馬 創(chuàng)，楊 姮，華 彬，滕 燕，孫 艷，喬偉萍，張華春

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市楊浦區(qū)長白衛(wèi)生服務中心，上海 200032）

心腦血管疾病目前位居我國居民死亡原因的首位。其中，高血壓是心血管疾病最重要的危險因素，也是全世界患病人數(shù)最多的慢性疾病之一。有數(shù)據(jù)顯示，2019 年我國高血壓患病人數(shù)已超過2.7 億[1]。中國疾病預防控制中心的一項研究報告[2]顯示，2017 年我國因高血壓死亡的人數(shù)達254 萬。可見，高血壓嚴重威脅著人民健康。有調(diào)查[3]顯示，我國高血壓人群的疾病知曉率為51.6%、治療率為45.8%、控制率僅為16.8%?；诖?，部分患者的高血壓并未得到有效控制和改善，目前高血壓總體防治狀況堪憂。中醫(yī)作為中華文化的瑰寶，在高血壓防治方面有著一定優(yōu)勢。多項研究顯示，中藥[4-5]、針灸[6-7]、耳穴貼壓[8]、艾灸[9]、熱敏灸[10]及音樂療法[11]等均對高血壓控制有一定療效。且傳統(tǒng)溫灸在高血壓的治療應用方面，子午流注艾灸、熱敏灸、隔藥灸也在不斷發(fā)展，但是相互間的療效對比研究較少。而貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析可同時對研究數(shù)據(jù)進行直接和間接比較，提高不同數(shù)據(jù)間的比較效力。鑒于目前多數(shù)相關研究證據(jù)等級相對較低[12]、缺少多中心大樣本的證據(jù)支持等現(xiàn)狀，文章擬通過貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析對不同艾灸類型的降壓效果進行比較，以期為臨床開展高血壓患者的中醫(yī)護理干預提供依據(jù)。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊平臺完成注冊（注冊號ES20221000），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準根據(jù)PICOS 原則篩選文獻。納入標準：①研究對象：原發(fā)性高血壓患者。②干預措施：艾灸聯(lián)合西醫(yī)藥物治療，艾灸類型不限，包括藥灸（如臍灸、鹽灸、姜灸、糊灸）、溫灸（如麥粒灸、線灸、督脈灸、懸灸）熱敏灸以及子午流注溫灸等。③對照組：接受西醫(yī)藥物治療。④結(jié)局指標：結(jié)局評價指標明確，包含降壓效果和（或）療效評價，降壓效果可以是收縮壓、舒張壓或兩者總評，療效評價依據(jù)中醫(yī)癥狀評價標準[13]。⑤研究設計：隨機對照研究。排除標準：①排除其他中醫(yī)療法，包括耳穴、穴位貼敷、刮痧、按摩、杵針、針刺，以及使用溫灸電子儀、艾灸電子儀等儀器實施的艾灸。②西醫(yī)藥物治療不是常規(guī)治療，對照組無西藥治療，③結(jié)局未有明確評價指標。④排除綜述、述評、方案構(gòu)建、Meta分析及薈萃分析等文獻。

1.2 文獻檢索考慮到相關研究的時效性、實驗方法與質(zhì)量等[14]，文獻檢索時限設定為2000 年1 月1 日至2022 年3 月31 日。在PubMed、Cochrane Library、Embase、外文醫(yī)學信息資源檢索平臺（Foreign Medical Literature Retrieval Service，F(xiàn)MRS）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索艾灸用于原發(fā)性高血壓患者的相關研究。在PubMed 的MeSH 詞表及中文醫(yī)學主題詞表（CMeSH）中獲得主題詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式制訂檢索策略。中文檢索詞包括：“高血壓/原發(fā)性高血壓”“溫灸器灸/溫灸/溫和灸/艾灸/藥灸/艾條灸/艾柱灸/保健灸/燈草灸/線壯灸/間接灸/隔姜灸/隔蒜灸/隔鹽灸/雀啄灸/直接灸/瘢痕灸/化膿灸/熱敏灸/臍灸/灸臍”。以PubMed為例的英文檢索詞及檢索式詳見圖1。

1.3 文獻篩選與資料提取依據(jù)循證護理PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）報告規(guī)范，由2 名研究者根據(jù)納入排除標準獨立進行文獻篩選，閱讀全文后，采用自行設計的資料匯總表提取資料。提取信息包括納入研究的作者及年份、干預對象、樣本量、干預方法、劑量、干預周期、結(jié)局指標等。

1.4 文獻偏倚風險分析由2 名研究者根據(jù)《Cochrane 系統(tǒng)評價手冊》（Higgins 2022）[15]，使用Cochrane的偏倚風險工具RoB1獨立評估納入研究的偏倚風險。評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象及干預者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標的完整性、選擇性報告可能以及其他偏倚。將每個潛在的偏倚分為A（低風險）、B（不清楚）、C（高風險）3 個風險等級。依據(jù)偏倚風險將文獻分為高質(zhì)量、中質(zhì)量和低質(zhì)量。文獻質(zhì)量的依據(jù)若2 名研究者評估時存在分歧則通過討論或邀請第3名研究者介入解決。

1.5 統(tǒng)計學方法采用ADDIS 1.16.8 軟件進行貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析。有效率為二分類變量，以比值比（odds ratio，OR）為效應指標，并計算其95%可信區(qū)間（95%CI）。通過馬爾科夫鏈-蒙特卡羅方法建立分析模型，設定初始4 條鏈。采用潛在尺度縮減因子（potential scale reduced factor，PSRF）評估模型收斂性，當1.00≤PSRF≤1.05時，表明收斂程度較好，結(jié)果可信度較高。采用節(jié)點切割法對閉環(huán)證據(jù)進行不一致性檢驗，當P>0.05、不一致因子（inconsistency factors，IF）接近于0 時，表明直接與間接證據(jù)相對一致[16]，選擇一致性模型進行數(shù)據(jù)分析，反之采用不一致性模型。通過概率排序圖判斷療效最佳的干預措施，并對應以Rank1為最好，RankN 為最差；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果本研究初次檢索獲得文獻6 096篇，經(jīng)NoteExpress 去除重復文獻、閱讀摘要及全文后，最終納入文獻20篇。具體文獻篩選流程詳見圖2。

圖2 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本特征最終納入文獻20篇，其中中文文獻19 篇，英文文獻1 篇，觀察組樣本量845 例，對照組805 例，共1 650 例患者。納入文獻的研究對象均為原發(fā)性高血壓患，對照組均為西醫(yī)藥物治療（基礎治療），觀察組為基礎治療+艾灸。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果納入的20 篇文獻中，1篇[25]為高質(zhì)量；2 篇[20,26]為低質(zhì)量；17 篇[17-19,21-24,27-36]為中等質(zhì)量。文獻偏倚風險評價詳見表2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 網(wǎng)狀關系圖納入的20項研究中，包括13項療效評價、17 項降壓效果評價，治療措施共形成4 個閉環(huán)。癥狀療效中閉環(huán)1 為ABCD；閉環(huán)2 為ACD；降壓效果中閉環(huán)1 為ABC；閉環(huán)2 為ACF，見圖3。圖中相連代表兩兩直接比較，線上數(shù)字代表直接比較研究數(shù)量，未相連使用網(wǎng)狀Meta分析進行間接比較。

圖3 網(wǎng)狀Meta分析網(wǎng)絡關系圖

2.4.2 收斂診斷及一致性檢驗癥狀療效和降壓效果均顯示PSRF 在1.00～1.01 之間，說明納入文獻收斂程度較好，結(jié)果可信度較高。Variance calculation（方差）直接與間接比較兩項結(jié)果相近，IF 接近0，癥狀療效2閉環(huán)IF 值分別為：IFabcd=0.27，IFacd=0.02；降壓效果2 閉環(huán)分別為：IFabc=0.37，IFacf=0.20。且OR<1，95%CI包含0，說明閉環(huán)一致性良好，無明顯不一致性。見表3。

表3 收斂診斷及一致性檢驗結(jié)果

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.3.1 癥狀療效網(wǎng)狀Meta 分析癥狀療效共形成

15 項兩兩比較項目，其中7 項研究比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），分別為B（隔藥灸+西藥）、C（溫灸+西藥）、D（熱敏灸+西藥）、E（隔藥灸）、F（溫灸）分別與A（西藥）比較；D（熱敏灸+西藥）與B（隔藥灸+西藥）比較；D（熱敏灸+西藥）與C（溫灸+西藥）比較，見表4。概率排序圖顯示，Rank1（D 熱敏灸+西藥）最好，Rank6（F 溫灸）最差，見圖4。結(jié)合差異的統(tǒng)計學意義，可認為，不同艾灸療效排序為：D（熱敏灸+西藥）>B（隔藥灸+西藥）>C（溫灸+西藥）>E 隔藥灸>F 溫灸，其中熱敏灸+西藥、隔藥灸+西藥療效最好的可能性較大（掃描文末二維碼可查看癥狀療效概率等級排序清晰彩圖）。

表4 癥狀療效的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 [OR（95%CI）]

圖4 不同治療方法癥狀療效概率排序圖

2.4.3.2 降壓效果網(wǎng)狀Meta 分析降壓效果共形成21項兩兩比較項目，其中13項研究比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），分別為B（隔藥灸+西藥）、C（溫灸+西藥）、D（熱敏灸+西藥）、G（溫灸+子午流注）分別與A（西藥）比較；C（溫灸+西藥）、D（熱敏灸+西藥）、G（溫灸+子午流注）與B（隔藥灸+西藥）比較；D（熱敏灸+西藥）、G（溫灸+子午流注）與C（溫灸+西藥）比較；G（溫灸+子午流注）與D（熱敏灸+西藥）；E（隔藥灸）與F（溫灸）；G（溫灸+子午流注）與E（隔藥灸）；G（溫灸+子午流注）與F（溫灸）。見表5。概率排序圖以Rank1（G 溫灸+西藥+子午流注）最好，Rank7（E 隔藥灸）最差。見圖5。結(jié)合差異的統(tǒng)計學意義，可認為幾種艾灸的降壓效果排序為：G（溫灸+西藥+子午流注）>D（熱敏灸+西藥）>C（溫灸+西藥）>B（隔藥灸+西藥），其中溫灸+西藥+子午流注、熱敏灸+西藥效果最好的可能性較大（掃描文末二維碼可查看降壓效果概率等級排序清晰彩圖）。

表5 降壓效果的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖5 不同治療方法降壓效果概率排序圖

3 討論

根據(jù)JBI 證據(jù)分級方法和證據(jù)推薦級別（2018版）[37]，考慮此次研究數(shù)據(jù)整合屬于Ⅱ級證據(jù)-A 級推薦。根據(jù)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果可得出以下結(jié)論。

3.1 熱敏灸較其他艾灸方法對高血壓患者效果可能更顯著本次網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，熱敏灸在降壓的即時效應、長期效果及預防高血壓并發(fā)癥等方面，均顯示出更好的效果。熱敏灸核心理念為“消敏定量”，且具有透、擴、傳、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱感覺等熱敏灸感。陳日新等[38]提出的腧穴熱敏化艾灸新療法指出，施灸時應以“熱敏灸感消失為度”確定個體化施灸時間；并充分考慮在施灸強度、面積恒定的前提下，艾灸時間與艾灸劑量相互影響。趙帥等[20]的干預研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，熱敏灸對于高血壓有較好的即時療效，且癥狀緩解及降壓療效均較好。其具體干預方法為：辨證取曲池、百會、足三里中的1 穴，先行2 min回旋灸，再行2 min雀啄灸，后探查熱敏點行溫和灸，保持艾條距皮膚3～5 cm，持續(xù)時間由患者是否出現(xiàn)熱敏化決定。其他同類研究中，陸周翔等[39]研究認為，熱敏灸可降低陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)高血壓患者的血壓,并可有效糾正其偏頗體質(zhì)。該研究取患者氣海行溫和灸,當患者自覺熱感深透腹腔或沿兩側(cè)擴散至腰部,時間以熱敏灸感消失為止。邱莉等[40]研究認為，熱敏灸有利于降低H型高血壓患者的腦卒中發(fā)生率。其研究選曲池、太沖、涌泉、百會、合谷、足三里、風池及絕谷8個穴位，艾條距患者皮膚3 cm左右，以回旋灸和循經(jīng)往返激發(fā)經(jīng)氣，以雀啄灸加強敏化，當艾熱向深處滲透或出現(xiàn)灸性感傳時，判定熱敏腧穴。以上各研究操作方法均遵循陳日新等[38]的熱敏灸療法，但在穴位選取、灸條與皮膚距離等方面存在一定差異。臨床醫(yī)護人員可結(jié)合患者具體情況制訂干預方案，以更好發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合治療的效果。

3.2 藥灸對高血壓患者效果可能更穩(wěn)定本研究納入的20 篇文獻中有5 篇用到隔藥灸，艾灸劑量多為210～240 min/周，研究周期多為28～30 d。可見， 隔藥灸在高血壓患者中應用較為穩(wěn)定統(tǒng)一。隔藥灸屬中醫(yī)外治法之一，是將藥物做成適當劑型（如丸、膏、糊、散等）敷于臍部或其他腧穴，以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血，通過調(diào)節(jié)人體陰陽及臟腑功能，達到預防和治療疾病的目的[41]。李英等[36]、張凌凌等[42]將半夏白術(shù)天麻湯磨成藥粉用醋調(diào)和，制成直徑約1 cm，厚3 mm的藥餅，并將艾絨捏成三角柱，取患者雙側(cè)涌泉、肝俞、腎俞、脾俞穴行艾灸。其研究結(jié)果表明，隔藥灸可顯著改善原發(fā)性高血壓痰濕壅盛癥患者的血壓及血脂水平，并改善患者眩暈、頭痛等癥狀。張昆等[21]、邢俊[28]的研究采用的干預方法為：選穴神闕，用溫開水把面粉制成面圈，用芪香散藥末填滿臍孔，再把艾柱置于藥末上連灸。結(jié)果表明，隔藥灸臍聯(lián)合氨氯地平（絡活喜）可有效改善高血壓患者癥狀，且降壓效果良好。

3.3 子午流注理論指導的艾灸可明顯增強高血壓患者治療效果本研究結(jié)果表明，基于子午流注理論的擇時艾灸可有效改善高血壓患者的癥狀及降壓效果。子午流注學說是以人體氣血盛衰與天地運轉(zhuǎn)規(guī)律為指導來選取合適時機開穴的理論和方法[43]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“人與天地相參也，與日月相應也”。《素問》曰“人以天地之氣生，四時之法成”?！鹅`樞》曰“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地同紀”。子午流注學說屬于時間醫(yī)學范疇，但其比現(xiàn)代時間醫(yī)學更全面、更深刻、更系統(tǒng)。徐明明等[24]指出，血壓呈雙峰一谷變化，第1 個峰值約在5:00－9:00，第2 個峰值在15:00－19:00。其研究結(jié)果顯示，子午流注“因時選穴”配合溫灸可有效降低患者血壓，并且可減少并發(fā)癥。唐三輝等[29]、劉麗娟等[35]分別在足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最強的酉時（17:00－19:00）及最弱的卯時（05:00－07:00）溫灸患者太溪、涌泉、三陰交3 個穴位，有效提高了高血壓患者的治療效果，并改善了其生活質(zhì)量。以上研究干預周期差異較大。后續(xù)研究可根據(jù)患者證型、體質(zhì)，結(jié)合子午流注學說，注重艾灸時辰選擇，并明確艾灸實施場所、實施者、實施方案、療程、灸材、灸具等客觀條件，同時尋找更合適的研究設計和方法，以不斷提高研究質(zhì)量、更科學地探討子午流注理論指導的艾灸對于高血壓患者的治療效果。

4 小結(jié)

本研究通過貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析對納入的20 篇文獻進行數(shù)據(jù)整合和比較，探討熱敏灸、隔藥灸、溫灸、子午流注與西藥相結(jié)合的治療方法在高血壓患者癥狀控制及降壓中的效果。結(jié)果顯示，溫灸+子午流注、熱敏灸、隔藥灸有較好的改善患者癥狀及降壓效果，在西醫(yī)藥物干預的基礎上，效果最優(yōu)的可能排序為溫灸+子午流注、熱敏灸、隔藥灸。因此，建議臨床醫(yī)護人員優(yōu)先選擇溫灸+子午流注、熱敏灸、隔藥灸等艾灸方法對高血壓患者進行干預。但由于不同灸法的報道存在較大差異，故后續(xù)研究應注重艾灸劑量（如艾灸強度、面積、時間）、干預周期等要素，通過更加科學、合理的研究為臨床高血壓患者中醫(yī)護理干預提供借鑒參考。