盧玉珍，溫嫻松，朱雪梅，王彩霞，鄒 民，鐘智強

（贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是臨床常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡為65～70 歲，起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞發(fā)育異常、骨髓造血功能異常為主要特征，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)難治性血細(xì)胞減少、無效造血等病理改變[1]。MDS 病情進(jìn)展較快，中高危MDS 易轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病，預(yù)后效果較差。MDS 病因較多，其發(fā)生是一個多階段、長期且涉及基因表達(dá)異常、基因突變等多基因變化的過程，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。阿扎胞苷為一種遺傳學(xué)抗腫瘤藥物，是美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)治療MDS 的首個藥物，也是當(dāng)前唯一可以延長患者中位生存期的藥物[2]。目前臨床上阿扎胞苷主要通過皮下注射給藥，雖具有操作簡單的優(yōu)點，但注射部位常會出現(xiàn)紅腫、脹痛、硬結(jié)等不良反應(yīng)，不僅會增加患者的不適，還可引起局部感染。相關(guān)文獻(xiàn)[3]顯示，阿扎胞苷注射后，注射部位不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)83.3%。多數(shù)患者注射部位的不良反應(yīng)會在2～3 d 自行消退，但也有部分患者的不良反應(yīng)持續(xù)時間較長，給其帶來極大痛苦。針對此，臨床多采用一些對癥治療的方法（如用生理鹽水清潔后，局部涂抹多磺酸黏多糖乳膏）以達(dá)到消炎止痛的目的。如意金黃散是一種具有消腫止痛、清熱解毒功效的外用中成藥，對于解決肌膚痛，緩解局部熱、紅、腫等癥狀具有積極作用。已有研究證實，如意金黃散外敷可快速、有效治療靜脈炎[4]，但其對阿扎胞苷注射后局部不良反應(yīng)療效方面的報道鮮見。鑒于此，本研究擬探討如意金黃散對緩解阿扎胞苷注射后局部不良反應(yīng)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2020 年1 月至2022 年3 月收治于贛州市人民醫(yī)院血液內(nèi)科的MDS 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)阿扎胞苷注射后出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，疼痛數(shù)字評分4～9 分；②臨床資料完整；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；④意識清楚，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所使用藥物過敏者；②存在局部皮膚炎癥或潰瘍者；③合并其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神障礙或重要臟器功能障礙者。共納入患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。即應(yīng)用Excel 2019 軟件隨機(jī)生成60 個數(shù)字，并將其自動分為2 組，每組各30 例。將60 個數(shù)字寫在紙片上，并放進(jìn)不透明信封中密封?；颊甙凑站驮\順序抽取信封并確定對應(yīng)分組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者注射部位均接受藥物外涂護(hù)理。①對照組：使用多磺酸黏多糖乳膏（批準(zhǔn)文號H20160602）。即使用生理鹽水清潔局部皮膚后，厚涂一層多磺酸黏多糖乳膏，3 次/d。②觀察組：使用如意金黃散（江蘇七〇七天然制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020732）。由資深護(hù)理人員先取12 g如意金黃散用清茶調(diào)成糊狀，在使用生理鹽水清潔局部皮膚后，將如意金黃散糊外敷于患處，2次/d，4～6 h/次。用藥前，護(hù)士在向兩組患者及家屬耐心講解藥物作用及安全性，獲得其配合，消除因?qū)λ幬锊涣私舛a(chǎn)生的不良情緒；外敷過程中，密切觀察患者情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄干預(yù)24 h 后兩組患者局部不良反應(yīng)緩解情況。①注射部位硬結(jié)情況：根據(jù)硬結(jié)直徑及是否出現(xiàn)皮損等，將其分為4 個不同的程度。無硬結(jié)：穿刺部位皮膚未見異常；輕度硬結(jié)：穿刺部位皮膚偏硬且彈性下降；中度硬結(jié)：穿刺周邊發(fā)生硬結(jié)且硬結(jié)直徑<0.5 cm；重度硬結(jié)：穿刺周邊的硬結(jié)直徑≥0.5 cm 且出現(xiàn)皮損。測量時，護(hù)理人員用手指按壓硬結(jié)部位后，用卡尺測量局部硬結(jié)的橫向及縱向?qū)挾?。硬結(jié)直徑=（硬結(jié)縱徑+硬結(jié)橫徑）/2。②注射部位疼痛程度：指導(dǎo)患者采用疼痛數(shù)字評分法對局部疼痛程度進(jìn)行評分，分值0～10 分，分值越高表示注射部位疼痛越劇烈。③臨床療效：按照《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南（2019 年版）》[5]評定局部不良反應(yīng)療效。治愈：患者無自覺癥狀且皮下硬結(jié)消失；顯效：患者自覺局部疼痛不明顯，且皮下硬結(jié)范圍縮小≥80%；有效：患者自覺局部疼痛明顯減輕且皮下硬結(jié)范圍縮小29%～79%；無效：患者自覺局部疼痛未減輕，且皮下硬結(jié)范圍縮小≤30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后注射部位硬結(jié)情況比較經(jīng)干預(yù)，觀察組患者注射部位未出現(xiàn)中度及重度硬結(jié)，硬結(jié)嚴(yán)重程度整體較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。詳見表2。

2.2 兩組注射部位疼痛程度的比較干預(yù)前，兩組患者注射部位疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組患者注射部位疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組注射部位疼痛程度比較 （分，±s）

表3 兩組注射部位疼痛程度比較 （分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30干預(yù)前6.26±0.84 6.33±0.79 0.333 0.741干預(yù)后2.71±0.40 4.20±0.60 11.317<0.001 t值20.899 11.760 P值<0.001<0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較干預(yù)后，觀察組局部不良反應(yīng)總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

3.1 如意金黃散用于治療阿扎胞苷注射相關(guān)不良反應(yīng)的機(jī)理MDS 是一種異質(zhì)性、克隆性疾病，以造血細(xì)胞成熟異常為特點，90%以上患者可進(jìn)展為白血病，對患者生命安全造成極大的威脅。阿扎胞苷是治療MDS 的主要藥物，其通過影響DNA 合成與代謝，對骨髓內(nèi)異常造血細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，可殺傷腫瘤細(xì)胞內(nèi)的快速分裂細(xì)胞，并促進(jìn)造血干細(xì)胞恢復(fù)正常的生長和分化能力[6]。此外，阿扎胞苷可通過抑制DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶來影響DNA 甲基化，使細(xì)胞凋亡、分化而減少細(xì)胞惡性克隆性增生，達(dá)到控制疾病、延長患者生存時間的目的[7-8]。然而，阿扎胞苷的主要給藥方式為皮下注射，藥液刺激局部皮膚容易引起疼痛、紅腫、硬結(jié)等不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)感染，增加患者治療費用和精神負(fù)擔(dān)。目前，臨床上對于皮下注射藥物所致不良反應(yīng)，多采用多磺酸黏多糖乳膏加以緩解。多磺酸黏多糖乳膏可通過影響補體系統(tǒng)和前列腺素及抑制各種分解代謝酶而發(fā)揮抗炎作用，涂抹后經(jīng)皮膚滲入到更深的皮下組織，可加速血腫吸收，抑制局部炎癥的擴(kuò)散和發(fā)展，從而緩解局部疼痛感和壓迫感，可有效減輕阿扎胞苷注射后硬結(jié)、疼痛等不良反應(yīng)。然而，部分患者在使用多磺酸黏多糖乳膏后會出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用存在一定局限性。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中藥外敷逐漸被應(yīng)用于皮下注射藥物所致的不良反應(yīng)治療中，并取得了不錯的成效。從中醫(yī)學(xué)角度分析，注射后局部不良反應(yīng)的發(fā)生系藥物傷及血脈、形成瘀血，營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈，壅遏不行而化熱，郁熱互結(jié)而出現(xiàn)局部疼痛、硬結(jié)等癥狀，故應(yīng)予以清熱解毒、消腫止痛之法[9]。如意金黃散為中藥成方制劑，為常用的外用藥物。其成分中，大黃、黃柏為君藥，具有瀉火解毒、清熱燥濕的功效；天花粉、白芷可排膿止痛、燥濕消腫，姜黃可消腫止痛、溫通靜脈、行氣活血，以上共為臣藥，以強化君藥消腫解毒之功效。另外，蒼術(shù)可逐皮間結(jié)節(jié)、燥濕辟穢，厚樸、陳皮可行滯消腫、燥濕化痰，天南星則可消腫止痛、燥濕散結(jié)，共為佐藥。甘草為使藥，可調(diào)和藥性，清熱解毒。上述藥物合用，可共同發(fā)揮消腫止痛、清熱解毒之效。

3.2 如意金黃散對于阿扎胞苷注射相關(guān)局部不良反應(yīng)的治療效果本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者注射部位硬結(jié)程度及疼痛評分均優(yōu)于對照組，其臨床總有效率（96.67%）高于對照組（73.33%）；說明如意金黃散外敷可減輕阿扎胞苷注射部位硬結(jié)和疼痛程度。這與李來娟等[10]的報道結(jié)果類似。其采用如意黃金散調(diào)制的濕敷藥物對21 例外滲性皮膚損傷患者進(jìn)行了為期2～13 d 的治療后，18 例于濕敷2～24 h 后皮膚損傷全部愈合，其余3 例形成傷口，經(jīng)抗感染、局部清創(chuàng)等處理后也愈合；同時，濕敷還可快速縮小局部紅腫面積、減輕患者疼痛程度。如意金黃散是一種復(fù)方中藥，由黃柏、姜黃等組成，具有活血消腫、清熱解毒之效，對于減輕局部疼痛、紅腫癥狀具有積極的作用。藥理研究也顯示，黃柏具有抗炎作用，可減少炎性因子分泌；天花粉可促進(jìn)腫脹消退及創(chuàng)面愈合；姜黃具有抗纖維化、抗炎、促進(jìn)傷口愈合等作用，并可促進(jìn)血液循環(huán)、減輕局部疼痛[11-12]。此外，如意金黃散外敷，可使藥物有效成分通過透皮吸收而發(fā)揮作用，局部藥物濃度高、作用持久，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解疼痛、促進(jìn)硬結(jié)消失。

4 小結(jié)

如意金黃散為純中藥制劑，安全性好、適應(yīng)證廣泛，與多磺酸粘多糖乳膏相比，對于改善阿扎胞苷注射局部不良反應(yīng)的效果更加，可有效減輕注射部位硬結(jié)和疼痛程度，減輕患者的不適癥狀，且操作簡單，患者易于接受。但患者局部如有皮膚破潰、皮損或感染等應(yīng)禁用；且用藥過程中，如局部出現(xiàn)皮疹等過敏現(xiàn)象時也應(yīng)停用。