江雨露，宗明燦，李賢華

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是心臟疾病和血管疾病的統(tǒng)稱，是威脅現(xiàn)代社會(huì)人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。2019 年WHO 的報(bào)告顯示，缺血性心臟病是全球死亡的首要原因[1]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》[2]指出，我國(guó)CVD患病人數(shù)達(dá)3.3億，其中腦卒中患者1 300 萬(wàn)，冠心病1 139 萬(wàn)，心力衰竭890 萬(wàn)。CVD 是多種危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致的疾病，其中吸煙、高血脂、高血糖、身體活動(dòng)不足[3]以及久坐行為[4]等均是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。久坐行為（sedentary behavior，SB）是指清醒時(shí)保持坐著或躺著，其能量消耗≤1.5 代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）的身體行為[5]。研究顯示，久坐行為可能影響CVD 患者的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)生物標(biāo)志物[6]、死亡率[7-8]、抑郁[9]以及生活質(zhì)量[10]。因此，WHO 建議慢性病患者減少久坐行為，增加身體活動(dòng)[11]。目前已有研究關(guān)注了腦卒中患者的久坐行為[12-13]。本研究主要?dú)w納和分析CVD 患者久坐行為的概念、現(xiàn)狀、測(cè)評(píng)工具、對(duì)患者健康結(jié)局的影響以及干預(yù)策略，旨在為相關(guān)研究及臨床實(shí)踐提供參考。

1 久坐行為的概念

1.1 國(guó)外研究進(jìn)展久坐行為的英文詞源于拉丁語(yǔ)“sedere”，外文文獻(xiàn)中相關(guān)表達(dá)包括“sitting”“TV viewing”“static behavior”“screen time”。1992 年，Owen 等[14]首次提出久坐行為，并將其定義為活動(dòng)不足。2008年，Pate 等[15]將久坐行為量化，提出久坐行為的能量消耗水平為1～1.5 MET，指在休息水平上不增加能量消耗的活動(dòng)，如睡覺(jué)、坐著、躺著、觀看電視等活動(dòng)。2011年Thorp 等[16]將久坐行為定義為在通勤、家庭環(huán)境、工作環(huán)境、休閑娛樂(lè)時(shí)能量消耗為1～1.5 MET 的一類活動(dòng)。2012 年Tremblay 等[5]建立了久坐行為研究網(wǎng)絡(luò)（sedentary behavior research network，SBRN），明確了久坐行為的概念為清醒時(shí)保持坐著、躺著，即成年人（年齡≥18 歲）坐著、靠著或躺著使用電子設(shè)備（如電視、電腦、平板電腦、電話），坐著閱讀、寫(xiě)作、說(shuō)話，坐在公共汽車、汽車或火車上等，其能量消耗≤1.5 MET。SBRN提出的久坐行為定義有雙重組成部分，包括能量消耗和姿勢(shì)，能量消耗通常由間接量熱法或加速度計(jì)間接測(cè)量，姿勢(shì)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法、直接觀察法或傾角計(jì)來(lái)識(shí)別[5]。

1.2 國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展國(guó)內(nèi)學(xué)者多將“sedentary behavior”翻譯為“久坐行為”“靜坐”“靜態(tài)行為”等。2016年葉孫岳[17]認(rèn)為“久坐”一詞預(yù)設(shè)了時(shí)間維度之意，而“靜坐”一詞易與宗教的靜坐概念混淆，且“sedentary behavior”不僅限于坐，因此認(rèn)為“靜態(tài)行為”的翻譯更合適。但在體育領(lǐng)域，“sedentary behavior”更傾向于被譯為“久坐行為”[18]。2015年楊東玲等[19]將總久坐行為定義為平均每天坐著的時(shí)間，如坐著上課、看書(shū)、看電視、玩手機(jī)、下棋、吃飯、坐車等。李春梅等[20]將長(zhǎng)期久坐少動(dòng)人群界定為每天久坐時(shí)間>6 h，單次久坐行為持續(xù)超過(guò)1.5 h，且每周參加中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)不足150 min，或每日步數(shù)小于5 000 步的人群的統(tǒng)稱。2018 年張寶[21]通過(guò)查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，將“6 h”作為久坐行為總時(shí)間界值，“1 h”作為單次久坐時(shí)間的界值。

2 CVD患者久坐行為現(xiàn)狀

Bakker 等[22]的研究顯示，冠心病患者的平均久坐時(shí)間為10.4 h/d，顯著高于健康人群。Prince 等[6]發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)接受心臟康復(fù)的冠心病患者56%的清醒時(shí)間處于久坐狀態(tài)，每日平均久坐時(shí)間為7.8 h。宋安妮等[23]調(diào)查了501 例社區(qū)老年冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其平均久坐時(shí)間為（6.8±2.1）h/d。Zhu 等[9]調(diào)查了4 043 例中國(guó)農(nóng)村住院急性冠脈綜合征患者，發(fā)現(xiàn)自我報(bào)告“頻繁、經(jīng)常”有久坐行為的患者占總?cè)藬?shù)的39.9%。Bendassolli等[24]的研究顯示，心力衰竭患者每天平均久坐時(shí)間為（7.69±2.35）h。造成上述結(jié)果不一致的原因可能是患者病情病程不同及久坐行為的測(cè)量工具有所差異。Duran等[25]調(diào)查了149例罹患急性冠脈綜合征1個(gè)月內(nèi)的患者，其在第1 周、第2 周、第3 周和第4 周的平均久坐時(shí)間分別為（10.3±2.0）、（9.8±2.1）、（9.4±2.2）和（9.3±2.2）h/d，久坐時(shí)間顯著降低。Chen 等[10]發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者在出院后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)的其久坐時(shí)間較出院時(shí)顯著降低。

3 CVD患者久坐行為測(cè)量工具

CVD 患者久坐行為測(cè)量工具主要包括單項(xiàng)久坐行為問(wèn)題和多條目久坐行為問(wèn)卷。另有少數(shù)研究[6,25]使用加速度計(jì)、間接量熱法來(lái)測(cè)量CVD 患者的久坐時(shí)間。

3.1 單項(xiàng)久坐行為問(wèn)題指僅用1個(gè)問(wèn)題測(cè)評(píng)久坐行為，相關(guān)問(wèn)題包括自我報(bào)告的電視觀看時(shí)間[26]，自我報(bào)告坐、斜倚或躺下姿勢(shì)的總時(shí)間[9,24,27]等。Kallings等[28]將該問(wèn)題設(shè)置為“你正常1 d 坐多長(zhǎng)時(shí)間（不包括睡眠）？”選項(xiàng)包括：幾乎一整天、13～15 h、10～12 h、7～9 h、4～6 h、1～3 h、從不7個(gè)類別。該問(wèn)題與加速度計(jì)評(píng)估的久坐時(shí)間的相關(guān)系數(shù)為0.48。Amanda 等[29]將其應(yīng)用于心肌梗死患者中，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)問(wèn)題與加速度計(jì)評(píng)估的久坐時(shí)間相關(guān)系數(shù)為0.37。

3.2 過(guò)去1 d 成人久坐時(shí)間問(wèn)卷（the Past-day Adults’ Sedentary Time Questionnaire，PAST）PAST 由Clark 等設(shè)計(jì)并應(yīng)用于乳腺癌患者中，該問(wèn)卷測(cè)量因工作、交通、看電視、非工作計(jì)算機(jī)使用、閱讀、愛(ài)好和其他目的而坐著/躺著的時(shí)間，其評(píng)價(jià)過(guò)去1 d的久坐時(shí)間，1 周后重測(cè)信度為0.5，效標(biāo)效度為0.57[30]。Nicole 等[31]將其應(yīng)用于心臟康復(fù)患者并驗(yàn)證其信效度，結(jié)果顯示PAST與加速度計(jì)測(cè)量的久坐時(shí)間之間存在弱相關(guān)性[32]。

3.3 國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）IPAQ 是目前國(guó)外久坐行為研究最常使用的自我報(bào)告測(cè)量工具[33]。該工具由Michael Pratt 等在WHO 主持下編制的問(wèn)卷，包括長(zhǎng)版本和短版本[34]。長(zhǎng)版本包括2 種久坐行為類型（分別為乘坐機(jī)動(dòng)車外出以及其他久坐行為），短版本包括1種（總久坐時(shí)間）。長(zhǎng)短版本都要求受訪者回顧過(guò)去7 d 所從事的體力活動(dòng)狀況。研究顯示，IPAQ 信度良好[35]，效度不佳[33]。目前IPAQ 已被應(yīng)用于老年人[36]、成年人[37]、腦卒中患者[38]的久坐時(shí)間測(cè)量，但尚未在CVD患者中驗(yàn)證其信效度。

3.4 久坐行為問(wèn)卷（Sedentary Behavior Questionnaire，SBQ）SBQ 由Rosenberg 于2010 年根據(jù)兒童久坐行為問(wèn)卷改編而成，使用久坐行為問(wèn)卷評(píng)估個(gè)體過(guò)去7 d 在9 種不同的環(huán)境中（看電視、玩計(jì)算機(jī)或電子游戲、坐著聽(tīng)音樂(lè)、坐著講電話、做文案工作或辦公室工作、坐著閱讀、玩樂(lè)器、畫(huà)畫(huà)或做工藝以及坐車）的久坐時(shí)間；并將久坐時(shí)間分為3 個(gè)類別，即職業(yè)、交通和休閑時(shí)間。該問(wèn)卷2周的重測(cè)信度為0.51～0.93，效標(biāo)效度為0.28～0.31[39]。其信效度尚未在CVD 患者中得到驗(yàn)證。

3.5 加速度計(jì)加速度計(jì)是一種小型輕便設(shè)備，常佩戴在臀部或大腿上，通過(guò)傳感器測(cè)量所附著身體部位移動(dòng)的速度和加速度，通過(guò)壓電元件的彎曲變形輸出電壓信號(hào)，再經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)處理后得出身體活動(dòng)強(qiáng)度的值[40]。與自我報(bào)告的久坐行為測(cè)量工具相比，加速度計(jì)準(zhǔn)確度高、無(wú)回憶偏倚，但資源成本相對(duì)較高，且無(wú)法描述久坐行為類型及發(fā)生領(lǐng)域[41]。因此，未來(lái)研究可將加速度計(jì)與久坐行為問(wèn)卷相結(jié)合，以更準(zhǔn)確地測(cè)量久坐行為。

3.6 間接量熱法能量代謝艙（metabolic chamber）是測(cè)量人體耗能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究者使用氧氣分析儀和二氧化碳分析儀測(cè)試人體在代謝艙內(nèi)日常身體活動(dòng)下氣體的變化，并利用軟件分析計(jì)算得到能耗的數(shù)值，得出MET 與各時(shí)段內(nèi)身體活動(dòng)總能耗的換算關(guān)系：1 METs = 1 kCal?kg-1?h-（11 kCal=4.186 kJ）[42]。

4 久坐行為對(duì)CVD患者健康結(jié)局的影響

4.1 對(duì)生理健康的影響胡婧等[43]對(duì)400 例60 歲及以上住院老年冠心病患者的調(diào)查顯示，每天久坐時(shí)間≥6 h 且單次久坐時(shí)間≥1.5 h 的患者冠狀動(dòng)脈病變程度更重，3 支動(dòng)脈梗阻情況更多（P<0.05）；且久坐行為時(shí)間與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度呈正相關(guān)。Prince等[6]對(duì)英國(guó)263 例心臟康復(fù)后患者的年齡、性別、身體活動(dòng)量等混雜因素進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，久坐行為時(shí)間與最大攝氧量呈負(fù)相關(guān)，與BMI 呈正相關(guān)。宋安妮等[23]研究發(fā)現(xiàn)，久坐時(shí)間>6 h/d 患者的血脂異常風(fēng)險(xiǎn)顯著高于久坐時(shí)間≤6 h/d 的患者。此外，久坐行為是老年人衰弱的影響因素之一，即久坐時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高。陳影等[27]對(duì)821 例社區(qū)老年冠心病患者的調(diào)查顯示，衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與每天總久坐時(shí)間、每天最長(zhǎng)連續(xù)久坐時(shí)間、每天久坐時(shí)間>10 min的次數(shù)和每小時(shí)久坐持續(xù)時(shí)間均呈正相關(guān)。有研究顯示[44]，久坐時(shí)，人體腿部、背部和軀干的大骨骼肌收縮活動(dòng)降低，能量消耗減少，長(zhǎng)時(shí)間久坐可能導(dǎo)致肥胖，且長(zhǎng)時(shí)間久坐行為會(huì)抑制骨骼肌脂蛋白脂肪酶活性，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝不良，使骨骼肌對(duì)血漿甘油三酯的清除率顯著降低。此外，另有研究顯示[45]，3 h 不間斷的久坐行為可能會(huì)降低股骨淺動(dòng)脈內(nèi)皮功能?？梢?jiàn)，久坐行為對(duì)CVD 患者生理健康的影響是多方面的，且總久坐時(shí)間和連續(xù)久坐時(shí)間均需得到關(guān)注。

4.2 對(duì)死亡率的影響久坐行為對(duì)CVD 患者的全因死亡率有一定影響。Wu 等[46]對(duì)989 例新發(fā)心肌梗死患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每日久坐時(shí)間4～8 h 的CVD患者其全因死亡率顯著高于久坐時(shí)間<4 h 的患者。Rogerson 等[26]對(duì)澳大利亞609 例CVD 患者進(jìn)行了為期13 年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示看電視≥4 h/d 較<2 h/d 的CVD 患者死亡率增加了52%。Ricci 等[7]對(duì)美國(guó)2 473例CVD患者進(jìn)行了5～6年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)久坐時(shí)間超過(guò)6 h/d時(shí)，其全因死亡率顯著增加。Haedtke 等[8]對(duì)美國(guó)902例心力衰竭患者進(jìn)行了3年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)久坐時(shí)間>4 h/d 較<2 h/d 患者的全因死亡率顯著增加了65%。

4.3 對(duì)心理健康的影響Zhu 等[9]調(diào)查了4 043 例農(nóng)村急性冠脈綜合征患者，調(diào)整年齡、性別、教育水平等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)自評(píng)久坐行為頻繁的患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)更高。Chen 等[10]的研究顯示，每周久坐時(shí)間<136.5 h的心力衰竭患者，其焦慮、抑郁水平較住院期間顯著降低。既往研究顯示，久坐行為與抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[47]，久坐時(shí)間的減少有助于抑郁癥狀改善[48]。長(zhǎng)時(shí)間的久坐行為可能導(dǎo)致社會(huì)參與度下降、社會(huì)互動(dòng)減少，從而導(dǎo)致心情低落，易產(chǎn)生抑郁情緒。因此，應(yīng)鼓勵(lì)CVD患者減少久坐行為，降低患者抑郁、焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5 CVD患者久坐行為干預(yù)策略

5.1 干預(yù)時(shí)機(jī)CVD 患者久坐行為的干預(yù)主要集中于心臟康復(fù)期。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）分為3 個(gè)階段，即Ⅰ期（院內(nèi)心臟康復(fù)）、Ⅱ期（院外早期/門(mén)診心臟康復(fù)）和Ⅲ期（院外長(zhǎng)期心臟康復(fù)）[49]。CR是一種綜合防治體系[50]，包含健康評(píng)價(jià)、康復(fù)鍛煉、健康咨詢與教育、危險(xiǎn)因素控制等部分。CVD 患者久坐行為的干預(yù)研究多在心臟康復(fù)的Ⅱ期和Ⅲ期開(kāi)展，少數(shù)研究在心臟康復(fù)Ⅰ期進(jìn)行。

5.2 干預(yù)措施

5.2.1 利用智能設(shè)備減少久坐時(shí)間Freene 等[51]利用智能手機(jī)應(yīng)用程序?qū)?0 例參與心臟康復(fù)的成年冠心病患者進(jìn)行了為期6 周的干預(yù)，通過(guò)推送不同類型的身體活動(dòng)信息幫助患者實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)控，提高了其身體活動(dòng)的自我效能，并使久坐時(shí)間顯著降低。Prince等[52]對(duì)40 例從未參加心臟康復(fù)的冠心病患者進(jìn)行了為期8 周心臟康復(fù)干預(yù)，對(duì)照組由物理治療師給予持續(xù)的1 h的有氧與力量訓(xùn)練指導(dǎo)，2次/周，并提供營(yíng)養(yǎng)、戒煙、糖尿病與壓力管理、心理社會(huì)支持等咨詢，同時(shí)佩戴加速度計(jì)測(cè)量身體活動(dòng)與久坐行為時(shí)間；干預(yù)組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上佩戴1～7 周的檢測(cè)器，檢測(cè)器在患者連續(xù)靜坐30 min 時(shí)發(fā)出報(bào)警，且需站立或移動(dòng)2 min后才能重置。結(jié)果顯示，干預(yù)組總膽固醇與高密度脂蛋白的比值顯著低于對(duì)照組，但久坐時(shí)間無(wú)顯著差異。

5.2.2 增加身體活動(dòng)Ter Hoeve 等[53]調(diào)查了135例急性冠脈綜合征患者參與10～13 周心臟康復(fù)后的久坐行為變化，通過(guò)提供2 次/周、75 min/次的有氧與力量訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)、戒煙、糖尿病與壓力管理以及心理社會(huì)支持等干預(yù)，患者久坐時(shí)間顯著降低。Ailar 等[54]對(duì)44 例冠心病患者進(jìn)行了為期12 周的心臟康復(fù)，措施包括每周1～2 次30～70 min 的有氧訓(xùn)練（如跑步機(jī)、自行車測(cè)力計(jì)或橢圓機(jī)），參與鍛煉與積極生活方式的課程，同時(shí)鼓勵(lì)每周再補(bǔ)充1～4 次鍛煉，結(jié)果顯示，患者久坐時(shí)間顯著降低。

6 目前研究的不足及展望

國(guó)內(nèi)外CVD 患者久坐時(shí)間普遍較長(zhǎng)，直接或間接影響患者的身心健康。目前，國(guó)內(nèi)CVD 患者久坐行為的研究尚處于起步階段。一方面，CVD 患者久坐時(shí)間測(cè)量工具的準(zhǔn)確度有待提高。研究者可選擇多條目、回憶期短的自我報(bào)告問(wèn)卷，或者與加速度計(jì)聯(lián)合使用測(cè)量久坐行為。另一方面，目前針對(duì)久坐時(shí)間對(duì)CVD患者的健康結(jié)局的影響，尚缺乏定量數(shù)據(jù)來(lái)構(gòu)建指南。未來(lái)可深入研究以構(gòu)建適合CVD 患者的避免久坐行為指南。同時(shí)，CVD 患者久坐行為干預(yù)策略較為單一，研究者可增加行為改變策略，如增加提供久坐行為后果的信息、目標(biāo)設(shè)定、行動(dòng)計(jì)劃、探索社會(huì)支持等策略，應(yīng)以更有效地減少CVD 患者久坐行為、促進(jìn)其身心健康。