陳 凱，何 娟，陳柳藝，呂京陵

(1.蘇州薇琳美容醫(yī)院非手術(shù)中心，江蘇 蘇州，215007；2.華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院整形外科，安徽 蕪湖，241001)

隨著年齡的增加、飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣的改變，下面部輪廓出現(xiàn)脂肪堆積、皮膚松弛癥(cutis laxa,CL)的患者呈現(xiàn)迅速增長趨勢(shì)。同時(shí)隨著大眾對(duì)于身體、外貌關(guān)注度及美容整形塑形需求不斷提高，美容就醫(yī)者數(shù)量日益增多[1-2]。針對(duì)下面部輪廓改善，臨床策略包括注射美容、埋線、非侵入性輪廓設(shè)備（如冷凍脂肪溶解、激光、射頻）等，不同治療策略改善效果及安全性存在一定差異[3-6]?？晌站€雕術(shù)是一種提拉微整形技術(shù)，具有治療范圍廣、可反復(fù)操作、恢復(fù)周期短等優(yōu)勢(shì)[7]。激光溶脂技術(shù)是一種新型減脂手術(shù)，相較于傳統(tǒng)負(fù)壓脂肪抽吸術(shù)，具有操作精細(xì)化、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，且1064nm/1320nm復(fù)合模式可高選擇性作用于皮下膠原組織，在改善面部輪廓方面效果更突出[8-9]。雖然諸多研究報(bào)道[10-12]，皮膚松弛及脂肪減少聯(lián)合治療策略可以進(jìn)一步提高美觀效果及患者滿意度；但聯(lián)合治療應(yīng)避免過度治療，重視不同方法之間協(xié)同作用?；诖耍狙芯繉?duì)混合波長模式激光溶脂技術(shù)結(jié)合可吸收線雕對(duì)下面部輕度脂肪堆積伴CL患者的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，試驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2021年7月-2023年7月收治的94例下面部脂肪堆積伴CL患者，根據(jù)治療策略差異分為對(duì)照組（單一可吸收線雕，n=40例）、觀察組（1064nm/1320nm復(fù)合激光溶脂技術(shù)+可吸收線雕，n=54例）。對(duì)照組男4例，女36例，年齡27-59歲（34.97±4.21）歲；體質(zhì)指數(shù)20-27（22.29±3.44）kg/m2；Baker I型23例、II型17例。觀察組男6例，女48例，年齡28-55歲（34.54±4.32）歲；體質(zhì)指數(shù)20-26（22.43±3.15）kg/m2；Baker I型30例、II型24例。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下面部存在脂肪堆積及CL患者[13]；（2）Baker I-II型；（3）滿足激光溶脂及線雕治療適應(yīng)證；（4）有面部塑形需求者；（5）患者簽署治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期、妊娠期女性；（2）術(shù)區(qū)既往接受線雕、熱瑪吉等相關(guān)手術(shù)治療；（3）存在艾滋病、梅毒等傳染??；（4）存在眼部疾病、皮膚病、面部紅腫過敏、瘢痕體質(zhì)；（5）合并肝腎功能衰竭及其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施單一可吸收線雕術(shù)，操作如下：評(píng)估患者面部松弛情況后，將面部分區(qū)完成線雕修復(fù)，根據(jù)患者面部松弛情況及方向確定可吸收線植入位置?？蛇x擇顳筋膜及耳前筋膜設(shè)計(jì)固定點(diǎn)做一切口（眉延長線上開口、外眥延長線上發(fā)跡線內(nèi)開口、耳垂下方前緣開口），并沿著切口（設(shè)計(jì)線）將5cm*5cm可吸收線（生產(chǎn)廠家：韓國美思科蛋白線（聚對(duì)二氧環(huán)己酮(Poly (p-dioxycyclohexanone),PPDO，類型：PDCC250 大V線）植入淺筋膜層或向木偶紋方向，并提拉至張力適當(dāng)，同時(shí)無局部皮膚堆積狀態(tài)/鼻唇溝變淺，其中眉延長線上開口植入2根可吸收線，外眥延長線上發(fā)跡線呈10°扇形植入3根可吸收線。接著再向上提拉約0.3cm左右打結(jié)，并減去多余吸收線后，輕度反向推拉皮膚，將線結(jié)埋入淺筋膜層后。術(shù)后不縫合切口，給予無菌紗布覆蓋術(shù)區(qū)，采用3M膠帶及彈力面罩進(jìn)行加壓包扎，持續(xù)3d；并冰敷面部20min，給予預(yù)防性感染用藥（如金霉素眼膏）。術(shù)后1月禁止做夸張表情、面部按摩等操作。

觀察組實(shí)施1064nm/1320nm復(fù)合激光溶脂技術(shù)+可吸收線雕，操作如下：儀器及材料選擇：激光溶脂儀（生產(chǎn)廠家：意大利DEKA M.E.L.A.Srl公司，型號(hào)：Smartlipo，波長：1064nm/1320nm）。操作如下：完善術(shù)前檢查后對(duì)治療區(qū)域備皮，并拍攝術(shù)前照片。引導(dǎo)患者取端坐位，雙眼平視前方，根據(jù)患者脂肪堆積、松弛情況，明確面部、下頜及雙側(cè)面頰溶脂治療范圍及松弛提升方向，采用記號(hào)筆對(duì)溶脂治療范圍進(jìn)行環(huán)形/扇形標(biāo)記，并對(duì)下面部定向提拉線做淺層布線設(shè)計(jì)。首先完成激光溶脂治療，調(diào)整激光吸脂儀參數(shù)，1064nm/1320nm功率分別設(shè)置為8W/6W，頻率設(shè)置為40Hz，最高報(bào)警溫度為50℃。引導(dǎo)患者取平臥體位，進(jìn)行手術(shù)區(qū)域（雙耳、面部、發(fā)跡）消毒鋪巾，于雙側(cè)耳下1mm作為手術(shù)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉，5ml的2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：安徽華源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31021072）+0.1ml腎上腺素（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11021685）混合50ml的生理鹽水。麻醉起效后，于術(shù)區(qū)標(biāo)記線做一長3mm的切口，深度達(dá)到皮下脂肪層。于擬溶脂區(qū)域皮下脂肪層采用吸脂針（管徑2mm）預(yù)制隧道，采用激光溶脂儀進(jìn)行治療，光纖（直徑約為300um）從皮膚切口入路，并在標(biāo)記范圍內(nèi)（脂肪深層、淺層呈放射狀）反復(fù)走行，并根據(jù)患者脂肪分布范圍及厚度選擇及調(diào)節(jié)能量參數(shù)，操作過程中應(yīng)避免長時(shí)間停留同一位置。完成溶脂后，采用吸脂針（管徑2mm）連接一次性注射器（10ml），并抽吸2-3ml，使其產(chǎn)生負(fù)壓后，再緩慢抽出脂肪組織分解產(chǎn)物及其他物質(zhì)，并采用紗布滾動(dòng)擠壓術(shù)區(qū)總殘留積液。接著按照對(duì)照組操作實(shí)施可吸收線雕。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）滿意度評(píng)價(jià)：于術(shù)后1月、6月采用門診復(fù)查或電話詢問方式與患者進(jìn)行溝通，由患者進(jìn)行主觀評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括皮膚緊致度、脂肪堆積、輪廓外形、平整度、色素沉著等。分為四個(gè)等級(jí)非常滿意（皮膚緊致、脂肪堆積顯著減少，且對(duì)輪廓外形、平整度非常滿意，無色素沉著）、滿意（皮膚緊致度尚可、脂肪堆積有所減少，且對(duì)輪廓外形、平整度滿意，或存在輕微色素沉著）、一般（皮膚緊致度、脂肪堆積、輪廓外形、平整度有所改善但仍有待修正，存在輕微色素沉著）、不滿意（上述各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容均較差，或出現(xiàn)嚴(yán)重色素沉著）。統(tǒng)計(jì)滿意度（%）=（非常滿意+滿意）/樣本總例數(shù)*100%。

（2）改善情況：于術(shù)前、術(shù)后1月、6月進(jìn)行隨訪及拍照（設(shè)備：Cannon EOS90D 照相機(jī)，距離患者面部1m，并對(duì)準(zhǔn)其中心點(diǎn)進(jìn)行正位、雙斜位、雙側(cè)位、仰頭、低頭多體位拍攝）。采用觀察者總體美容改善評(píng)分法（improvement based on global aesthetic improvement scale,IGAIS）[14]完成評(píng)估，分為5個(gè)等級(jí)，0分表示較治療前更差，1分表示較治療前無改善，2分表示較治療前輕微改善，3分表示較治療前中等改善，4分表示較治療前顯著改善。

（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后不良反應(yīng)：于術(shù)后1月隨訪統(tǒng)計(jì)，常見不良反應(yīng)包括水腫、淤青、疼痛、皮下出血等。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)事件總和/樣本總例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS23.0軟件中分析，計(jì)量資料（IGAIS評(píng)分、）比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料（滿意度評(píng)價(jià)、術(shù)后不良反應(yīng)）采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，（P<0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度評(píng)價(jià)

觀察組術(shù)后1月、6月患者滿意度評(píng)價(jià)（94.44%、87.04%）均高于對(duì)照組（72.50%、65.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1;

表1 患者滿意度評(píng)價(jià)[n,(%)]

2.2 IGAIS 改善情況

術(shù)后1月、6月觀察組IGAIS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2：

表2 IGAIS 改善情況（±s）

表2 IGAIS 改善情況（±s）

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、感染、血腫、皮下出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后7d患者術(shù)區(qū)基本消腫。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（9.26%、7.50%）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3：

表3 術(shù)后不良反應(yīng)[n,(%)]

3 討論

隨著年齡的增加，新陳代謝緩慢，外加不良生活習(xí)慣，紫外線和自由基的傷害，面部各層軟組織會(huì)逐漸發(fā)生膠原蛋白流失、萎縮、移位、下垂，繼而出現(xiàn)脂肪堆積、CL癥狀。隨著大眾對(duì)于面部輪廓整形需求的不斷提高，各項(xiàng)整形技術(shù)逐漸向個(gè)性化、精細(xì)化方向發(fā)展，在最大限度上減少對(duì)機(jī)體組織、器官損傷的前提下，獲取就醫(yī)者最佳美容效果及滿意度[15]。目前改型技術(shù)類型較多，包括非侵入治療、埋線提升、脂肪抽吸等策略，單一治療存在療效不夠理想，而聯(lián)合治療又可能存在過度治療等局限性，仍需尋找更加安全可靠的改型技術(shù)。

線雕術(shù)即埋線提升術(shù)，基于最小創(chuàng)傷理念對(duì)抗重力，具有收緊、提拉及填充效果[16]。采用可吸收線線雕術(shù)不僅可以下垂的軟組織提供向上提拉的力量，還可以誘導(dǎo)膠原再生，在面部年輕化治療中效果顯著[17-18]。非手術(shù)溶脂技術(shù)為近年來應(yīng)用較廣的治療策略，但不同溶脂技術(shù)治療原理、療效及安全性各不相同[19-21]。激光溶脂是一種基于激光能量的輔助溶脂技術(shù)，其作用機(jī)制如下：①改善皮膚松弛?？赏ㄟ^激光加熱皮膚及深層組織，激活損傷修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)膠原蛋白及彈性纖維再生，當(dāng)溫度達(dá)到一定水平時(shí)即可發(fā)生膠原蛋白物理性收縮。②溶脂?？赏ㄟ^激光高能量照射脂肪組織，由光能轉(zhuǎn)換為熱能，造成熱損傷并破壞脂肪組織、細(xì)胞膜，出現(xiàn)脂滴外溢。

激光治療具有波長依賴性，不同波長激光治療優(yōu)勢(shì)及效果也存在一定差異。其中1064nm波長屬紅外光，為臨床應(yīng)用較為廣泛的波長，具有氣化、溶解脂肪組織，促使膠原凝固變性、穿透性較深等特征；可穿透皮膚至皮下組織，同時(shí)被皮膚中水、血紅蛋白、黑色素、真皮層膠原纖維及脂肪組織等吸收，作用范圍較廣[22-23]。1320nm波長同樣具有較深穿透力，可直達(dá)真皮層，被皮膚膠原蛋白水分吸收；該波長相較于1064nm波長能量大，可集中在小范圍內(nèi)溶解脂肪，作用更精確[24]，但能量過高易出現(xiàn)瘢痕等不良反應(yīng)。這兩種波長復(fù)合可高選擇性地作用于皮下膠原組織，對(duì)于皮膚松弛及脂肪堆積改善效果確切。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1月、6月患者滿意度評(píng)價(jià)（94.44%、87.04%）均高于對(duì)照組（72.50%、65.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1月、6月觀察組IGAIS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明聯(lián)合治療（1064nm/1320nm復(fù)合激光溶脂技術(shù)+可吸收線雕）改善效果理想，且患者滿意度更高。趙濤等人[25]研究報(bào)道，射頻溶脂聯(lián)合線性提拉術(shù)對(duì)于實(shí)現(xiàn)面部年輕化效果更顯著，可避免單一治療策略缺點(diǎn)，提高患者滿意度。聯(lián)合治療可以進(jìn)一步提高提升效果，使得作用時(shí)間更持久。兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、感染、血腫、皮下出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后7d患者術(shù)區(qū)基本消腫。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（9.26%、7.50%）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明聯(lián)合治療（1064nm/1320nm復(fù)合激光溶脂技術(shù)+可吸收線雕）不良反應(yīng)較少，癥狀較輕微，安全性較高。1064nm/1320nm復(fù)合激光溶脂技術(shù)中1320nm可將血紅蛋白轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白，而1064nm被高鐵血紅蛋白的吸收率是血紅蛋白的3-5倍，對(duì)于收縮血管效果較為明顯，故該策略安全性較高。在實(shí)際操作過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：第一，線雕為對(duì)稱性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察患者面部特征，減少術(shù)后不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)。第二，手術(shù)方案設(shè)計(jì)的個(gè)性化，應(yīng)根據(jù)患者脂肪厚度、皮膚松弛程度等設(shè)計(jì)入路、激光溶脂及埋線方案。

綜上所述，聯(lián)合治療（1064nm/1320nm復(fù)合激光溶脂技術(shù)+可吸收線雕）應(yīng)用于下面部脂肪堆積伴CL患者中改善效果顯著，可有效提高患者滿意度，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得臨床推廣。