、縮短患者術(shù)后起床準(zhǔn)備時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后活動(dòng)，同時(shí)也可縮短護(hù)士?jī)A倒引流液時(shí)間、提升了護(hù)士的工作效率，有較好的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。但由于本研究為單中心研究，樣本量較少，研究結(jié)果有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。且目前懸掛固定裝置皆為人工制作，尚未實(shí)現(xiàn)成果批量轉(zhuǎn)化，無(wú)法長(zhǎng)期提供患者使用，也有待后續(xù)持續(xù)推進(jìn)。